Atuação da enfermeira na cordotomia cervical percutânea para controle da dor
oncológica
RELATO DE EXPERIÊNCIA
Atuação da enfermeira na cordotomia cervical percutânea para controle da dor
oncológica
The role of the nursing professional on percutaneous cervical cordotomy to
control the cancer pain
Actuación de la enfermera en la cordotomía cervical transcutánea para control
del dolor oncológico
Maria Cecília Iksilara
Enfermeira. Responsável pela Clínica da Dor do Hospital Nove de Julho de São
Paulo. Mestranda em Enfermagem na UNIFESP
1 Introdução
A dor é freqüente no doente com câncer(1-3). Dentre as síndromes álgicas, as
que se apresentam nos doentes oncológicos são das mais incapacitantes. A dor
manisfesta-se em 51% a 70% dos doentes em algum estágio evolutivo da doença
neoplásica(3), muitas vezes, por ação direta do tumor, invadindo e comprimindo
vasos e terminações sensitivas ou decorrente do próprio tratamento oncológico,
destacando-se os procedimentos operatórios, a radioterapia e a quimioterapia. É
menos comum nos períodos iniciais da enfermidade, sendo referida por 20% a 50%
dos pacientes na ocasião do diagnóstico e por 70% a 90% daqueles com a doença
em estágio avançado(1). É descrita como moderada em aproximadamente 30% a 60% e
muito intensa em 17% a 40% dos enfermos(2,4).
Com a finalidade de sugerir normas para o controle da dor na doença oncológica,
a Organização Mundial da Saúde (OMS) reuniu especialistas que instituíram o
Guia para Tratamento da Dor no Câncer(2,5) cujo esquema básico foi denominado
"escada analgésica da OMS". Esta é representada como uma escada de três degraus
e baseia-se na combinação de medicamentos não-opióides, opióides e drogas
adjuvantes que permitem o controle da dor em 70% a 90% dos doentes com câncer
(5). O tratamento preconizado pela OMS para o alívio da dor no câncer deve ser,
sempre que possível, o tratamento do câncer em si. A utilização de drogas
analgésicas, medidas de apoio psicoterápico e fisioterápico, bloqueios nervosos
e procedimentos neurocirúrgicos são complementares à terapêutica anticancerosa
(2,5). Os procedimentos neurocirúrgicos estão indicados na falência das demais
medidas(6-9).
Um dos procedimentos neurocirúrgicos para combater a dor é a cordotomia, que
consiste na interrupção do trato espinotalâmico lateral cervical, oposto ao
lado em que a dor é referida.(6-8,10)
Em 1911, realizou-se a primeira cordotomia a céu aberto para o tratamento de
dor no homem(11,12). Em 1963, Mullan(11)simplificou o método, introduzindo a
cordotomia cervical percutânea, usando agulha com ponta de estrôncio próxima à
região ântero-lateral da medula espinhal. Logo depois, este alterou sua técnica
utilizando corrente elétrica direta na região ântero-lateral da medula,
provocando alívio mais rápido da dor. Em 1965, Rosomoff(12)foi o primeiro a
realizar a CCP por radiofreqüência.
A participação da enfermeira nessa técnica cirúrgica tem sido pouco divulgada
em nosso meio e por essa razão o objetivo desse trabalho foi o de propor
sugestões para os cuidados de enfermagem, as quais foram baseadas na
experiência adquirida com o tratamento de pacientes oncológicos submetidos à
cordotomia cervical percutânea.
2 Descrição do procedimento cirúrgico
De julho/97 a outubro/2000, no Serviço de Neurocirurgia do Hospital Nove de
Julho, 14 cirurgias de cordotomia foram realizadas. A idade dos pacientes
variou de 27 a 82 anos, com média de 57 anos, sendo oito do sexo feminino. Os
tumores de mama e próstata prevaleceram. O critério de indicação cirúrgica é a
presença de dor unilateral, de extremidade, incapacitante e resistente ao
tratamento medicamentoso nos pacientes com prognóstico de vida de
aproximadamente um ano. O tempo estimado de vida é muito importante, pois após
seis meses em média o paciente pode desenvolver dor por desaferentação (dor
provocada por lesão do tecido nervoso) no dimídio corporal que apresentava dor
oncológica.
A técnica utilizada baseia-se fundamentalmente nas descrições iniciais de
Mullan(11)e Rosomoff(12). O paciente desperto é posicionado em decúbito dorsal
horizontal, com a coluna cervical reta e o plano sagital da cabeça
perpendicular ao plano frontal. A cabeça é mantida imobilizada pelo fixador de
Rosomoff. A localização do quadrante ântero-lateral da medula espinhal é obtida
através de perimielografia sob fluoroscopia (injeção de contraste iodado no
espaço subaracnóideo). É feita uma punção, após anestesia local, em um ponto
localizado 1 cm dorsal e caudal ao processo mastóide. Uma agulha 12G é
introduzida até atingir o espaço subaracnóideo entre C1 e C2. Depois de
constatada a saída de líquido cefalorraquidiano, injeta-se contraste para
delinear o ligamento denteado (o quadrante ântero-lateral situa-se à frente
dessa estrutura). Um eletródio de tungstênio com 0,7 mm de diâmetro e 2 mm de
superfície de contato, conectado a um gerador de radiofreqüência (RF) e passado
por dentro de agulha, em substituição ao mandril é lentamente introduzido. Para
controle da sua introdução na estrutura alvo, estimulações monopolares de baixa
voltagem com estímulos de ondas de 5Hz, 10 Hz, 50Hz e 100 Hz são realizadas.
Quando a estimulação elétrica provocar parestesia no local da dor referida,
significa que o alvo foi atingido. Lesões por radiofreqüência, numa temperatura
variável de 70º a 90º e com duração de 60 segundos, são repetidas até obter-se
analgesia na região comprometida pela dor(13). O procedimento tem a duração
média de 1:30h e a alta hospitalar ocorre de 2 a 7 dias.
3 Cuidados de Enfermagem
O desconhecimento de um procedimento cirúrgico é fator que gera insegurança,
pois implica uma ameaça à integridade. Soma-se a isso, a incerteza do inusitado
no decorrer da cirurgia.(14) O pessoal de enfermagem, de modo geral, não possui
preparo formal para atender o paciente oncológico, com exceção do setor de
Quimioterapia(15), sendo interessante que o enfermeiro passe para sua equipe
uma orientação sobre a doença, sua evolução, prognóstico e cuidados pré e pós-
cirúrgicos.
No pré-operatório, devido à ansiedade comum ao aguardar um procedimento
cirúrgico, o enfermeiro deve incentivar o paciente a verbalizar suas
preocupações e esclarecer suas dúvidas, como por exemplo, o medo de seqüelas
motoras após o procedimento. Nos primeiros dias, pode haver dificuldade para
deambular, que desaparece em torno de uma semana. Deve-se ressaltar a
importância da sua participação durante o ato cirúrgico, informando o que sente
no momento do estímulo e em que região do corpo. A anestesia utilizada é local,
porém orientar quanto ao jejum de seis horas e verificar os exames pré-
operatórios, principalmente o coagulograma, hemograma, ECG e RX de tórax. A
observação do nível de consciência do paciente no dia do procedimento é
importante, conforme falado sobre sua colaboração, para referir onde sente
queimação, parestesia ou disestesia no momento do estímulo. Orientar que, no
pós-operatório, haverá termoanalgesia no lado tratado, ou seja, perda da
sensibilidade ao calor e frio e à dor e que o decúbito horizontal deverá ser
mantido nas primeiras horas do pós-operatório.
No trans-operatório, o enfermeiro deve preparar o material e o equipamento
necessários na sala de operação, como o gerador de radiofreqüência com a placa
eletrocirúrgica e o fixador de Rosomoff. Receber o paciente no Centro
Cirúrgico, observando alterações cognitivas e procurando incentivá-lo, pois
está geralmente deprimido e desesperançado. Monitorizá-lo com aparelho de
pressão arterial, oxímetro e não instalar monitor cardíaco devido a
interferência com o gerador de radiofreqüência. Posicioná-lo na mesa cirúrgica,
fixando a cabeça no fixador de Rosomoff. Fazer as anotações pertinentes na
ficha transoperatória observadas na entrada do paciente, além das condições do
acesso venoso, hidratação, presença de déficit motor e lesões de pele. Durante
o procedimento, podem ser necessárias várias punções para localizar o feixe
espinotalâmico, causando fadiga no paciente, maior dolorimento da região
retroauricular e maior perda de líquor. Ao término do procedimento, retirar o
fixador e deixar o paciente o mais confortável possível para amenizar o stress
cirúrgico. Anotar como transcorreu a cirurgia.
Quanto ao pós-operatório, liberar o uso de travesseiro baixo e orientar a
manter repouso relativo no leito por 12 horas, para não intensificar a cefaléia
(por hipotensão liquórica). Administrar analgésicos com intervalos regulares
para a dor no local da punção, além da cefaléia já mencionada. Observar a
função vesical, face à possibilidade de ocorrer tanto retenção quanto
incontinência urinária, temporariamente. Observar a temperatura, devido ao
risco de 3% dos pacientes terem meningite bacteriana, normalmente evitada com
antibioticoterapia profilática. Os opiáceos deverão ser mantidos em menor
dosagem, para "desmame", evitando assim a síndrome de abstinência. Mesmo com
este cuidado, é importante observar sudorese, taquicardia, hipotensão arterial,
tremor e agitação motora, para melhor ajuste do opiáceo. Familiares, paciente e
equipe de enfermagem devem ser reorientados quanto a termoanalgesia no lado que
apresentava dor para não haver risco de queimaduras e outros ferimentos.
Finalmente, dar oportunidade ao paciente de tirar mais alguma dúvida no momento
da alta hospitalar.
Observamos que pacientes bem orientados no pré-operatório têm maior tolerância
ao procedimento e colaboram mais efetivamente, diminuindo inclusive o tempo de
cirurgia. O pós-operatório segue sem intercorrências, porém o desequilíbrio
emocional que a própria doença gera tem que ser valorizado e acompanhado por um
profissional da área de saúde mental. A satisfação em relação ao resultado é
evidente, muitos voltam a fazer trabalhos manuais, ouvir música ou a ler
livros, o que demonstra o alívio da dor e melhora da qualidade de vida.
4 Comentário final
A enfermagem tem importância fundamental no acompanhamento desses pacientes,
ouvindo e anotando suas queixas, do pré ao pós-operatório, proporcionando
conforto, apoio psicológico e alívio da dor. É comum os pacientes referirem dor
de menor intensidade em outro local que anteriormente não era mencionada,
justificando manter a prescrição de analgésicos, incluindo opiáceos. Também
podem criar uma certa expectativa quanto ao retorno ao trabalho ou a outra
atividade, porém é importante esclarecer que a cordotomia visa aliviar a dor e
melhorar a qualidade de vida. A doença de base continuará a requerer cuidados
específicos e o acompanhamento psicológico é essencial para esses pacientes.
Quanto aos familiares desses pacientes, estão vivendo a experiência da perda
antecipada, o que envolve várias emoções, tais como ansiedade pela separação,
tristeza, raiva, ressentimento, culpa e desespero. Deve-se discutir com os
parentes mais próximos quais suas expectativas em relação ao curso da doença e
educá-los sobre quais os sintomas mais significativos e os de menor
importância, evitando assim transtornos desnecessários.
O conhecimento técnico-científico do enfermeiro continua sendo a base para a
qualidade do atendimento. Acreditar na queixa do paciente, independente de
lesões físicas aparentes, transmite segurança e alivia sua angústia.
