A segurança do paciente e o paradoxo no uso de medicamentos
ATUALIZAÇÃO
A segurança do paciente e o paradoxo no uso de medicamentos
Patient safety and the paradox in medication use
La seguridad del paciente y lo paradojico en el uso de medicamentos
Sílvia Helena De Bortoli Cassiani
Professora titular do Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da
Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo.
1. INTRODUÇÃO
Os medicamentos ocupam um lugar dominante no sistema de saúde e no tratamento
de doenças. A alternativa para a busca da cura é, para muitos, a utilização de
medicamentos. Aproximadamente 88% dos pacientes que procuram o serviço
profissional do médico recebem hoje prescrições de medicamentos(1).
Pacientes hospitalizados recebem um grande número de medicamentos, segundo este
autor, que identificou que pacientes receberam até 17 medicamentos por dia
durante a internação hospitalar, 15,7% dos participantes do estudo receberam
prescrição de um número de medicamentos superior a 10 e no domicílio, 10,5% dos
participantes receberam essa mesma prescrição(2).
Os gastos com medicamentos são altos nos hospitais. De agosto de 1999 a julho
de 2000, os gastos referentes a 90% dos medicamentos empregados no Hospital das
Clínicas da Ribeirão Preto-USP (713 leitos hospitalares), segundo dados da
Comissão de Padronização de Medicamentos(3), foi na ordem de R$ 22.508.646,32;
até dezembro de 2000 os gastos chegaram a R$ 27.880.540,32.
O número de medicamentos também aumentou. Nos últimos 10 anos houve um
incremento de 500% sendo de 17.000 de novos nomes comerciais/genéricos. O uso
indiscriminado de medicamentos sempre vem acompanhado de um risco tanto em
função do produto (toxicidade), da administração (freqüência, via, dose,) e
condições sobre o qual ele é consumido (ex: com outros medicamentos, álcool,
alimentos ou problemas de saúde).
Administrar medicamentos aos pacientes nas instituições de saúde é um processo
complexo, com várias etapas, contemplando uma série de decisões e ações inter-
relacionadas que envolve profissionais de várias disciplinas bem como o próprio
paciente, necessitando destes conhecimentos atualizados sobre os medicamentos e
acesso no momento necessário de informações completas e exatas sobre o
paciente. Inicia-se com a seleção e prescrição do medicamento pelo médico,
envio desta à farmácia, que dispensa o medicamento e o envia às clínicas,
preparo e administração pela enfermagem que registra e monitora as reações
deste medicamento.. Os profissionais envolvidos são: o médico, farmacêutico,
auxiliar do farmacêutico, enfermeiro e o auxiliar ou técnico de enfermagem.
Os auxiliares e técnicos estão na ponta final do sistema e são as ações destes
profissionais que se traduzem concretamente pela administração do medicamento
aos pacientes e observação das reações adversas que podem ocorrer. Os vários
processos que compõem as ações dos profissionais agrupados denominam-no de
Sistema de Medicação e é composto pelos processos da prescrição médica, da
dispensação e do preparo e administração do medicamento.
Há um princípio fundamental na administração de medicamentos que todos os
enfermeiros e outros profissionais da enfermagem conhecem e que lhes é
enfatizado durante a formação profissional, denominado o princípio dos 5
certos,ou seja, que o medicamento certo, seja dado ao paciente certo, na dose
certa, na via certa e no horário certo.
Esse modelo é criticado pois ele enfoca o papel individual do enfermeiro,
ignora os fatores relacionados ao sistema na ocorrência de um erro e meramente
propõe os objetivos sem definir variáveis ou estratégias relevantes(4).
Em 1863, Florence Nightingale escreveu em suas Notes on Hospitals, as palavras
latinas "Primum non nocere", traduzidas como "Primeiramente, não cause danos",
indicando que a segurança de pacientes é parte integrante da profissão de
enfermagem desde o início da enfermagem moderna(4).
Todavia erros de medicação ocorrem, não somente durante a administração do
medicamento propriamente dita, mas em todas as etapas do Sistema de Medicação.
2. ÍNDICES
Dados do relatório do Instituto Americano de Medicina denominado Err is human e
publicado em 2000(5) mostrou que os erros devido aos medicamentos ocasionam
cerca de 7391 mortes anuais de americanos nos hospitais e mais de 10.000 mortes
em instituições ambulatoriais, aproximadamente metade desses erros terão
relação à falta de informação sobre a correta dose; os restantes a erros na
freqüência e na via de administração. Cada paciente admitido num hospital
sofrerá 1,4 erros na medicação durante sua hospitalização e a cada 1000
prescrições feitas se encontrarão 4,7 erros. Para cada 1000 dias de internação
encontrar-se-á 311 erros e 19 eventos adversos a medicação(ou 530 erros para
10.070 prescrições). Em 5% das prescrições haverá erros na medicação e 0,9%
destes resultarão em um evento adverso à medicação.
Quanto maior o número de medicações administradas aos pacientes, maior o número
potencial de erros, o que afeta sobremaneira a população de idosos e pacientes
em UTIs. Com pacientes pediátricos o risco de erros atribuídos a doses
incorretas é grande. Para cada 1000 prescrições, observa-se uma freqüência
aproximada de 5 erros, muitos fatais.
O custo anual de morbidade e mortalidade em unidades de ambulatório
relacionadas aos medicamentos foi em 1997, nos EUA, na ordem de 76,6 bilhões de
dólares, sendo que 60% destes custos poderiam ter sido evitados. Cada evento
adverso à medicação aumenta a internação de pacientes em 3,23 dias e o custo em
$4,655 dólares(6). Outro estudo identificou em um acréscimo de 4,6 dias e um
aumento no custo da hospitalização de $5,857 dólares americanos(7).
Outros custos que não podem ser calculados dizem respeito às perdas para
pacientes e familiares como sofrimento emocional, perda de produtividade, dias
de trabalho e outros custos como tempo gasto relacionado à ocorrência,
telefonemas, reuniões, desgaste emocional da equipe de saúde e outros.
Os erros ocorrem em todas as fases do sistema de medicação: 39% dos erros
ocorrem durante a prescrição, 12% na transcrição, 11% na dispensação e 38%
durante a administração. Enfermeiros e farmacêuticos interceptam 86% dos erros
de medicação relacionados a erros de prescrição, transcrição e dispensação,
enquanto apenas 2% são interceptados pelos pacientes. Por outro lado não há
nenhuma rede de segurança para as enfermeiras quando os medicamentos são
administrados aos pacientes(8).
A análise dos relatórios de erros ou incidentes não revela a magnitude do
problema nas instituições, já que o medo das punições ou outras ações
administrativas faz com que muitos erros não sejam documentados nem relatados.
3. REPERCUSSÃO MUNDIAL E NACIONAL
O relatório do Instituto Americano de Medicina, citado acima, baseou-se em
diversas pesquisas realizadas nos EUA e teve uma repercussão nos EUA e destaque
na mídia, levando a diversas medidas governamentais pelo então Presidente
Clinton como a criação de um centro de melhoria da qualidade e segurança do
paciente e fundos no valor de 20 milhões de dólares (aumento de 500% após o
relatório) para a condução de pesquisas na redução de erros médicos e
modernização dos sistemas de medicação em hospitais da Veteran Administration,
a criação de agencias nacionais de segurança ao paciente, organização de
eventos e de institutos de segurança de pacientes, acreditação de hospitais e
ações estratégicas de várias instituições de saúde daquele país, bem como a
meta de reduzir os erros evitáveis em 50% em cinco anos a partir de 2000.
A Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations reorganizou e
enfatizou as diretrizes no que referia ao uso de medicamentos parecidos no nome
e no rótulo.
Além dos EUA vários outros países como Inglaterra, Irlanda, Austrália, Canadá,
Espanha, Nova Zelândia, Suécia e outros também têm olhado atentamente a questão
da segurança dos pacientes e tomado iniciativas, como criação de Institutos,
Associações e Organizações. A título de ilustração uma consulta à Base de Dados
Medline em março de 2004 mostrou que no ano de 2003, sob a palavra-chave "erros
de medicação", houve: 733 artigos publicados nos EUA, 75 no Reino Unido, 70
artigos no Canadá, 39 na Alemanha, 36 na França e na Dinamarca, 6 no México, 8
no Brasil e nenhum nos outros países da América Latina.
A Organização Mundial da Saúde lançou um documento em 5 de dezembro de 2001
denominado "Quality of Care: patient safety", reconhecendo que o problema não é
novo e que embora o sistema de saúde difira de um pais para outro as ameaças à
segurança do paciente tem causas e soluções frequentemente similares. Informa
no item 5 2ª pg. que "a situação dos países em desenvolvimento e aqueles em
transição econômica merece uma atenção particular pois devido a várias causas
como: qualidade dos medicamentos, abastecimento, desempenho ruim de pessoal
devido a falta de motivação, insuficiente habilidades técnicas e a falta de
financiamento dos custos operacionais essenciais dos serviços de saúde, há
probabilidade desses eventos adversos serem ainda muito maiores do que em
nações industrializadas".
A Organização Mundial da Saúde já tem programas como o monitoramento
internacional de medicamentos com um Centro Colaborador na Suécia, em Upsalla,
o projeto de prioridade na segurança da vacinação e os centros de segurança nas
injeções com a rede Safe Injection Global Network.
No Brasil, não se conhece a magnitude real do problema dos erros de medicação,
embora ele se constitua no quinto país em consumo de medicamentos, o primeiro
lugar na América Latina e o nono lugar no mercado mundial farmacêutico em
volume financeiro(9). Dados estimados pela Fundação Oswaldo Cruz indicam em 24
mil mortes anuais por intoxicação medicamentosa.
Consequentemente não tem havido repercussão na segurança dos pacientes no que
concerne à terapêutica medicamentosa, salvo por alguns pesquisadores e a mídia
voraz na cobertura de casos desastrosos, muitas vezes nas páginas policiais dos
grandes jornais por vários dias.
O país ainda não faz parte do International Medication Error Programs, mas foi
admitido em 15 de agosto de 2001 pela Organização Mundial de Saúde como o 62º
pais a fazer parte do Programa Internacional de Monitorização de Medicamentos
da OMS, coordenado pelo The Uppsala Monitoring Centre WHO Collaborating Centre
for International Drug Monitoring, localizado na Suécia(10).
Desde essa admissão a Agencia Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), criada
em 1999, dentro do Programa Brasileiro de Farmacovigilância, tem tomado uma
série de iniciativas como: a Criação do Centro Nacional de Monitoração de
Medicamentos, cursos e oficinas de trabalho multidisciplinares e criação da
Rede de Hospitais Sentinelas que se constitui em eum projeto piloto de uma rede
nacional de cem grandes hospitais, com maior número de residência médica por
estado e que instituiu em 2003 o Sistema de Informação de Notificação de
Eventos Adversos e Queixas Técnicas relacionados a Produtos de Saúde SINEPS.
4. TERMINOLOGIAS
Há uma imprecisão conceitual nos termos utilizados para denominar os efeitos
negativos derivados da utilização dos medicamentos. Duas importantes
organizações tem promovidos esforços para se chegar a uma taxonomia consensual:
NCCMERP(11) e a American Society of Health System Pharmacists. A primeira
organização congrega vinte organizações com representantes de profissionais da
saúde, consumidores e instituições do governo dos EUA. A terminologia que
apresentamos é a mais aceita atualmente, mas não é definitiva, dada a polêmica
entre os cientistas(12-14).
Segurança do paciente: esse termo aplica-se a iniciativas para evitar, prevenir
e reduzir resultados adversos ocorridos a partir do cuidado à saúde.
Acidentes com medicamentos: constitui em todos os incidentes, problemas ou
insucessos, inesperados ou evitáveis, produzidos ou não por erro, imperícia,
imprudência ou negligencia.
Erro de medicação équalquer evento evitável, que de fato ou potencialmente,
pode ter sido causado devido ao uso inapropriado de medicações ou levar a um
dano no paciente enquanto a medicação esta sob o controle dos profissionais de
saúde, paciente ou consumidor. Tais eventos podem estar relacionados a pratica
profissional, produtos, procedimentos e sistemas incluindo: prescrição,
comunicação da prescrição, rotulo de medicamentos, embalagem e nomenclatura,
composição, dispensação, administração, educação, monitoramento e uso do
medicamento(11).
Eventos adversos relacionados aos medicamentosse refere a qualquer dano ou
injúria causada ao paciente pela intervenção médica relacionada aos
medicamentos, provocadas pelo uso ou falta do uso, quando necessários.Somente
0,9% dos erros de medicação resultam em um evento adverso como por exemplo a
morte de uma criança devido a uma overdose de morfina escrita com um zero após
a vírgula é um exemplo de erro que resultou em um evento adverso14.Quando o
evento adverso é resultado de um erro ele é considerado evento adverso
evitável.
Reação adversa ao medicamentoé definida pela OMS como qualquer efeito
prejudicial ou indesejado que se apresente após a administração de doses de
medicamentos normalmente utilizadas no homem para profilaxia, diagnóstico ou
tratamento de uma enfermidade.
Erro potencialconstitui-se em um evento ou situação que poderia ter resultado
em um acidente, injuria ou doença mas por sorte ou por que foi interceptado
nada ocorreu.
5. CLASSIFICAÇÃO DOS ERROS DE MEDICAÇÃO
Os erros de medicação podem ser classificados conforme apresentado no quadro_1.
Portanto, o erro pode ocorrer em qualquer etapa do sistema.
Os medicamentos mais freqüentes associados aos erros são: insulina, opiáceos e
narcóticos, cloreto de potássio injetável, anticoagulantes intravenosos
(heparina) e solução de cloreto de sódio acima de 0,9%. Em 2001, Daniel Crowe
observou que a Associação Americana de Diabetes deve ser uma líder em reduzir
os erros de medicação uma vez que a Insulina tem sido frequentemente uma das
medicações mais envolvidas nos erros e que uma das forças tarefa seria
estabelecer a palavra unidades já digitada no local da prescrição, evitando que
se use a abreviação U.
6. POR QUE OS ERROS DE MEDICAÇÃO OCORREM?
Erro humano é definido como uma falha nas ações planejadas obterem os fins
desejados, sem que nenhum evento imprevisto tenha inferido. O ser humano
desempenha suas ações em três níveis, segundo Jeans Rasmussen,que investigou a
base cognitiva do comportamento humano subjacente aos erros. São os seguintes
níveis:
Nível_de_desempenho (ou
também comportamento) baseado_nas_habilidades: são as tarefas
executadas de rotina, praticadas automaticamente e com verificações
ocasionais de seu progresso. Refere-se às tarefas automáticas que
requerem atenção limitada ou nenhuma cognição durante a execução.
Deslizes são falhas baseadas nas habilidades.
<formula/> Nível_de_desempenho_baseado
nas_normas,_regras: neste nível o ser humano aplica as normas
memorizadas ou escritas. Do tipo se (esta situação), então faça
(estas ações). É o nível de tomada de decisão que envolve a aplicação
de regras ou esquemas já existentes para lidar com situações
familiares.
<formula/> Nível_do_desempenho_baseado
no_conhecimento. Esse nível envolve a aplicação consciente de
conhecimento existente para lidar com novas situações. Lapsos são as
falhas baseadas no conhecimento.
Os erros em cada um dos três níveis de desempenho variam no grau no qual eles
são configurados por fatores intrínsecos (vieses cognitivos, limitações de
atenção) e por fatores extrínsecos (características estruturais da tarefa e os
efeitos do contexto).
Duas abordagens explicariam os erros: a abordagem centrada na pessoa e no
sistema(16).
A abordagem centrada na pessoa focaliza nos atos inseguros, os erros e
violações nos procedimentos das pessoas que estão na ponta final. Os atos
inseguros são vistos como processos mentais como: esquecimento, falta de
atenção, falta de cuidado, negligência e descuido. Conseqüentemente esses erros
são tratados através de métodos como medo, medidas disciplinares, culpa e
humilhação. Esta abordagem enfatiza a punição como o principal elemento de
qualquer atividade corretiva.
Os problemas com essa abordagem é que focalizando no indivíduo com origem do
erro, isola-se os atos inseguros do contexto sistêmico, recaindo em padrões
recorrentes. Geralmente está relacionada a culturas organizacionais punitivas.
A premissa atual é a de que os seres humanos falham e erros são esperados,
mesmo nas melhores organizações. Erros são conseqüências, não causas.
O autor afirma que embora não possamos mudar a condição humana podemos mudar as
condições sobre as quais os seres humanos trabalham(16). A idéia central é,
portanto, criar defesas no sistema. Para explicar o que significa essas defesas
esse autor utiliza um modelo denominado de Queijo Suíço .
Essas barreiras, defesas ou salva guardas ocupam uma posição chave nessa
abordagem. Podem ser "hard" como barreiras físicas, alarmes, chaves,
equipamentos de proteção individual e instrumentos ou moldes ou "soft" como
legislação, regras, protocolos, treinamento, supervisão, controle
administrativo etc. No mundo ideal, cada barreira seria intacta, no mundo real
elas se parecem com fatias de queijo suíços, com vários buracos, entendidos
como dificuldades, falhas etc.
Essas buracos ou falhas nessas barreiras de defesa estão continuadamente
abrindo, estreitando e mudando sua localização. Entretanto a presença dessas
falhas em uma barreira não causa normalmente um mau resultado. O resultado ruim
ocorre quando os buracos entendidos como falhas em muitas placas se alinham
momentaneamente permitindo ou oportunizando a trajetória do acidente trazendo o
dano ao contato com as vítimas.
Essas falhas alinhadas momentaneamente são conhecidas por "janelas de
oportunidades" e de certa forma são raras devido à multiplicidade de defesas e
a mobilidade das falhas. Entretanto, ocorrem e os erros com os medicamentos
constituem exemplo.
Os buracos na defesa ocorrem devido às falhas ativas: os erros e violações
cometidas por aqueles em contato direto com a interface sistema-
humano.Constituem-se, no caso do sistema de saúde os atos inseguros ou os erros
e violações cometidas pelas pessoas que estão na ponta final do sistema (no
nosso caso do sistema de medicação) em contato com o paciente e suas ações e
decisões podem resultar em falhas ativas. Tais atos inseguros têm probabilidade
de ter um impacto direto na segurança do sistema e devido às condições
latentes, presentes no sistema até que combinadas com falhas ativas e gatilhos
criam a oportunidade de um acidente(17). São os perigos resultantes de
adiamento de ações técnicas e organizacionais e de decisões.
As condições latentes estão sempre presentes, em sistemas complexos, o que pode
ser feito é torná-las visíveis para os que administram, a fim de que possam ser
corrigidas. Os erros também podem ser latentes ou ativos. Os erros ativos
ocorrem no nível do operador e seus efeitos são sentidos quase que
imediatamente. Esse é o foco na maioria das vezes. Os erros latentes incluem
instalações incorretas, design empobrecido, falhas na manutenção, decisões
administrativas incorretas e organizações mal estruturadas.
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Assim a abordagem centrada no sistema, a mais aceita nesse momento, para
explicar a ocorrência de erros de medicação concentra-se nas condições sobre a
qual os indivíduos trabalham e tenta construir defesas para evitar os erros e
reduzir seus efeitos. Os erros ocorrem devido às falhas no sistema e para
reduzi-los, a saída é observar e analisar o sistema de medicação.
Portanto na ocorrência do erro deve se realizar uma investigação pronta e
intensiva seguida por uma analise multidisciplinar do sistema para descobrir as
causas próximas e sistêmicas dos erros. É baseada no conceito que embora os
indivíduos errem, as características dos sistemas em que eles trabalham podem
facilitar a ocorrência dos erros, o que é mais difícil de detectar e corrigir.
Substitui-se assim a investigação pela culpa e o sistema é focalizado nas
circunstâncias ao invés do caráter das pessoas(8).
A segurança de pacientes é, portanto, a palavra chave e a incorporação de uma
cultura de segurança dentro das organizações, embora seja uma recente na saúde,
não é em outras áreas. A complexidade inerente ao processo de administrar
medicamentos exige que o erro de medicação seja visto como um fenômeno
multicausal, de abordagem multidisciplinar cujo enfretamento envolve vários
profissionais e assim cada um desses, usando conhecimentos específicos partilha
da responsabilidade de prevenir erros, identificando e corrigindo fatores que
contribuam para sua ocorrência(18).
A finalidade deste texto foi portanto contribuir, através de elementos
teóricos, com as discussões estratégicas de melhoria da qualidade das
instituições de saúde nesse país, focalizando a segurança do paciente no que
concerne à terapêutica medicamentosa.
