Transtornos anorretais
Transtornos anorretais
Adil E. BharuchaI; Arnold M. WaldII
IClinical and Enteric Neuroscience Translational and Epidemiological Research
Program, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, EE.UU
IISection of Gastroenterology and Hepatology, University of Wisconsin School of
Medicine and Public Health, Madison, Wisconsin, EE.UU
Correspondência
SINTOMAS ANORRETAIS
Apesar dos avanços em testes de diagnóstico, a entrevista clínica é essencial
para caracterizar a presença e gravidade dos sintomas, estabelecer uma boa
relação com os pacientes, selecionar tais testes e realizar a orientação
terapêutica. Embora testes anorretais sejam necessários para diagnosticar
doenças desta área, a entrevista e o exame clínico cuidadoso, por muitas muitas
vezes é suficiente para o gerenciamento inicial de incontinência fecal (IF). A
ênfase está na dieta e nos hábitos intestinais do paciente, pois muitos dos
sintomas anorretais são conseqüência de hábitos desordenados do intestino (por
exemplo, IF de fezes semi-formadas ou líquidas). Quando possível, estes hábitos
devem ser caracterizados por diário de funcionamento do intestino e por escala
pictórica de fezes(1). Sintomas anorretais podem ser caracterizados por dor
anorretal, IF e constipação.
Constipação
Como discutido na seção sobre distúrbios intestinais, pacientes podem se
referir à variedade de sintomas com o termo "prisão de ventre." Experiência
anedótica e algumas evidências sugerem que certos sintomas (p. ex., sensação de
bloqueio anorretal e digitalização anal durante a defecação) são mais
sugestivos de um distúrbio evacuatório do que outros (p. ex., sensação de
evacuação incompleta ou força excessiva)(2,3). Além do esvaziamento retal
prejudicado, a sensação de evacuação incompleta também pode refletir
hipersensibilidade retal (p. ex., síndrome do intestino irritável). Outros
sinais como fezes duras e/ou pouco frequentes, são talvez mais sugestivos de
constipação com trânsito normal ou lento, do que distúrbio evacuatório.
Indivíduos normais podem fazer esforço para expulsar pequenas pelotas duras,
mas a dificuldade na evacuação de fezes pastosas, formadas ou, mais ainda,
fezes líquidas, é mais sugestiva de um distúrbio de evacuação. No entanto, o
distúrbio funcional de defecação, com frequência pode não ser diferenciado de
outras causas de constipação crônica por sintomas isoladamente. Os testes
anorretais devem ser considerados, particularmente em pacientes que não
respondem à terapia de suplementação de fibras e laxativos.
Incontinência fecal
Incontinência fecal refere-se à recorrente passagem sem controle de material
fecal líquido ou sólido. Apesar de angustiante, a perda involuntária de flatos
isoladamente não deve ser caracterizada como IF, porque é difícil definir
quando a passagem do flato é anormal(4). Os pacientes devem ser indagados se
têm FI, porque mais de 50% não divulgará o sintoma, a menos que especificamente
solicitado(5). A freqüência, a quantidade pequena (simples mancha), quantidade
moderada (mais do que uma mancha, menos de uma evacuação completa), ou uma
grande quantidade (esvaziamento total do intestino), tipo de perda e presença
de urgência, devem ser determinadas. Fezes líquidas ou semi-formadas
representam maior ameaça para os mecanismos de continência do assoalho pélvico
do que fezes formadas. A incontinência para fezes sólidas sugere fraqueza de
esfíncter mais severa do que para fezes líquidas. A consciência do desejo de
defecar antes do episódio de incontinência é outra variável e pode fornecer
pistas para a fisiopatologia. Pacientes com incontinência experimentam o desejo
de defecar, mas podem não alcançar o banheiro a tempo. Pacientes com
incontinência passiva não se conscientizam do desejo de defecar antes do
episódio incontinente. Aqueles com incontinência têm reduzida a pressão de
contenção(6), e/ou duração da contenção(7), e/ou redução da capacidade retal
com hipersensibilidade retal(8) e pacientes com incontinência passiva têm
baixas pressões de repouso(6). Incontinência noturna ocorre raramente em IF
idiopática e é mais freqüentemente encontrada no diabetes mellitus e na
esclerodermia.
Dor anorretal
Como detalhado no algoritmo, dor anorretal pode ser classificada pelas
características clínicas distintas em síndrome do elevador do ânus ou
proctalgia fugaz. Este sistema de classificação não inclui coccigodínia, que
refere-se a pacientes com dor na ponta do cóccix(9), entidade separada. A
maioria dos pacientes com desconforto retal, anal e sacral tem alterações no
elevador ao invés de sensibilidade coccígea(10). Existem muitas semelhanças
clínicas entre distúrbios anorretais e urogenitais, caracterizados por dor
crônica. A fisiopatologia é nebulosa, mas em grande parte há sensibilidade
aumentada à palpação dos músculos pélvicos e esta síndrome crônica pode
refletir uma hiperalgesia visceral e/ou aumento da tensão do músculo pélvico
(11). Alguns pacientes com síndrome de elevador do ânus podem ter pressão anal
aumentada(12). Finalmente, há uma forte associação entre dor pélvica crônica e
sofrimento psicossocial em vários domínios (por exemplo, depressão e ansiedade,
somatização e comportamento obsessivo-compulsivo)(13). Não está claro se isso
reflete uma causa subjacente ou é efeito da dor.
CONSTIPAÇÃO REFRATÁRIA E DEFECAÇÃO DIFÍCIL
Anamnese
Escriturária de 32 anos de idade é encaminhada ao gastroenterologista pelo
médico de atenção primária (MAP) em razão de uma história de 3 anos de
constipação crônica que não respondeu bem ao tratamento (Caixa 1, Figura_1).
Evacua em média duas vezes por semana, fezes geralmente pequenas, de
consistência dura ou normal e eliminadas com um considerável esforço
evacuatório. Após o esforço na defecação, continua com a sensação de evacuação
incompleta. Sem uso de manobras manuais para facilitá-la. Não apresenta dor
abdominal, mas refere distensão abdominal no dia anterior à defecação. Não há
sangramento retal ou perda de peso. Relata ter boa saúde, sem doenças
sistêmicas conhecidas associadas à constipação e não teve nenhuma gravidez nem
cirurgia pélvica ou abdominal. Não faz uso de medicações constipantes. Não há
história familiar de doença gastrintestinal.
O exame físico é normal e o de toque retal revela tônus anal de repouso normal
e resposta contrátil durante a contração anal. A evacuação simulada foi
acompanhada não por relaxamento, mas por contração paradoxal do músculo
puborretal e nenhuma descida perineal. Os suplementos de fibra, os laxantes com
polietilenoglicol (PEG) e a lactulose, prescritos em diversos momentos pelo seu
MAP, fizeram com que se sentisse inchada e desconfortável sem melhora da
constipação (Caixa 1). O bisacodil provocou cólicas abdominais e, uma tentativa
de lubiprostona lhe causou náuseas sem melhorar os hábitos intestinais. Por
vezes, quando não consegue evacuar por vários dias, usa supositório de
glicerina para auxiliar a evacuação.
O hemograma, a VSG e o painel bioquímico, incluindo avaliação metabólica
providenciados pelo seu MAP 12 meses antes, estavam normais. Os sintomas estão
afetando significativamente a sua qualidade de vida, logo, o
gastroenterologista decide solicitar outros exames. Os exames fisiológicos
incluem a avaliação do trânsito colônico, a manometria anorretal e o exame de
expulsão de balão retal (Caixa 2). A manometria anorretal demonstra um perfil
retoanal durante os esforços de expulsão que caracteriza contração inadequada
do esfíncter anal (aumento na pressão do esfíncter anal) apesar de uma força
propulsora adequada (pressão intrarretal de 50 mm Hg). As pressões de
relaxamento e contração do esfíncter anal são 60 mm Hg (normal 48-90 mm Hg) e
100 mm Hg (normal 98-220 mm Hg), respectivamente. Os limiares sensoriais retais
para a primeira sensação, para o desejo de defecar e para a urgência são 30 ml,
100 ml e 160 mL, respectivamente; valores acima de aproximadamente 100 ml, 200
ml e 300 mL para estes limiares são anormais(14). O exame de expulsão de balão
revela que a paciente não é capaz de expeli-lo preenchido com água (50 ml)
dentro de 2 minutos em cada uma das duas tentativas (normal <60 segundos).
Usando a técnica de Hinton para avaliação do trânsito colônico, a paciente
engoliu uma cápsula contendo 24 marcadores rádio-opacos. Cinco dias mais tarde,
uma radiografia abdominal obtida na posição supina (110 keV), mostrou três
marcadores remanescentes no cólon sigmoide e no reto (normal <5 marcadores)
(Caixa 3). Portanto os dois exames, a manometria anorretal e o exame de
expulsão de balão estão anormais (Quadros 3 e 7). Com base nisto é feito o
diagnóstico de distúrbio funcional da defecação (Caixa 8). Este distúrbio é
mais bem caracterizado como distúrbio funcional da defecação com trânsito
normal (Quadros 11, 13). Com base nestes achados a paciente é encaminhada ao
laboratório para terapia de biofeedback anorretal. Submete-se a cinco sessões
de biofeedback durante um período de 5 semanas com um terapeuta. Outros centros
fornecem um programa mais intensivo com duas a três sessões diárias por 2
semanas. Usando o biofeedback, aprende a normalizar o perfil de defecação.
Relata melhora clínica significativa e passa a ser capaz de expelir o balão
dentro de 20 segundos.
INCONTINÊNCIA FECAL
Anamnese
Telefonista de 60 anos de idade é encaminhada ao gastroenterologista em função
de incontinência fecal presente há 2 anos. Seu hábito intestinal usual é de
defecar diariamente de uma a duas fezes macias, porém formadas, sentindo-se bem
depois disso. Em média, uma vez por semana. Entretanto, está incontinente para
pequena quantidade de fezes semiformadas, talvez do tamanho de uma moeda de 10
centavos, frequentemente enquanto está caminhando ou parada em pé (Caixa 1,
Figura_2). Percebe o episódio de incontinência aproximadamente 50% das vezes e
não há urgência associada. Geralmente consegue diferenciar entre a sensação de
gases e de fezes em seu reto e, frequentemente, é incontinente para flato. Faz
uso contínuo de um protetor absorvente diário, todos os dias. Estes sintomas
estão dificultando a continuidade no trabalho atual e têm impactado
significativamente sua qualidade de vida. Não há sangue ou muco nas fezes e não
apresenta outro sintoma gastrointestinal significativo. A análise dos outros
sistemas é negativa; em particular, não há queixas urinárias ou neurológicas
(Caixa 2). Sua história dietética não revela sintomas de intolerância aos
carboidratos, não apresenta outra condição médica e está tomando apenas um
multivitamínico. Na história obstétrica, houve dois partos normais acompanhados
de episiotomia, mas sem auxílio de fórceps ou dano ao esfíncter anal.
O exame físico geral, incluindo o abdome, é normal. O exame neurológico é
completamente normal. O exame de toque retal (Caixa 2) não evidencia fecaloma
(Caixa 3) e não são detectadas lesões anorretais. Há hipotonia esfincteriana
durante o relaxamento anal, resposta reduzida à contração anal, elevação normal
do puborretal ao comando voluntário e descida perineal normal durante a
evacuação simulada (Caixa 2). Durante a evacuação simulada, a descida perineal
é estimada através da inspeção da descida perineal e, normalmente, deve ser
inferior a 3 cm. A sensibilidade para o estímulo puntiforme perianal com
alfinete e o reflexo anocutâneo estão normais.
O gastroenterologista confirma que a paciente não apresenta episódios de fezes
soltas ou frequentes (Caixa 5) e obtém a história adicional de que ela tentou
loperamida (Caixa 7), mas sem melhora significativa (Caixa 8) e que, na
realidade, provocou constipação. Ela também tentou usar um tampão perianal de
algodão (Caixa 7), mas não estava satisfeita com isto (Caixa 8). O médico
solicitou então a manometria anorretal (Caixa 10), que revelou pressões médias
de relaxamento (35 mm Hg) e de contração anal (90 mm Hg) no limite inferior da
normalidade (para a idade dela, os valores normais para pressão de relaxamento
e de contração são 29-85 mm Hg e 88-179 mm Hg, respectivamente) (Caixa 11). O
reflexo anal com tosse está presente, mas é fraco. Apesar de o limiar sensorial
retal para a primeira sensação ser normal, a capacidade tolerável máxima é
reduzida (ou seja, 60 cc). É capaz de expelir um balão retal dentro de 20
segundos. O exame de imagem de ressonância magnética (RM) endoanal dos
esfíncteres (Caixa 13) revela um leve adelgaçamento focal anterior dos
esfíncteres interno e externo (Caixa 14). A estrutura e a função puborretal
parecem normais. A RM dinâmica revelou a função puborretal normal durante a
contração e a evacuação. Com base nestes achados, a hipotonia esfincteriana
anal e a consistência alterada das fezes provavelmente contribuem para a
incontinência fecal (IF). Em função de ser pequena a anormalidade na estrutura
do esfíncter, conclui-se pelo diagnóstico de incontinência fecal funcional
(Caixa 12).
DOR ANORRETAL CRÔNICA
Anamnese
Mulher de 52 anos de idade é encaminhada ao gastroenterologista em razão de um
desconforto retal que já dura 8 meses (Caixa 1, Figura_3). Descreve a dor como
um desconforto intenso, que dura algumas horas e, frequentemente tem início ou
é agravado ao se sentar (Caixa 2). Não está associada às evacuações ou à
alimentação (Caixa 4) e ocorre de maneira inconsistente, porém está presente,
em nível moderado de gravidade, em pelo menos 4-5 dias por semana e não há
intervalos livres (Caixa 6). Relata ter, em média, cinco evacuações semanais,
realizadas com esforço mínimo e, em algumas ocasiões, com sensação de evacuação
incompleta. Não há alteração nos hábitos intestinais nem sangramento retal. Não
há histórico de dispareunia, disúria, dor nas costas ou trauma, nem de
cirurgias pélvicas. O exame pélvico realizado pelo seu ginecologista e o
ultrassom foram normais (Caixa 2). A colonoscopia preventiva realizada há 2
anos foi normal, sem outras doenças significativas.
O exame físico geral, incluindo o exame abdominal e neurológico, está normal. O
exame de toque retal não evidencia nenhuma doença ou sensibilidade perianal
(Caixa 2). O tônus, a pressão do canal anal, a sensibilidade dolorosa perianal
(medida através de picadas com alfinete) e o reflexo anocutâneo estão normais.
A palpação do cóccix não é dolorosa e não são sentidas massas. Entretanto,
existe sensibilidade com a tração posterior do músculo puborretal, mais à
esquerda do que à direita (Caixa 8).
O gastroenterologista solicita hemograma completo e volume de sedimentação
globular (VSG), bem como recomenda a realização de sigmoidoscopia flexível e de
exames de imagem da região perianal (Caixa 2) para excluir quadro inflamatório
e neoplasia, sendo considerados normais. Conclui-se pelo diagnóstico de
síndrome do elevador do ânus(Caixa 9).
CONFLITO DE INTERESSE
Garantia do artigo:
Rome Foundation.
Contribuições específicas dos autores: Contribuição igual de todos os aspectos
do texto. Adil E. Barucha e A. Wald
Apoio financeiro: Financiado com subvenção da Rome Foundation.
Potenciais conflitos de interesse: Dr. Barucha tem autorização da Medspira.
