Formação de Enfermeiros na perspectiva da Reforma Psiquiátrica
PESQUISA/RESEARCH/INVESTIGACIÓN
Formação de Enfermeiros na perspectiva da Reforma Psiquiátrica*
Education of Nurses in the perspective of the Psychiatric Reform
Formación de enfermeros en la perspectiva de la Reforma Psiquiátrica
Ana Tereza Medeiros da SilvaI; Jordana Silva de SouzaII; César Cavalcanti da
SilvaIII; Maria Miriam Lima da NóbregaIV; Maria de Oliveira FilhaV; Sônia
BarrosVI; João Euclides BragaVII
IEnfermeira. Professora Doutora do Departamento de Enfermagem em Saúde Pública
e Psiquiatria do CCS/UFPB
IIDiscente concluinte do Curso de Enfermagem da UFPB
IIIEnfermeiro. Professor Doutor do Departamento de Enfermagem Médico Cirúrgica
e Administração do CCS/UFPB
IVEnfermeira. Professora Doutora do Departamento de Enfermagem em Saúde Pública
e Psiquiatria do CCS/UFPB
VEnfermeira. Professora Doutora do Departamento de Enfermagem em Saúde Pública
e Psiquiatria DESPP/CCS/UFPB
VIEnfermeira. Professora Doutora do Departamento de Enfermagem o Infantil e
Psiquiatria da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo
VIIEnfermeiro. Professor Doutor do Departamento de Enfermagem em Saúde Pública
e Psiquiatria do CCS/UFPB
E-mail do autor:ana@jpa.neoline.com.br
1 Introdução
A necessidade de mudanças nas políticas sociais, entre as quais, as de saúde,
traduz-se nas propostas de reformas, quando o Estado brasileiro passou a
redefinir diretrizes e projetos para essa área. Isso significa que as
Universidades precisam reorientar seu ensino, no sentido de formar
profissionais capazes de responder à nova tendência. A Reforma Psiquiátrica
compreende uma proposta de mudança no arcabouço teórico-prático, organizacional
e técnico-administrativo do modelo de assistência psiquiátrica tradicional.
Isso pressupõe alterações nas intenções e gestos que se materializam nos
processos de trabalho em saúde mental.
Como um processo, o trabalho em saúde, além das suas especificidades, difere de
outros trabalhos porque, na qualidade de serviço, seu produto é produzido e
consumido simultaneamente, tornando sua produtividade e seu produto menos
visível do que, por exemplo, o de uma indústria(1).
O trabalho processa-se na relação entre três elementos: o objeto, a finalidade
e os instrumentos de trabalho. O objeto corresponde à matéria-prima, na qual se
descobre uma potencialidade pressuposta para a transformação, onde o
trabalhador aplica sua energia e sua vontade sobre ela. A finalidade éa
atividade adequada a um fim, orientando a busca e a seleção dos meios para o
trabalho, entre os quais, encontram-se os instrumentos. Estes são os
mediadores, que se colocam entre o ser humano e o objeto de trabalho, servindo
como guias da ação(2).
Entre os instrumentos de trabalho encontram-se os recursos materiaisque são as
ferramentas, como as máquinas. Além desses, o ser humano emprega, também,
recursos conceptuaisque diz respeito aos conhecimentos, saberes e técnicas,
utilizados para a racionalização do trabalho. São as tecnologias, que têm
permitido ao ser humano um domínio cada vez mais complexo sobre a natureza e
sobre as relações sociais. Correspondem ao saber que informa ao trabalho seu
sentido, orientando todo o processo de trabalho(1). Os saberes refletem, ainda,
as visões de mundo dos sujeitos, a historicidade e a sociabilidade de cada
época(3).
A articulação entre esses elementos compõe a processualidade, como momentos
essenciais, na transformação e produção de algo novo. É nesse sentido, que o
trabalho permite ao ser humano afirma-se como sujeito, por seu potencial para
transformar a realidade e a si mesmo, quando, ao produzir objetos, conceitos e
valores, ele enfrenta contradições e altera sua realidade objetiva e subjetiva,
estando com isso, também, produzindo a história.
Diante do exposto, a recomposição totalizadora do modelo de assistência
psiquiátrica tradicional, que uma Reforma Psiquiátrica Transformadora requer,
implica transformar o processo de trabalho vigente, ao qual a assistência
psiquiátrica tradicional está subordinada. Esse pressuposto indica a
necessidade de revisão das práticas educativas para a formação de força de
trabalho em saúde mental, em sintonia com as propostas de mudanças da Política
Nacional de Saúde Mental.
Com o objetivo de compreender as possibilidades desse processo transformador da
assistência psiquiátrica encaminhar-se, na atualidade, buscamos respostas para
a questão: quais as concepções de saúde-doença mental devem orientar o processo
de trabalho dos atuais concluintes do Curso de Enfermagem?
2 Considerações teórico-metodológicas
Este é um estudo de caráter qualitativo. Apóia-se no Materialismo Histórico e
Dialético - MHD, do qual recorta o Trabalho como categoria de análise. O MHD é
constituído por uma teoria científica e crítica da história, o materialismo
histórico e por uma teoria filosófica, o materialismo dialético. A hipótese
fundamental da dialética é a de que tudo está em permanente transformação e
sujeito ao fluxo da história. Na abordagem do MHD, o trabalho inaugurou a
sociabilidade na qual a matéria é representada pelas relações sociais, e, a
dialética é compreendida pelo movimento da ação humana que produz a história.
Como instrumento de trabalho, o saber, que se manifesta nas concepções sobre os
objetos de trabalho, além de indicar respostas técnicas, pertinentes ao
processo de trabalho, revela, também, o modo como os seres humanos se organizam
na produção e reprodução de sua existência e as relações que estabelecem entre
si, nesse processo. Assim, o trabalho é compreendido como uma atividade
coordenada, intelectual e mecânica de consumo de energia para um determinado
fim (1).
Esse referencial teórico-metodológico comporta a compreensão de que as
Instituições Psiquiátricas são produzidas na prática social concreta, assumindo
significados a partir das tramas que os sujeitos constroem no tecido social,
por meio do trabalho. Nessa atividade, produzem, também, as contradições que
retardam ou impulsionam as transformações nessa área específica da atividade
humana.
A investigação foi desenvolvida junto a um curso de Graduação em Enfermagem de
uma Universidade Pública Federal do Nordeste brasileiro. O material empírico
foi produzido por 16 alunos concluintes, que concordaram em participar deste
estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme
projeto aprovado pelo Comitê de Pesquisa e Ética da Universidade Federal da
Paraíba. A técnica utilizada para a obtenção do material empírico foi a da
entrevista, orientada pela questão: no contexto da proposta de uma Reforma
Psiquiátrica no país, e, na condição de concluinte de um Curso Superior da área
da saúde, pronto para ingressar no mundo do trabalho, como você compreende o
processo saúde-doença mental?
O material empírico foi analisado pela técnica de análise do discurso proposta
por Fiorin(4), para quem, o texto é um todo organizado de sentidos num
determinado universo de significação, e, é um objeto individual, enquanto o
discurso é uma posição social porque materializa, na linguagem, e, veicula, na
sociedade, as representações ideológicas dos sujeitos.
3 Análise e discussão do material empírico
Após leitura dos textos, procedemos à identificação dos temas principais, nas
concepções sobre o processo saúde-doença mental. Em seguida, buscamos os
significados dos discursos e passamos à fase de verificação dos elementos do
processo de trabalho. Nesse percurso, os textos foram decompostos e organizados
em blocos temáticos e depois agrupados em blocos de significados.
As idéias centrais dos discursos permitiram a construção de uma categoria
empírica que traduz uma formação profissional marcada pela reprodução do saber
hegemônico da Psiquiatria Tradicional, impondo limites ao potencial
transformador do trabalho nessa área, retardando a crítica epistemológica e
impedindo uma Reforma Psiquiátrica por superação paradigmática.
3.1 A reprodução do saber da Psiquiatria Tradicional orientando o trabalho de
enfermagem na perspectiva da Reforma Psiquiátrica
No cenário mundial, a partir da década de 1990, a saúde mental tem sido tema
dos discursos de instituições internacionais e nacionais, que reclamam o
reconhecimento de sua importância e a necessidade de se repensar seus
referenciais teóricos e práticos, bem como, a formação de Recursos Humanos para
área, numa nova perspectiva, pois, a mudança no plano da política implica em
sua repercussão no plano do trabalho(3).
Nesse sentido, a transformação da assistência psiquiátrica, a partir do
trabalho, pressupõe articular as dimensões teórico-filosóficas, técnicas,
sociais, políticas, econômicas e históricas com as questões da loucura, pois, a
Reforma Psiquiátrica é um projeto político e social, desencadeado por críticas
sobre a realidade, na qual, os processos, saúde-doença e ensino-aprendizagem,
são partes que determinam a superação ou a manutenção do modelo hegemônico.
Na perspectiva da superação do modelo hegemônico, o processo de trabalho
necessita de um referencial teórico, cujas concepções do processo saúde-doença
mental articulem-se às várias dimensões da existência da pessoa com doença
mental, para o enfrentamento das contradições produzidas nas sociedades
capitalistas que, historicamente, determinaram a exclusão social desse grupo.
Assim, o processo de trabalho em saúde mental, pela vinculação histórica e
ideológica de sua constituição, nas sociedades de cada época, pode ser
legitimado ou superado pela prática, como trabalho, que só se transforma quando
agrega novos significados(5).
Os discursos que revelaram as concepções sobre o processo saúde-doença mental,
convergiram para o tema, saúde-doença mental como estados de equilíbrio/
desequilíbrio do organismo biológico e/ou psicológico, porque manifestavam
interesse, principalmente, pelo universo das necessidades médicas,
tradicionalmente reconhecidas como necessidades da vida biológica e/ou
psicológica dos indivíduos, conforme os depoimentos:
A saúde e a doença mental é um continuo, cujos extremos são
constituídos de um lado, por um estado de equilíbrio psicoemocional
marcado por um bom enfrentamento das situações, e, no outro extremo,
o máximo de desequilíbrio psicoemocional(E3).
O processo saúde-doença mental é todo o desenvolvimento do indivíduo
no seu cotidiano, é tudo o que você executa, pensa. È sua
alimentação, o seu lazer, vestimenta, estudo, enfim é o seu viver; se
este se encaminha para o processo patológico, desequilibrando,
devemos buscar sua homeostasia(E6).
A saúde e a doença mental é um processo de cuidar da saúde do
indivíduo, significa identificar algum fator que indique doença
mental, buscando proporcionar ao indivíduo um equilíbrio entre a
saúde-doença para que se possa viver em sua comunidade e em sua
família(E15).
A representação de saúde/doença mental desses discursos remete à noção de
equilíbrio/desequilíbrio do corpo e dos comportamentos, da Teoria da Adaptação
Social (6). Nessa Teoria, a "anormalidade" representa a quebra da sociabilidade
que deve ser resgatada pela restauração dos níveis de normalidade. Os temas,
normal/desvio do normal, equilíbrio/desequilíbrio, consenso/dissenso são os
temas centrais do funcionalismo, corrente filosófica do positivismo, que
defende a estabilidade, a harmonia e a integração como fenômenos naturais e
normais.
Uma Reforma Psiquiátrica que mantém as concepções empregadas pelo modelo de
assistência conservador, apresenta uma perspectiva de mudança parcial, apenas
no discurso da política, porque as alterações não atingem a base do modelo de
assistência, o trabalho em saúde mental. Isso significa que, apesar se anunciar
uma nova política de saúde mental, mantém-se os referenciais teóricos do modelo
hegemônico, afirmando-se uma reforma por alterações superficiais, no modelo
tradicional que se mantém, na sua essência.
Na atualidade, a crítica à Psiquiatria Tradicional desenvolve-se por seu
caráter de veículo das ideologias dominantes, normativa, dicotômica e
mutuamente excludente entre o normal/patológico. Na prática médica, essa
abordagem busca a reversão do pólo patológico ao estado normal.
O normal e patológico são categorias que implicam em julgamento de valor de um
fato em relação à uma norma, subordinada à interesses de quem as institui para
usufruir de um poder de regulação. Nesse enfoque, os indivíduos devem ser
adaptados à ordem do poder constituído, pela abolição dos comportamentos
inaceitáveis socialmente(7).
Nessa perspectiva, o desvio ou a anormalidade passou a constituir um campo de
saber/poder indispensável à hegemonia e ao Estado que precisa dessa categoria
para compensar as contradições da lei. A função de controle da Psiquiatria
decorre do fato de ser o louco inimputável, mas, precisar ser excluído da
sociedade burguesa, porque é improdutivo e desobediente, podendo ser um mau
exemplo(8).
Para a compreensão de que os modelos de assistência em saúde/saúde mental
organizam-se em torno de concepções, produzidas na dinâmica social e política e
nos espaços de possibilidades de produção de projetos que atendem a interesses
de grupos sociais dominantes, faz-se necessário considerar a historicidade da
constituição da loucura como doença mental e as concepções do processo saúde-
doença mental, conforme a visão de mundo dominante, em cada momento histórico.
A Psiquiatria foi constituída como especialidade médica, no fim do século
XVIII, para atender à necessidade de legitimar as restrições da sociedade
burguesa e as contradições de uma Revolução que defendia a Liberdade, a
Igualdade e a Fraternidade, mas que precisava, também, impedir as transgressões
e manter a ordem burguesa e suas novas referências, como a potência do trabalho
para produzir riquezas.
Nesse contexto, a medicina do mundo ocidental organizou-se como prática médica
individual e como prática coletiva, por meio da Clínica e da Medicina Social,
respectivamente. Tomou como objeto de interesse, o corpo biológico do indivíduo
e a significação das sensações corpóreas, agregando dimensões, até então, do
universo mágico-religioso, para repor a força de trabalho, incapacitada pela
doença(8).
Nessa perspectiva, a compreensão da loucura como questão moral, do ponto de
vista burguês, considerou o louco como transgressor das normas sociais,
incorporando à concepção de loucura, as categorias, normal/anormal. Isso
reforçou a associação da loucura com o ser humano improdutivo, os loucos, as
prostitutas e os mendigos.
A expressão dessa tendência manifestou-se, inicialmente, na experiência de
Pinel, em 1793, que promoveu a primeira Reforma Psiquiátrica, libertando os
loucos do Hospital Geral para aprisioná-los no Hospício, primeira condição
terapêutica para a loucura que, a partir de então, assumia um novo estatuto, o
de alienação mental e, mais tarde, doença mental(9).
A ideologia burguesa que valoriza, sobretudo, o âmbito individual, desvinculou
a doença mental das determinações sociais, associando-a aos conceitos morais.
Esses foram os princípios da corrente organicista para explicar as doenças
mentais a partir de fatores genéticos, funcionais, ou como desadaptações
comportamentais, que orientam os diagnósticos e tratamentos voltados para o
corpo doente, o cérebro com defeito, sem razão, até os dias atuais.
No Século XX, as descobertas de Freud sobre o inconsciente levaram-no à
concepção psicodinâmica, na qual a doença mental foi considerada uma patologia
do psiquismo que deve ser tratada pela Psiquiatria Analítica.A Psicoterapia
Analítica freudiana foi criticada por seu instrumental teórico apoiar-se numa
concepção de ser humano, descontextualizado do mundo social, do que resulta a
explicação da história e da sociedade e partir do psicológico, ao invés de
explicar o psicológico a partir das relações sociais e do meio cultural(10).
As críticas ao saber da Psiquiatria Clássica motivaram o surgimento da
Psiquiatria Social que recortou um novo objeto de interesse, a saúde mental.
Disso resultaram os vários movimentos por Reformas Psiquiátricas no mundo como:
Comunidades Terapêutica, na Inglaterra; Psicoterapia Institucional, na França;
Psiquiatria Preventiva nos Estados Unidos da América - EUA; Antipsiquiatria, na
Inglaterra e Psiquiatria Democrática na Itália(9). O Brasil sofre influências
desses vários movimentos, sendo que a hegemonia absorveu os princípios da
Psiquiatria Preventiva dos EUA, e, a contra-hegemonia identifica-se com os
princípios da Psiquiatria Democrática Italiana.
O modelo italiano de Reforma Psiquiátrica pressupõe, que o vínculo do indivíduo
com a dimensão social não é a penas uma exterioridade, mas, algo que determina
sua qualidade humana. Por isso, propõe a desconstrução da sociabilidade
determinada pela Psiquiatria Tradicional e um novo eixo orientador para a
assistência, a vida material e relacional para a inclusão social da pessoa com
doença mental(3).
A III Conferência Nacional de Saúde Mental - CNSM, indica essa tendência, de
identificação do movimento pela Reforma Psiquiátrica brasileira com a
Psiquiatria Democrática Italiana, quando propõe transformação de saberes e
práticas, valores sociais e culturais e uma nova sociabilidade entre os
sujeitos envolvidos com a saúde-doença mental(11).
Contudo, prevalece nas Instituições de Ensino, na formação da força de trabalho
em enfermagem, no cenário deste estudo, o enfoque do Modelo Clínico que resume
a doença, a um conjunto de sintomas que requer intervenções para repor ou
resgatar o equilíbrio de um estado de normalidade.
Essa concepção tradicional do processo saúde-doença mental, apresentada pelos
discursos, aponta para a necessidade de reformulação, também, no processo
educativo que orienta o ensino-aprendizagem para a reprodução da ideologia
dominante(5).A compreensão do processo saúde /doença mental apresentada pelos
entrevistados teve ampla influência das disciplinas de Enfermagem Psiquiátrica
e Saúde Mental; pois,ambas são componentes da grade curricular do Curso de
Graduação em Enfermagem, como demonstram os depoimentos abaixo:
As disciplinas Saúde Mental e Enfermagem Psiquiatria influenciaram
bastante minha compreensão sobre o processo saúde doença mental (E7).
A minha compreensão de saúde-doença mental [...] estudei
principalmente, quando cursei a disciplinas Saúde Mental e Enfermagem
Psiquiátrica, além do estágio que fizemos no Complexo Juliano Moreira
(E2).
No cenário da pesquisa, essas disciplinas são ministradas em aulas teóricas e
práticas. O estágio teórico-prático é desenvolvido em um hospital psiquiátrico
tradicional, proporcionando ao discente aquisição de conhecimentos dentro da
perspectiva asilar, excludente, quem tem como objeto de trabalho a doença
mental(12).
Ainda não se observam mudanças significativas na prática educativa da
disciplina Enfermagem Psiquiátrica que promova a formação de sujeitos críticos
e reflexivos, capazes de interferir na realidade social dos serviços, na
perspectiva de uma Reforma Psiquiátrica transformadora, pois, "no momento, a
simples conformação curricular, enquanto direcionamento da aprendizagem, não
expressa a dinâmica histórica da sociedade"em relação as questões da loucura
(12:32).
Evidencia-se, portanto, a proximidade dos laços entre o saber da enfermagem, e
o saber da psiquiatria tradicional, implicando em produção da força de trabalho
em saúde, distante da compreensão da complexidade da assistência em saúde
mental que a atual política de saúde mental requer. O enfoque da Psiquiatria
Tradicional, sem a crítica da realidade, continua sendo o eixo para a formação
da força de trabalho de enfermagem, no contexto dos "novos serviços" (ver a
legislação de saúde mental vigente), que, ainda, mantém os "velhos"
referenciais teóricos metodológicos da prática da Psiquiatria Tradicional.
Entre os elementos do processo de trabalho que orientaram as práticas desses
discentes identificamos nos discursos, como objeto de trabalho, a doença
mental; como a finalidade, o re-equilíbrio das funções atingidas pela doença ou
a remissão dos sintomas e a cura:
No estágio, aprendemos a importância de disciplinar o paciente para
ele tomar a medicação na hora certa, explicando que o remédio diminuí
a sintomatologia de sua doença e assim, ele poderá participar da
terapia de grupo e até, chegar a uma boa saúde mental podendo
conviver com a família e com os amigos (E10).
Nesse discurso, o objeto de trabalho pode ser identificado como, a "doença
mental", expresso na, "sintomatologia de sua doença"; a finalidade está
representada na busca de "uma boa saúde mental", pela cura ou a remissão dos
sintomas da doença por meio da terapêutica medicamentosa. Com esse recorte do
objeto e finalidade, manifestos, o saber instrumental é, necessariamente, o da
Psiquiatria Tradicional.
A superação do processo de trabalho de enfoque tradicional implica, a
transformação dos elementos do processo de trabalho e sua articulação coerente
para desenvolver a processualidade, na qual, a concepção do processo saúde-
doença mental,constitui um instrumento potente para a transformação da
realidade social, experimentada pelas pessoas consideradas doentes mentais.
Nessa perspectiva, a Reforma Psiquiátrica terá seu potencial transformador
reconhecido, na medida em que direcionar os esforços para a ruptura com os
saberes e práticas do modelo tradicional de assistência.
Nesse enfoque, o objeto do processo de trabalho em saúde mental será, a
existência-sofrimento da pessoa com doença mental. A concepção do processo
saúde-doença mental deverá considerar a determinação social desse processo no
enfoque da Saúde Coletiva, como saber instrumental potente, para atender à
finalidade de inclusão social de um grupo historicamente negligenciado, as
pessoas com doenças mentais.
4 Considerações Finais
A partir da análise do material empírico desta investigação, foi possível
identificar as concepções do processo saúde-doença mental, bem como as
manifestações dos elementos do processo de trabalho. Os discursos dos
entrevistados convergiram para um tema predominante: a saúde-doença mental como
estado de equilíbrio/desequilíbrio do organismo, que permitiu a construção da
categoria empírica que se refere, à reprodução dos saberes e da ideologia
hegemônica orientando um trabalho, que mantém o status quo ao mesmo tempo em
que o Estado declara, no plano teórico da política, um interesse em mudá-lo.
Essa contradição manifesta-se nas concepções do processo saúde-doença mental
dos sujeitos desta pesquisa, que, mesmo no contexto de uma Reforma Psiquiátrica
proposta como política de saúde mental, no país, ainda conservam os
referenciais do Modelo Conservador. O movimento pela Reforma Psiquiátrica
reclama a transformação do hospitalocêntrismo. Na prática, a efetivação desse
interesse apresenta-se pouco eficiente, provavelmente, porque as tensões, entre
o modelo tradicional e a perspectiva da inclusão social da pessoa com doença
mental, ainda não desenvolveram forças suficientes para um salto qualitativo.
Uma das possibilidades da distância entre a intenção e o gesto dessa política,
parece ser a dificuldade de substituição de todos os elementos do processo de
trabalho, na perspectiva da Reforma Psiquiátrica Transformadora da assistência
tradicional. Nesse sentido, os novos elementos do processo de trabalho devem
apresentar-se, coerentemente articulados, de modo a resultar em um novo
produto. Contribui para essa dificuldade, a prevalência das concepções
tradicionais do processo saúde-doença mental que encontra apoio na Teoria de
Adaptação Social.
Partindo da análise da concepção de saúde/doença mental, expressa pelos
discentes, podemos inferir que a formação da força de trabalho de Enfermagem em
saúde mental, na Instituição investigada, é marcada por processos pedagógicos
teórico-práticos conservadores, pautados nos princípios da Psiquiatria Asilar,
que autoriza a assistência por ações curativas e individuais, caracterizando, a
reprodução do saber da Psiquiatria Tradicional na formação da força de trabalho
na perspectiva da Reforma Psiquiátrica.
Uma Reforma Psiquiátrica por transformação do modelo hegemônico, é um processo
social complexo, que envolve várias dimensões da realidade social, sendo a
dimensão epistemológica a que constitui um dos primeiros momentos, o da
reflexão e crítica sobre a produção dos conhecimentos que devem fundamentar o
novo saber-fazer profissional nessa área.
