Qualidade de vida em pacientes coronariopatas
PESQUISA
Qualidade de vida em pacientes coronariopatas
Quality of life of coronary heart disease patients
Calidad de vida de sujetos con coronariopatia
Maria Cecília Bueno Jayme GallaniI; Roberta Cunha Rodrigues ColomboI; Neusa
Maria Costa AlexandreII; Ana Maria Bressan-BiajoneIII
IEnfermeira, Professor Doutor do Departamento de Enfermagem da Faculdade de
Ciências Médicas (FCM) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), E-mail:
rcolombo@fcm.unicamp.br
IIEnfermeira, Professor Livre Docente do Departamento de Enfermagem da FCM da
UNICAMP
IIIEnfermeira com Aprimoramento em Enfermagem em Cuidados Intensivos
1 Introdução
As doenças cardiovasculares (DCV) têm apresentado expressiva prevalência nos
quadros de morbi-mortalidade na maioria dos países do ocidente, inclusive em
países da América do Sul, como o Brasil. Dentre as DCV destaca-se a
coronariopatia como grande causa de morte e incapacidade, na ocorrência de suas
manifestações clínicas: infarto do miocárdio (IM), angina pectoris (AP) e a
morte súbita.
Na literatura, há freqüentes registros sobre a influência da vivência da
manifestação do evento isquêmico sobre a vida do sujeito. Tais repercussões não
são restritas ao aspecto físico, mas englobam também os aspectos mental, social
e a percepção de bem-estar geral (1,2).
Na atualidade, além da mortalidade e da morbidade como avaliação de resultado
do tratamento implementado para pacientes portadores de afecções crônicas,
outra variável muito considerada tem sido a perspectiva de benefícios
individuais, que se relacionam com a qualidade de vida (QV) (3,4).
O interesse de pesquisadores em transformar o conceito de qualidade de vida em
uma medida quantitativa para uso em ensaios clínicos e em modelos econômicos é
crescente para que esta medida possa ser comparada entre diversas populações e
patologias(5).
A importância da avaliação da QV junto a pacientes coronariopatas tem sido
ratificada pela ampla utilização de diferentes instrumentos que permitam sua
mensuração, nas diferentes áreas da saúde. Qualidade de vida é um conceito
abstrato, altamente subjetivo, influenciado por valores pessoais e culturais,
crenças, auto-conceitos, objetivos, idade e expectativa de vida(6).
Experiências vividas, como doenças, tratamentos, relações interpessoais e
suporte social também exercem influência sobre a qualidade de vida. Os
instrumentos que visam mensurar a QV procuram incluir questões que abordem as
funções física, emocional e social, desempenho de papel, dor, sono e sintomas
específicos de doença.
Considerando que a vivência do infarto e de angina podem ter repercussões
diferentes na vida do sujeito, o presente estudo teve como objetivo comparar as
medidas de QV entre dois grupos de pacientes coronariopatas: com antecedente de
infarto do miocárdio (IM) e de angina pectoris (AP).
2 Metodologia
Tratou-se de um estudo não-experimental do tipo descritivo.
Foram sujeitos deste estudo pacientes coronariopatas, com história de
manifestação clínica de IM e AP, atendidos no Ambulatório de Cardiologia, sub-
especialidade de cardiopatia isquêmica, do Hospital de Clínicas da Universidade
Estadual de Campinas (HC-UNICAMP), que atenderam aos seguintes critérios:
capacidade de compreensão e de comunicar-se verbalmente e concordância em
participar da pesquisa, oficializada através da assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Destaca-se que o padrão de
atendimento não foi alterado para a realização do estudo.
Para a coleta de dados foi utilizado um questionário para o levantamento de
dados sociodemográficos e dados relacionados à doença e tratamento -
instrumento de caracterização, e o instrumento SF-36 (The Medical Outcomes
Study 36-item Short-Form Health Survey) (7), para avaliação da qualidade de
vida.
O instrumento de caracterização teve como suporte teórico, outras investigações
(8,9) e foi divido em dois itens: dados sócio-demográficos (nome, número de
registro no hospital [HC], idade, escolaridade, estado civil, com quem mora,
procedência, profissão, vínculo empregatício e renda mensal); e dados
relacionados à doença e ao tratamento (diagnóstico médico atual, data do
diagnóstico, data do último episódio de IM, sintomas e tratamento).
Para obtenção de dados relacionados à qualidade de vida foi utilizado o SF 36,
um indicador genérico da avaliação do estado de saúde, que pode ser utilizado
em pesquisas, na prática clinica e em avaliações de programas de saúde. Tem
sido empregado em estudos da população geral e em pacientes com diabetes,
doenças pulmonares, problemas cardíacos, entre outros (10,11). Seu
desenvolvimento teve como suporte teórico a definição multidimensional de saúde
estabelecida pela Organização Mundial de Saúde abordando conceitos físicos e
mentais. É constituído por escalas que avaliam oito dimensões: capacidade
funcional; aspectos físicos; dor; aspectos sociais; saúde mental; aspectos
emocionais; vitalidade e aspecto geral de saúde (12). A escolha desse
questionário deve-se ao fato de já ter sido validado na cultura brasileira e de
apresentar propriedades psicométricas confiáveis (5,12).
Os dados coletados foram transportados para o software SAS - System for
Windows, versão 6.12 para as seguintes análises: Descritiva, de Associação:
teste Qui-quadrado, de Comparação: teste de Mann-Whitney e Análise de Variância
Multivariada (MANOVA). Foi adotado nível de significância de 5%, ou seja, p-
valor £ 0,05.
Ressalta-se que o estudo obteve parecer favorável do Comitê de Ética em
Pesquisa da FCM-UNICAMP (Parecer n° 414/2002).
3 Resultados
3.1 Dados gerais e sociodemográficos
Os 76 pacientes estudados compuseram dois grupos: o grupo IM, de pacientes com
infarto do miocárdio (n=49) e o grupo AP, de pacientes com angina pectoris
(n=27).
Os pacientes estudados caracterizaram-se pelo predomínio do sexo masculino
(69,7% = 53/76), idade compreendida entre 41 e 82 anos, com média de 60,4
(±9,2) anos, estado civil casado (76,3% = 58/76), morando com o cônjuge e/ou
com os filhos (90,8% = 69/76). Metade do grupo estudado (38/76) referiu tempo
de escolaridade menor ou igual a três anos; e a maioria (84,2% = 64/76) era
procedente da cidade de Campinas ou região.
Quanto ao vínculo empregatício, mais da metade do grupo (56,6%=43/76) era
inativa (aposentadoria compulsória ou por invalidez, auxílio-doença ou
desempregado), 27,6% (21/76) eram ativos e 15,8% (12/76) do lar. Dos 43
sujeitos inativos, 30 eram do grupo IM (61,2%= 30/49) e 13 do grupo AP
(48,1%=13/27), embora esta diferença não tenha sido significativa
estatisticamente. Foi verificado que o tipo de vínculo empregatício teve
associação com outras variáveis, como: idade e anos de escolaridade, com maior
concentração de sujeitos ativos no grupo com idade igual ou menor que 60 anos
(p-valor = 0,027) e com escolaridade superior a três anos de estudo (p-valor =
0,029). Quanto à renda mensal familiar 60,0% (45/76) referiram ser igual ou
inferior a quatro salários-mínimos.
Em relação aos sintomas, foram relatados fadiga (67,1% = 51/76), angina (40,8%
= 31/76), dispnéia (43,4% = 33/76), edema de membros inferiores (27,3% = 21/76)
e arritmia (26,3% = 20/76).
Os grupos diferiram de maneira significativa no que se refere à escolaridade,
tendo o grupo AP média de 6,1 (± 5,3) anos de estudo e o grupo IM, média de 3,4
(± 3,5) anos (p-valor = 0,032), havendo também associação entre o grupo AP e o
sintoma angina (63,0% dos pacientes do grupo AP e 28,6% dos pacientes do grupo
IM relatavam apresentar periodicamente este sintoma (p-valor = 0, 0035).
3.2 Qualidade de vida
Na tabela_1 estão relacionados os escores de QV obtidos para o grupo como um
todo e para cada um dos grupos IM e AP.
Os dados demonstram resultados semelhantes entre os dois grupos estudados nas
oito dimensões que compõem o SF-36, o que foi confirmado por meio da aplicação
do teste não-paramétrico de Mann-Whithney. Pode-se afirmar, entretanto, que,
independentemente do tipo de manifestação clínica da coronariopatia, existe no
grupo de estudo grande comprometimento da QV em seis das oito dimensões do SF-
36: aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais,
e saúde mental, que apresentaram escores menores que a média do valor máximo
que poderia ter sido obtido.
Para contextualizar os escores de QV obtidos neste estudo, procurou-se comparar
seus resultados aos de outras pesquisas nacionais que empregaram o SF-36
(Tabela_2).
Como se observa na tabela_2, existe uma variabilidade de escores de acordo com
a situação clínica e cada uma das dimensões analisados do SF-36. É evidente,
entretanto, que os sujeitos coronariopatas, em especial os deste estudo,
exibiram a menor média de escores, em três das oito dimensões: vitalidade,
aspectos sociais e saúde mental. Destaca-se que estes sujeitos apresentaram
também escores baixos nas dimensões: aspectos físicos e dor.
Com o emprego do teste de Kruskal-Wallis foi notado que os sujeitos ativos
obtiveram maior escore no domínio capacidade funcional do que os sujeitos
inativos ou que eram do lar (médias respectivas: 73,2; 57,6 e 57,5; p-valor =
0,043).
Na tabela_3 estão demonstradas as variáveis que se destacaram em cada domínio.
Verificou-se que algumas variáveis determinaram diferenças nos escores obtidos.
Destaca-se a presença de sintomas, como angina, arritmia e fadiga que
influenciaram os escores de seis dimensões: capacidade funcional, dor, estado
geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais e aspectos emocionais. A variável
sexo influenciou os escores dos dimensões: aspectos físicos, estado geral de
saúde, e saúde mental. A variável renda familiar, por sua vez, destacou-se nas
dimensões: vitalidade e saúde mental. O tempo decorrido desde o início da
doença e o tipo de vínculo empregatício teve influência sobre apenas um
domínio: capacidade funcional e saúde mental, respectivamente.
4 Discussão
Os dados aqui reportados não evidenciaram diferenças estatisticamente
significativas nas medidas de QV nas oito dimensões do SF-36 entre os grupos
estudados: IM e AP. Os escores observados, entretanto, reproduzem os achados da
literatura relacionada à medida de QV em pacientes coronariopatas, mostrando
baixa pontuação na maioria das dimensões avaliadas. Observa-se que, quando os
escores obtidos neste estudo, são comparados a escores de pesquisas realizadas
com outras condições clínicas, como lombalgia e realização crônica de
hemodiálise, as dimensões: aspectos físicos, dor, estado geral de saúde,
vitalidade, aspectos sociais e saúde mental encontram-se, expressivamente,
comprometidas.
A análise mais detalhada dos escores obtidos, em conjunto com as variáveis
sociodemográficas e clínicas também pesquisadas, mostra que, neste grupo de
pacientes, se o tipo de manifestação clínica da doença não foi correlacionado
com diferenças na medida de QV, outros fatores mostraram-se importantes como
influenciadores da QV, sendo eles: sexo, tipo de vínculo empregatício, tempo
decorrido desde a manifestação da doença e a presença de sintomas como angina,
arritmia e fadiga.
Em relação ao sexo, observou-se menor pontuação para mulheres, quando
comparadas aos homens, em algumas dimensões. Na atualidade, a coronariopatia é
causa significativa de mortalidade entre as mulheres. No Brasil, segundo
informações do Datasus(16), em 1998 as DCV foram responsáveis por
aproximadamente 31,3% de todas as causas de mortalidade para as mulheres, sendo
a coronariopatia, o diagnóstico efetuado em aproximadamente 8,0% de todas as
causas.
Todavia, é curioso notar os registros crescentes na literatura sobre as
diferenças existentes na abordagem da mulher no diagnóstico e tratamento da
coronariopatia. É observado que, desde a investigação da doença, de suas
manifestações, passando pelo tipo de abordagem terapêutica, até os processos de
reabilitação, a mulher encontra-se, sempre, em desvantagem em relação ao homem,
sendo arrolada com menor freqüência a programas de reabilitação ou recebendo
menor proporção de terapêuticas medicamentosas / invasivas agressivas quando
comparada aos pacientes do sexo masculino(17), condições que podem comprometer
de maneira significativa o prognóstico clínico e de readaptação psicossocial.
Em relação ao tipo de vínculo empregatício, os dados mostraram que os sujeitos
ativos apresentaram melhor pontuação que os inativos. Trata-se de achado
significativo, visto que da totalidade dos sujeitos entrevistados, 71,1%
referiram alguma modificação na atividade de trabalho exercida, em decorrência
da manifestação da doença. Mais da metade do grupo (56,6% = 43/76) era inativa,
sendo que destes, 44,7% atribuíram a inatividade à doença. Estes achados
reproduzem o que a literatura tem trazido sobre o impacto da coronariopatia na
sociedade - que além de ser uma doença com formas graves de manifestação
clínica, retira precocemente o sujeito da vida produtiva, com conseqüências
negativas para ele e para a sociedade (18). Uma das conseqüências negativas
dessa ocorrência pode ser evidenciada neste estudo, ao ser constatada menor
pontuação de medida de QV entre os sujeitos inativos.
O tempo decorrido desde a manifestação da doença foi associado de maneira
negativa ao domínio capacidade funcional, de maneira que os sujeitos com maior
tempo de manifestação apresentaram menor escore neste domínio. Seria
interessante buscar investigar, em estudos futuros, se existe a reprodução
desse achado com ampliação do tamanho da amostra, e quais seriam os mecanismos
pelos quais isso ocorre.
A presença dos sintomas: angina, arritmia e fadiga também influenciaram as
medidas de QV na maioria das dimensões. Em estudo prévio observou-se que os
sujeitos com história de IM retratam tal vivência como um grande sofrimento,
assim como o medo de sua reincidência (18). Parece possível afirmar, que os
sintomas, além de limitarem as atividades cotidianas dos sujeitos, possam,
também, evocar a possibilidade da manifestação de um novo evento isquêmico, daí
sua influência sobre as dimensões: capacidade funcional, dor, vitalidade,
aspectos sociais e aspectos emocionais.
Estes achados reiteram a necessidade de serem realizados esforços para que as
intervenções junto ao paciente coronariopata levem em consideração não apenas a
efetividade do tratamento em relação ao aumento da sobrevida, mas a qualidade
com que o sujeito desfruta esta sobrevivência. Estudos futuros devem ser
conduzidos, visando a ampliação do tamanho da amostra, e a compreensão da
magnitude do efeito das variáveis destacadas acima sobre a QV do sujeito
coronariopata. Estudos longitudinais também devem ser encorajados, para avaliar
se intervenções voltadas especificamente para abordagem destas variáveis,
realmente resultam na melhora da QV destes sujeitos. O emprego associado de
instrumentos de medida de QV doença-específicos também deve ser considerado,
uma vez que apresentam sensibilidade clínica e maior poder de detecção de
mudanças na QV em resposta a intervenções clínicas específicas, obtendo-se
assim, a avaliação genérica e específica da QV dos sujeitos estudados.
5 Conclusão
Os dados do presente estudo permitiram concluir que não houve diferença
estatisticamente significativa entre as medidas de QV, realizadas por meio do
instrumento genérico SF-36, para os grupos IM e AP estudados. Entretanto, as
variáveis: sexo, tipo de vínculo empregatício, tempo decorrido desde a
manifestação da doença e a presença dos sintomas (angina, arritmia e fadiga)
foram associadas com menor pontuação nas medidas de QV em diferentes dimensões.
Estudos futuros devem ser conduzidos, visando a ampliação do tamanho da
amostra, e a compreensão da magnitude do efeito das variáveis destacadas sobre
a QV do sujeito coronariopata.
