Identificando os fatores relacionados ao diagnóstico de enfermagem "risco de
quedas" entre idosos
PESQUISA
Identificando os fatores relacionados ao diagnóstico de enfermagem "risco de
quedas" entre idosos
Identifying factors related to the diagnosis "risk of falls" among the elderly
in a microarea
Identificando los factores relacionados al diagnóstico de enfermería "riesgo de
caídas" entre ancianos de una microárea
Maria José Sanches MarinI; Fernanda Siqueira AmaralII; Isabela Bonifácio
MartinsII; Vanessa Clivelaro BertassiII
IEnfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente da Disciplina de Enfermagem em
Saúde Coletiva do Curso de Enfermagem da Faculdade de Medicina de Marília. E-
mail do autor: marnadia@terra.com.br
IIGraduando do 2º ano do curso de Enfermagem.
1 Introdução
A atuação em Unidade Básica de Saúde permitiu-nos verificar grande incidência
de idosos que procuram esse serviço, devido à vulnerabilidade que os envolve e
faz com que se tornem portadores de inúmeros problemas que demandam assistência
adequada.
O processo de envelhecimento é uma realidade sem retrocesso, que preocupa
países do mundo todo, em especial países em desenvolvimento onde aumentou o
númenro de anos vividos pelas pessoas sem que houvesse melhoria na qualidade
vida dos mesmos.
Pode-se considerar país envelhecido aquele que apresenta, na sua população
geral, 7% ou mais de idosos(1). É uma tendência mundial, notando-se que há
poucos países que não atingiram esse patamar no ano de 2000. A população de
idosos que em 1950 perfazia um total de 8%, no ano de 2000 passou para 10% e a
projeção para 2050 é de 21% de idosos entre a população geral. A população
idosa mundial cresce 2% ao ano, um índice consideravelmente mais alto do que a
população de jovens(2).
No Brasil, a expectativa de vida é de 68,4 anos e as pessoas com mais de 60
anos representam 8% da população contra 4% na década de 40 do século 20(3).
Para o ano de 2005, estima-se que a esperança de vida do brasileiro seja de 72
anos e as pessoas com mais de 60 anos perfaçam um total de 15% da população(4).
As pessoas envelhecidas, mesmo as que não possuem doenças, debilitam-se
paulatinamente devido às alterações fisiológicas que acontecem com o avanço da
idade e limitam as funções do organismo, tornando-as cada vez mais predispostas
à dependência para a realização do autocuidado, à perda da autonomia e da
qualidade de vida.
A promoção da qualidade de vida das pessoas idosas, portanto, é uma necessidade
urgente e representa grande desafio na formulação e implementação de políticas
de saúde para a sociedade de maneira geral.
Entendemos que para isso é necessária a prevenção de alterações no estado de
saúde, o que deve ser compreendido como busca ativa e a antecipação do
surgimento da doença(5).
Entre os fatores que tem contribuído para agravar as condições de saúde e de
vida da população idosa destacam-se as quedas, pois constituem a primeira causa
de acidentes em pessoas com mais de 60 anos(6). Comumente, as quedas acontecem
com os idosos devido a alterações decorrentes do próprio envelhecimento como
instabilidade postural, marcha arrastada, passos curtos com pernas separadas,
diminuição dos reflexos, dificultando os movimentos instantâneos, além de
alterações visuais e auditivas. Há ainda, o desenvolvimento de condições
patológicas, destacando-se entre elas a hipotensão postural, problemas
cardíacos e lesões do sistema nervoso central(7-9).
Chama a atenção o fato de que as quedas possam ser marcadores para surgimento
de outros problemas, não podendo, portanto, ser vista de forma independente ou
isolada, mas sim, como um sintoma que deve ser sempre investigado(10).
A análise de estudos sobre a prevalência de quedas entre os idosos, concluiu
que no período de um ano, pelo menos um terço de uma dada população idosa
sofrerá quedas(11). Cujas conseqüências podem ser classificadas desde leves
(lacerações sem suturas e escoriações), moderadas (lacerações com suturas) até
graves (diversos tipos de fraturas), podendo levar à incapacidade severa e até
à morte(12).
As quedas contribuem para o aumento da morbidade e mortalidade entre os idosos,
no entanto, elas são passíveis de prevenção; o que deve ser iniciado pela
avaliação do idoso e do seu ambiente quanto aos fatores que predispõe as
quedas; o que permitirá o desenvolvimento de estratégias de prevenção, as quais
são consideradas potencialmente úteis.
Nesse sentido, ao sistematizar a assistência para atender a idosos, durante as
atividades desenvolvidas na 2ª série do Curso de Enfermagem da Faculdade de
Medicina de Marília, na lógica da vigilância a saúde, o diagnóstico de
enfermagem "risco para quedas" proposto pela North American Nursing Diagnosis
Association (NANDA) pareceu-nos contemplar tal necessidade. Estruturalmente os
diagnósticos de enfermagem compreendem: o título, uma definição, os fatores
relacionados (causas) e as características definidoras (sinais e sintomas)(13).
Os diagnósticos de enfermagem são considerados de risco quando o problema ainda
não se estabeleceu, mas que o indivíduo encontra-se vulnerável para tal. Seu
enunciado possui o título e os fatores relacionados ou de risco (fatores
causais), já que as características definidoras (sinais e sintomas) ainda não
estão presentes(14,15).
O diagnóstico risco para quedas é definido pela NANDA como suscetibilidade
aumentada para quedas que podem causar dano físico. Os fatores de risco
descritos compreendem as condições intrínsecas e extrínsecas como alterações
fisiológicas, presença de doenças, fatores ambientais e uso de medicamentos.
Realizou-se então o presente estudo com o objetivo de identificar incidência
dos fatores relacionados ao diagnóstico de enfermagem "risco para quedas" em um
grupo de idosos, residentes em uma microárea, pertencente a área de abrangência
de uma Unidade Básica de Saúde, com a finalidade de contribuir para o
estabelecimento de estratégias que possibilitem a prevenção das mesmas.
2 Metodologia
Trata-se de um estudo descritivo tipo avaliativo, que permite identificar
existência de necessidades e proporcionar dados básicos para futuros estudos ou
ações(16).
O estudo foi realizado com os idosos de uma microárea, pertencente a uma
Unidade Básica de Saúde, de uma cidade do interior paulista. Tal microarea é
cenário de ensino para os estudantes da segunda série do Curso de Enfermagem da
Faculdade de Medicina de Marília, na Unidade de Ensino Assistência de
Enfermagem aos Indivíduos nas Diferentes Fases do Desenvolvimento Humano em
Nível de Atenção Básica a Saúde. Nesta unidade são desenvolvidas atividades que
visam a promoção, prevenção e reabilitação, considerando o perfil
epidemiológico da área de atuação.
A microárea, onde se desenvolvem as atividades práticas, conta atualmente com
182 residências, todas de alvenaria, as ruas são asfaltadas e conta com
fornecimento de água, serviço de esgoto, coleta de lixo e energia elétrica. Das
603 pessoas residentes na microárea 73 (12,1%) tem 60 anos ou mais. Foram
entrevistados 51 (69,86%) idosos, 20 não responderam ao inquérito por não se
encontrarem no domicílio e dois haviam se mudado.
Para coleta de dados elaborou-se um instrumento em forma de check list,
contendo os fatores de risco para quedas proposto pela NANDA, com algumas
adaptações baseada na literatura de geriatria e gerontologia, o qual contempla
os fatores intrínsecos que predispõe à quedas (morbidades crônicas, déficits
sensoriais e outros) e fatores extrínsecos (piso escorregadio, escadas sem
corrimão, tapetes soltos pela casa, entre outros).
O instrumento foi aplicado no próprio domicílio do idoso, pelas estudantes da
segunda série do Curso de Enfermagem. O idoso e/ou familiar foram informados da
finalidade do estudo e quando estavam de acordo em participar assinavam o termo
de consentimento livre e esclarecido, o qual contou com a aprovação do comitê
de ética e pesquisa da Faculdade de Medicina de Marília.
3 Resultados e análise
Entre os idosos entrevistados constatou-se que 17(34,1%) são do sexo masculino
e, 34 (66,6%) são do sexo feminino. Quanto à faixa etária 35 (68,6%) têm de 60
a 70 anos de idade. Quanto às idosas, vale lembrar que dados demográficos
demonstram que as mulheres apresentam maior longevidade do que os homens, o que
leva a conseqüências como períodos mais prolongados de doenças crônicas, além
de outros fatores incluindo a baixa renda, perda do companheiro e solidão(17).
Estudos mostram que as quedas ocorrem mais em mulheres e as causas para
explicar a maior freqüência de quedas entre as mulheres ainda é pouco
esclarecida e controvertida, no entanto, estudos tem demonstrado maior
prevalência de doenças crônicas, maior exposição a atividades domésticas,
declínio precoce da força muscular, entre outros. Sugerindo, portanto, maior
importância dos cuidados de saúde com a mulher idosa(17).
Referindo-se à escolaridade, oito (15,7%) dos idosos entrevistados são
analfabetos, 32 (62,72%) sabem ler e escrever, oito (15,7%) concluíram o ensino
fundamental, dois (3,92%) o ensino médio e apenas um (1,96%) o ensino superior.
Esses índices comprovam o grande número de idosos com baixa escolaridade
existente na população brasileira. O analfabetismo no idoso representa uma
realidade dos países em desenvolvimento como, por exemplo, o Brasil com 50% em
1980, 64% em Honduras em 1988, 38% no Peru em 1986(18).
O grau de escolaridade juntamente com outras alterações próprias do processo de
envelhecimento, como a diminuição da acuidade visual e auditiva, tem
implicações na assistência de enfermagem e necessitam ser consideradas ao se
realizarem atividades educativas, por interferirem de forma significativa no
processo de aprendizagem.
Quanto à capacidade de ver objetos e obstáculos do ambiente, 22 (43,12%) dos
idosos entrevistados consideram sua visão ruim e dois (3,92%) a consideram
péssima. A diminuição da visão contribui de forma significativa para quedas
recorrentes e acrescenta, se fundamentado em outros estudos, que quanto maior a
perda visual, maior o risco de quedas(17).
Qualquer comprometimento na visão pode aumentar o risco de quedas, caso algum
objeto no chão não seja visualmente detectado, tais como degraus, soleiras de
portas, tapetes desfiados, pequenos tapetes soltos, piso liso, escorregadio ou
úmido(10).
Quanto à acuidade auditiva seis (11,46%) consideram-na ruim, para os demais ela
é considerada boa ou excelente. O envelhecimento é acompanhado de perda da
audição em quase todas as freqüências e redução da habilidade para detectar
ruídos de fundo e assim, sons ambientais, como a aproximação de um veículo,
carrinhos, cadeiras de roda, entre outros, podem não ser percebido a tempo(10).
Já sofreram quedas 25 (49,02) dos idosos entrevistados. Assim, preparo de alta
para idosos hospitalizados, visando a continuidade no domicílio, chama a
atenção para o fato do idoso não dar em importância aos fatores de risco para
quedas, principalmente tratando-se dos fatores ambientais que são mais fáceis
de serem modificados. Apenas aqueles idosos que já haviam sofrido quedas
conseguiam apontar tais riscos(19).
Os idosos entrevistados apresentaram uma média de dois fatores de risco cada
um. Prevaleceu entre tais fatores, banheiro sem piso antiderrapante presente no
domicílio de 31 (60,7%) idosos; tapetes e objetos soltos pela casa, em 25 (49%)
e piso escorregadio em 23(45,%) deles.
Tais dados remetem-nos a reflexão sobre a importância da conscientização da da
população em geral sobre as alterações do processo de envelhecimento, uma vez
que o preparo para a velhice deve ocorrer ao longo da vida. Na meia idade, por
exemplo, quando maioria das pessoas constroem suas casas é preciso a previsão
de que este será o ambiente para sua velhice, a qual na maioria das vezes
acontece com limitações de ordem funcional.
A maioria das pessoas, em nosso país, não se preparam para essa realidade, o
que segundo NETO deve-se a negação do próprio processo de envelhecimento, o que
leva a recusa em pensá-lo e planejá-lo e, a razão para isso é a imagem negativa
associada ao velho e/ou a velhice.
Na velhice, muitas das mudanças no ambiente físico do domicílio são
dificultadas pela diminuição do poder aquisitivo das pessoas idosas, que além
de ter sua renda diminuída, demandam maiores cuidados e assistência com custo
mais elevado.
Por outro lado, nossa experiência com idosos na comunidade mostra que há também
resistência em modificar aspectos considerados simples como retirar tapetes,
melhorar a iluminação e mudar a posição dos móveis por acreditarem que sempre
foi assim e não haverá problema se assim continuar.
Vale ressaltar que no Brasil, 30% dos idosos que vivem em suas residências e
50% dos que vivem em instituições sofrem, pelo menos, uma queda por ano (ao
subir escadas, escorregões em superfícies lisas e tropeços) (Caderno de Atenção
Básica).
Outro fator externo às condições funcionais que está relacionado ao risco de
quedas entre os idosos, bastante negligenciado por eles, é o uso de calçado
adequado, uma vez que 38 (74,5%) idosos não fazem uso do mesmo. O calçado
preferido por eles é o "chinelo de dedos" , sendo este um hábito desenvolvido
também durante toda a vida. Além disso, alterações como deformidades das unhas
e proeminências ósseas, entre outras impedem o uso de calçado adequado. Os
problemas com os pés acontecem com freqüência entre os idosos devido ao
desgaste natural da estrutura óssea, a falta de uso de caçado inadequado,
cuidados com as unhas e também às mudanças tróficas devido a insuficiência
vascular que levam à dor, alterações na forma, hiperqueratose, úlcera e
alterações no padrão normal da marcha(8). Acrescenta que tais problemas não são
valorizados na consulta médica. Ressaltamos aqui que o calçado mais adequado é
o calçado fechado com sola antiderrapante.
Gráfico_1
Alterações funcionais que interferem na deambulação também foram encontradas
entre os idosos entrevistados, as quais justificam-se, entre as pessoas de
idade avançada pela baixa reserva funcional, as quais também retratam, em
parte, as suas condições de saúde física. Assim, observa-se no gráfico II que
10 (19,6%) dos idosos referiram dificuldades de movimentação em braços e
pernas, 5 (9,8%) problemas nos pés; 5 (9,8%) apontaram falta de firmeza nas
pernas.
Apesar de tais alterações na deambulação, o uso de artefatos de auxilio, foi
referido apenas por quatro idosos, sendo que dois (3,93%) faziam uso de prótese
de membro inferior, um fazia uso de muletas e outro, de andador.
No que refere-se a marcha, há uma modificação negativa com a idade e estas
modificações podem ser a origem das quedas (CARTIER, 2OO2). O autor cita
estudos que analisam as modificações da marcha que ocorrem devido ao declínio
funcional dos sistema músculo-esquelético, sistema nervoso central e sistema
nervoso periférico, destacando-se a diminuição da velocidade angular da pelve,
da extensão da pélvis, da força de impulso dos pés, dos neurotransmissores e
das fibras musculares responsáveis pela contração rápida.
Entre doenças, sinais ou sintomas referidos pelos entrevistados, a hipertensão
arterial e diabetes mellitus foram citadas por 27 (52,92%) e 14 (27,44%)
idosos, respectivamente. Essas doenças caracterizam-se como crônico-
degenerativas, portanto, de longa duração e com possibilidades de alterações
agudas como a hiper ou hipoglicemia, que podem provocar quedas.
Sinais que também representam risco de quedas e declarados por eles foram a
ausência de sono, referido por 13 (15,85%) deles e doença vascular em sete
(8,55%).
As múltiplas doenças apresentadas pelos idosos tornam-os usuários de grande
quantidade de medicamentos, o que representa um fator preocupante, uma vez que
os efeitos deletérios da interação medicamentosa são mais acentuados nos idosos
do que em indivíduos em outras faixas etárias devido às alterações na absorção,
metabolismo e eliminação das drogas que ocorrem no seu organismo.
Estudo sobre a relação entre o uso de drogas psicoativas e a ocorrência de
quedas aponta que existem algumas inapropriações no que se refere a prescrição
desse tipo de drogas entre os idosos(21).
Sabe-se que existe uma incidência duas vezes maior de quedas entre os usuários
de antidepressivos tricíclicos quando comparados a não usuários(22).
Os usuários de benzodiazepínicos apresentam maior risco de quedas devido as
atividades sedativa e de bloqueio alfa-adrenérgico, responsáveis
respectivamente por alterações psicomotoras e aumento na probabilidade de
hipotensão postural. Os medicamentos bloqueadores do canal de cálcio podem
causar hipotensão, aumentando, assim, o risco de quedas(23).
O autor acima enfatiza, ainda, que é preciso ponderar o risco e benefício no
uso de medicamentos entre os idosos, assim como orientar tais indivíduos e seus
familiares para evitar acidentes.
4 Considerações gerais
As quedas entre os idosos representam importante problema de saúde pública e
muitos estudos têm chamado a atenção para o problema e buscado esclarecer os
fatores de risco e suas conseqüências. A iniciar-se pela relevância de avaliar
as condições de vida e de saúde das pessoas para adotar condutas adequadas as
reais necessidade, no que refere-se aos fatores de risco para quedas, podemos
considerar que os fatores de risco apresentados no diagnóstico de enfermagem
"rico de quedas" proposto pela NANDA, proporciona uma direcionalidade positiva
por contemplar os aspectos necessários para conhecer tal risco.
Assim, entre os 51 idosos entrevistados, podemos afirmar que todos apresentaram
o diagnóstico de enfermagem "risco de quedas' conforme proposto pela NANDA,
sendo este relacionado tanto a fatores intrínsecos como extrínsecos. Os fatores
relacionados ao risco de quedas, mais encontrados na população estudada
relacionam-se: ao sexo, uma vez que 34 (66,6%) são mulheres; à acuidade visual
diminuída para 24 (47%); à já terem sofrido quedas - 26 (50,98%); à presença de
piso escorregadio em 23 (45,08%) dos domicílios; à banheiro sem piso
antiderrapante em 31(60,76%) deles; à tapetes e objetos soltos em 25(49%) dos
domicílios, ao ambiente pouco iluminado em 12 (23,52%) deles, ao uso de calçado
inadequado presente em 38 (74,48%) dos entrevistados. Houve ainda a presença de
alterações funcionais, como dificuldade de movimentar braços e pernas em 10
(19,60%) e falta de firmeza nas pernas 5 (9,80%), doenças como a hipertensão e
diabetes mellitus arterial foram apresentadas por 27 (52,92%) e 14 (27,44%) dos
idosos respectivamente e outros sinais como distúrbio do sono esteve presente
em 13 (25,48%) dos idosos e 7 (13,72%) referiram apresentar vertigem.
Neste sentido acreditamos na necessidade da adoção de medidas individuais e
coletivas para promover as condições de saúde dos mesmos. No que refere-se a
prevenção de quedas em idosos que vivem na comunidade a adoção de ação
educativa é uma estratégia a ser considerada.
Pela conferência de Alma Ata, a educação se baseia no encorajamento e apoio
para que as pessoas e grupos sociais assumam maior controle sobre sua saúde e
suas vidas(24). Assim, programas educativos para elevar o nível de saúde
motivam o desenvolvimento de sua criatividade e o encontro de novas formas de
participação social.
No processo educativo com a finalidade de elevar o nível de saúde de grupos
específicos, inúmeras são as estratégias que podem ser utilizadas para aumentar
a motivação, a participação e conseqüentemente as mudanças de condutas.
Há ainda necessidade de se iniciar cuidados preventivos o mais precoce
possível, uma vez que quanto mais avançada a idade, maior a debilidade e maior
o risco de adoecer e morrer devido às quedas.
Uma das grandes dificuldades que envolve a assistência adequada ao idoso é a
subestimação das alterações apresentadas por eles. Nesse sentido, a a
importância do acompanhamento e controle das doenças, a adaptação ambiental, a
realização de exercícios físicos para fortalecer os músculos, o equilíbrio e a
mobilidade e a correção de problemas visuais, possíveis na maioria dos casos
(26).
Os idosos apresentaram, portanto uma associação de fatores relacionados ao
risco de quedas, o que demonstra a importância de estabelecer ações de atenção
para promoção da saúde dessa parcela da população.
Essa é uma realidade imediata que os profissionais de atenção básica devem
enfrentar, o que acreditamos que vem facilitando tais ações os PSF, no qual
existe maior proximidade dos profissionais com a população e onde se vislumbra
uma mudança de modelo de atenção, o qual busca-se ações de vigilância em saúde.
