Tendências modernas da gerência do trabalho da enfermagem: o caso das
cooperativas
ENSAIO
Tendências modernas da gerência do trabalho da enfermagem: o caso das
cooperativas
Modern nursing work management trends: the case of cooperative companies
Tendencias modernas de la gerencia del trabajo en enfermeria: el caso de las
cooperativas
Raphael Mendonça GuimarãesI; Camila Drumond MuziI; Maria Yvone Chaves MauroII
IInterno de Enfermagem. Bolsista de Iniciação Científica CNPq. Universidade do
Estado do Rio de Janeiro / Faculdade de Enfermagem.
IIEnfermeira. Doutora em Enfermagem. Sanitarista e Ergonomista. Professora
Titular do Departamento de Enfermagem de Saúde Pública. Pesquisadora A1 do
CNPq. Universidade do Estado do Rio de Janeiro / Faculdade de Enfermagem.
Correspondência
1 Introdução
O trabalho em saúde é hoje, majoritariamente, um trabalho coletivo
institucional, que se desenvolve com características do trabalho profissional
e, também, da divisão parcelar ou pormenorizada do trabalho e da lógica
taylorista de organização e gestão do trabalho(1). Diversos autores têm
apontado que o conjunto de atividades que não estão diretamente envolvidas na
produção industrial e que não estão no setor primário da economia tem crescido,
progressivamente, desde a Revolução Industrial. Esse conjunto de atividades
constitui o chamado setor de serviços, e muitas delas, que eram feitas no
âmbito da empresa, passaram a ser desenvolvidas por serviços especializados
fora dela. Da mesma forma, cresceu o conjunto de atividades comerciais, de
serviços de educação, de saúde, de segurança pública, dentre outros.
Assim sendo, o objetivo deste estudo é analisar as práticas de gerenciamento de
trabalho de enfermagem que despontam na atualidade, destacando-se as
cooperativas e o seu papel na construção ou desconstrução de um modelo de
enfermagema ser alcançado.
2 O trabalho em saúde
No início do século XX, os resultados da aplicação dos princípios da gerência
científica, baseados nas formulações de Taylor, começam a ser conhecidos e
ampliados de forma crescente, influenciando não só o trabalho industrial, mas
também o trabalho no setor de serviços. Surgem estudos sobre o tempo de
execução das tarefas, registros das quantidades de trabalho desempenhado,
rotinizações, reorganização física dos ambientes de trabalho para diminuição
dos tempos gastos sem produção, etc. Para aumentar a produtividade, expande-se
a divisão parcelar do trabalho e a mecanização da produção(2).
Com o aumento do fluxo de trabalho e a aplicação de novos métodos de gerência,
o processo é dividido em operações mínimas, e os trabalhadores perdem a
compreensão da totalidade do processo de trabalho. O tempo empregado na
atividade está sob constante exame e controle. O trabalho pensante fica
restrito a um pequeno grupo, esperando-se da maioria a execução das atividades
delegadas de cunho manual(2).
Para Braverman(2), há extratos sociais chamados "camadas médias de emprego",
que incluem, dentre outros, trabalhadores especializados como engenheiros,
enfermeiros, técnicos, empregados de vendas, da administração financeira e
organizacional e assemelhados. Os trabalhadores deste extrato estão submetidos
a variadas condições de trabalho e o excedente de mão-de-obra permite não só a
diminuição dos salários, como também a piora das condições de trabalho.
Segundo Pires(3), o
trabalho em saúde é um trabalho essencial para a vida humana e é
parte do setor de serviços. É um trabalho da esfera da produção não
material, que se completa no ato de sua realização. Não tem como
resultado um produto material, independente do processo de produção e
comercializável no mercado. O produto é indissociável do processo que
o produz; é a própria realização da atividade.
A mesma autora aponta, também, que hoje, em sua maioria, esse trabalho é
coletivo, realizado por diversos profissionais de saúde e diversos outros
grupos trabalhadores que desenvolvem uma série de atividades necessárias para a
manutenção da estrutura institucional. Envolve características do trabalho
assalariado e da divisão parcelar do trabalho, bem como características do
trabalho profissional do tipo artesanal.
Algumas categorias profissionais executam o seu trabalho submetidos às
características da divisão parcelar do trabalho, como, por exemplo, a
enfermagem, na qual se encontra a fragmentação de tarefas sob o controle
gerencial dos profissionais de nível superior.
O trabalho é compartimentalizado, cada grupo profissional se organiza
e presta parte da assistência de saúde separado dos demais, muitas
vezes duplicando esforços e até tomando atitudes contraditórias. Os
profissionais envolvidos dominam os conhecimentos para o exercício
das atividades específicas de sua qualificação profissional, no
entanto, os médicos, no âmbito do trabalho coletivo institucional, ao
mesmo tempo que dominam o processo de trabalho em saúde, delegam
campos de atividades a outros profissionais de saúde como enfermagem,
nutrição, fisioterapia, etc. Esses profissionais executam atividades
delegadas mas mantêm certo espaço de decisão e domínio de
conhecimentos, típico do trabalho profissional(4).
Pires(3) aponta que, nos serviços de saúde, diversas saídas são possíveis como:
a introdução de inovações tecnológico-organizacionais; a redução da força de
trabalho qualificada; a redução de salários; a precarização das condições de
trabalho; a externalização, o auto-serviço, dentre outras.
A implementação de uma ou outra medida, ou de um conjunto delas,
depende de diversos fatores, especialmente da capacidade dos diversos
grupos e classes sociais fazerem valer os seus interesses(3).
Quando essas medidas não são suficientes, no caso dos serviços privados, os
serviços podem simplesmente fechar, como ocorre nas empresas capitalistas. Já
no caso dos serviços públicos, dá-se a interferência de um complexo de fatores
macropolíticos na escolha da estratégia de racionalização a ser empregada em
cada momento histórico. Além disso, em situações que envolvem altos custos, a
decisão de fechar o serviço torna-se mais difícil se envolver necessidades
humanas básicas.
A perspectiva neoliberal do fazer trabalho em saúde
O modelo assistencial, vigente nos serviços de saúde, guia-se pela ótica
hegemônica neoliberal e, na prática, essa visão acaba definindo a missão dos
serviços e as conformações tecnológicas, atendendo a interesses poderosos,
considerados legítimos(4).
Nesse modelo, segundo Schraiber et al.(5),
[...] há a tendência de se adotar políticas que passem tanto a desproteger o
trabalho e o trabalhador, quanto, no caso da saúde, a regular diretamente o
produtor direto dos cuidados, interferindo imediatamente em seus processos de
trabalho.
Campos(6) aponta para a fragmentação, a imobilidade, a desarticulação das
linhas de intervenção com os sistemas de informação e para a burocratização,
como problemas importantes no trabalho de saúde pública brasileiro. Para o
autor, o trabalho das equipes sofre influência da linha taylorista, traduzida
pela acumulação de normas administrativas e padronizações técnicas, guiadas por
crenças na possibilidade de controlar e regulamentar o conjunto total do
trabalho.
Para Schraiber et al(5), a divisão do trabalho na área da saúde gerou a
condição de complementaridade e interdependência dos diversos trabalhos
especializados. Quando a equipe é multiprofissional e os agentes possuem
autoridades desiguais, a tensão surge do embate entre a complementaridade e
interdependência e busca da ampliação da autonomia técnica dos profissionais.
Todavia, o requerido para a eficácia e eficiência dos serviços seria a
autonomia técnica aliada à articulação de ações.
As novas formas do trabalho de enfermagem
A forma como o mercado tem se comportado frente às novas tendências de trabalho
traz à tona a estratégia das cooperativas. A atuação dos profissdionais de
enfermagem corresponde a 65% da força de trabalho na área da saúde _ um
percentual expressivo(7). Atualmente, há três principais frentes de trabalho
para enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem: hospitais públicos e
privados, cooperativas e serviços de home-care.
As cooperativas são formalmente definidas como sociedades que se constituem
para prestar serviços a seus associados, com vistas ao interesse comum e sem o
objetivo de lucro. Podem ser formadas por vinte participantes no mínimo,
denominados cooperados, que, ao ingressar, integralizam um capital em quotas.
As cooperativas que comercializam planos de saúde são compostas por médicos
cooperados responsáveis pelo atendimento aos usuários em consultórios
particulares próprios ou em hospitais, laboratórios e clínicas credenciados. Em
geral, operam em regime de pré-pagamento, ou, eventualmente, de pagamento por
custo operacional (despesas por atendimentos efetivamente realizados,
acrescidas de taxa de administração)(8). Ou seja, as cooperativas são uma
modalidade de organização na qual os médicos são, simultaneamente, sócios e
prestadores de serviços.
Tem-se notícias de cooperativas desde o século XIX, mas no Brasil, a partir da
década de 90, as cooperativas da área da saúde tiveram um grande crescimento
nas regiões urbanas, sobretudo em função das crises financeiras e da retração
no mercado formal(7).
O que caracteriza o laço da relação cooperativada é a ausência da busca de
lucro numa entidade que reúne agentes num empreendimento econômico comum, mas
postos em condição de autonomia e de igualdade. Qualquer rendimento extra ou
perda por parte da cooperativa toca a cada uma das partes associadas e não a um
indivíduo ou grupo em particular.
Há muitas razões que favorecem atualmente a disseminação do regime das
cooperativas de trabalho no SUS: a) na cooperativa, a vinculação de pessoal é
feita de forma bastante flexível, através de um contrato global e,
provavelmente, a custos mais reduzidos do que se o gestor tivesse que arcar com
todos os encargos trabalhistas inerentes ao emprego público celetista e com os
custos da função de administração de pessoal; b) há uma aspiração, por parte de
muitos profissionais, especialmente dos médicos, de manter uma condição de
autonomia no mercado de trabalho, e a organização cooperativa satisfaz
adequadamente a esse anseio; c) a condição de funcionário público é hoje muito
pouco valorizada aos olhos dos profissionais de saúde; d) as tradicionais
vantagens de remuneração diferenciada da aposentadoria no sistema de
previdência pública foram anuladas e deverão doravante, na maioria dos casos,
ser negadas aos que ingressarem nas novas carreiras dos empregados celetistas;
e) a cooperativa cria um vínculo coletivo de solidariedade entre os
profissionais, que obriga o gestor local do SUS a ter disposição para negociar
os valores dos contratos e outros elementos que fazem parte das condições de
trabalho(9).
Um aspecto importante é o da regulamentção da contribuição previdenciária. Cabe
ao gestor exigir, nessa negociação, que todos os membros de uma dada
cooperativa mantenham-se como contribuintes autônomos do Instituto Nacional de
Seguridade Social (INSS), de tal forma a garantir uma adequada cobertura desses
trabalhadores por benefícios previdenciários.
Por outro lado, certas vantagens trabalhistas tais como férias e décimo-
terceiro salário em geral não são assegurados, ou seja, a despeito de os
indivíduos atuarem como autônomos e não como celetistas. As cooperativas
acarretam, então, o risco de uma fragmentação das diretrizes de gestão, na
medida em que forçam o gestor a dar conta de uma multiplicidade de grupos de
prestadores, com interesses diversos.
Há, ainda, a dificuldade do fato de o regime de cooperativa vir alcançando
também certos trabalhadores para os quais são adotados níveis de remuneração
mais baixos do que os praticados na administração pública. A falta de uma
cultura institucional própria ao Terceiro Setor só tende a piorar este quadro.
A Enfermagem, historicamente, é constituída por um grau de variação enorme
quanto ao perfil sócio-econômico de seus constituintes. Tal quadro é causado
principalmente pelo fato de a enfermagem dispor de três categorias
profissionais diferentes: auxiliares, técnicos e enfermeiros. Desconsidera-se
aqui a categoria do atendente, abolida desde a lei n. 7.498, de 1986.
O profissional cooperado perde seus direitos trabalhistas, benefícios que
levaram décadas para serem conquistados.
Simultaneamente ao crescimento do mercado, vai mudando também a imagem dos
profissionais de enfermagem. O mercado exige profissionais cada vez mais
qualificados, o que estimula a busca de atualização ou cursos de
especialização, à custos extraordinários, o que acarreta gastos na sua
economia, e aos poucos esses profissionais vão conquistando o respeito da
população em geral(10,11).
Marca-se aqui o contrasenso: com as cooperativas perde-se o direito a
benefícios. Não se imagina um trabalhador que, no auge de sua meia idade, não
tenha nunca tido férias, pois sua modalidade empregatícia não lhe proporciona.
Não se pode perder de vista que, na medida em que aqueles que trabalham em
cooperativas visam uma possibilidade de aumento no rendimento mensal, trabalham
em longas jornadas de trabalho, que extrapolam em muito as mínimas 12 por 36
usualmente acordados. Frente a isso, há a precarização da assistência prestada,
assim como o desgaste excessivo do trabalhador.
A outra antítese à modernização das relações de trabalho estaria exatamente na
qualificação destes trabalhadores, que certamente, está ligada à possibilidade
que a flexibilidade do emprego lhe proporciona. Não são poucas as instituições
de assistência, em sua maioris públicas, que disponibilizam tempo para
aprimoramento com cursos extras, de atualização, extensão ou especialização
latu e strictu sensu. Há ainda, os setores de educação continuada que, apesar
das dificuldades em compreender seu espaço e quais as melhores estratégias de
abordagem, desempenham um papel de relevância neste sentido. O que esperar,
contudo, de uma cooperativa sob este aspecto ? Que tipo de incentivo ou mesmo
de oferta este tipo de modalidade está apto a oferecer ? Este seria o primeiro
grande impasse à oferta de serviços de qualidade pela Enfermagem que trabalha
sob a forma de cooperativa.
Conclusão
O que podemos esperar da enfermagem no futuro? A principal reivindicação da
classe é o direito por salários mais justos, no que diz respeito aos serviços;
e a afirmação como ciência, por parte da academia. Contudo, em virtude do que
tem se oferecido ao mercado, não se pode esperar mais tal condição.
Salários mais justos devem vir de condições de trabalho mais dignas, e o que
vemos hoje através das cooperativas é o oposto: trabalha-se mais para ganhar-se
mais, já que direitos como o décimo terceiro são abolidos, e a justiça social
com relação aos direitos trabalhiistas e a campanha salarial com isso ficam em
segundo plano; o impacto da necessidade de profissionais que passem cada vez
menos tempo nos bancos de sala de aula, e o preparo cada vez mais puramente
tecnicista que vem se exigindo de cooperados entrava a proposta da enfermagem
como construção de saber, retomando o perfil de profissional que nada mais é do
que um executor de técnicas.
É preciso, portanto, rever a cultura imposta quanto a estas novas formas de
gerenciar o trabalho de enfermagem, e progredir na luta por condições decentes
de trabalho e de formação, para que possamos evoluir na porfissão, e deixarmos
os tempos modernos para trás, pois o que se espera agora são tempos
contemporâneos, sem os grilhões do trabalho fabril que marcou tão violentamente
a era moderna e que insiste em marcar as gerações atuais e futuras.
