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Transtornos intestinais Transtornos intestinais

Robin C. SpillerI; W. Grant ThompsonII INottingham Digestive Diseases Centre, University Hospital, Nottingham, Reino Unido IIEmeritus Professor of Medicine, University of Ottawa, Ontario, Canada Correspondência

SINTOMAS INTESTINAIS Os principais sintomas de origem intestinal são: dor abdominal ou desconforto, hábito intestinal alterado, distensão abdominal e borborigmos.

Dor abdominal/desconforto As características da dor abdominal incluem a localização, a irradiação (se houver), o caráter (ardor, em pontadas, cólicas), padrão e duração (desde o início e a duração da crise) e fatores precipitantes e de alívio. Dor abdominal ou desconforto de origem gastrointestinal funcional surge da estimulação dos nervos viscerais: normalmente é difusa e mal localizada, muitas vezes no abdome inferior ou central. Quando perguntado para demonstrá-la, o paciente pode usar uma mão estendida, colocada sobre a área. Dados que sugerem a origem gastrointestinal da dor abdominal incluem exacerbação ao comer e alívio por defecação, sendo esta última parte dos critérios diagnósticos para síndrome do intestino irritável (SII). No entanto, apesar da alimentação aumentar a motilidade do cólon, pode produzir desconforto por meia hora depois , sendo característica de muitas doenças gastrointestinais. Portanto, a dor após refeições não faz parte dos critérios diagnósticos para a SII.

Em contraste, quando doença visceral está associada com a estimulação dos neurônios somáticos, a dor é localizada mais precisamente. Diverticulite e apendicite são exemplos de doença intra-abdominal que, inicialmente são mal localizados, porque uma leve inflamação afeta apenas os neurônios viscerais. No entanto, quando a inflamação progride e atinge o peritônio parietal, a dor abdominal somática mais precisamente localizada é experimentada. Outros exemplos incluem a irradiação para as costas, que é típica de doença pancreática ou de úlcera duodenal penetrante.

Dor em parede abdominal devida à hérnia de Spigelian (hérnia através da fáscia aponeurótica lateral ao músculo retoabdominal), lesão no músculo reto ou síndrome de dor em costelas é também localizada com mais precisão. Dor de tais causas pode ser identificada pelo teste do Carnett, no qual o paciente dobra seus braços sobre o peito e levanta sua cabeça contra a resistência suave.

Exacerbação da dor por enrijecer os músculos retos desta forma, indica um distúrbio de parede abdominal(1). Dor na caixa torácica é também precisamente localizada e agravada pela pressão local ou compressão. Reconhecimento precoce destas fontes somáticas menos comuns de dor abdominal pode evitar muita investigação fútil(2).

A dor abdominal da SII é visceral por natureza e geralmente episódica e imprevisível. Períodos de dor reaparecem durante uma mediana (intervalo) de 3 dias(2-8), intercalados com alguns dias sem dor(3). No entanto, em alguns casos, períodos dolorosos podem ser mais prolongados. Uma característica crucial da dor abdominal de SII é a associação temporal com hábito intestinal alterado. Uma alteração na frequência e consistência das evacuações simultânea com a dor é um fenômeno usado nos critérios de Manning. Para a SII, esses recursos têm sensibilidade de SII desde 0,39 - 0.6 e uma especificidade de 0,66 - 0,77 com relação de probabilidade que varia entre 1,7-2,1. Portanto, por si só, esses recursos são de pouco valor diagnóstico, mas as combinações deles têm muito melhor desempenho. Uma combinação de quaisquer três critérios de Manning - ou seja, três de fezes (a) mais frequentes, com o início da dor, (b) fezes mais soltas no início da dor, (c) distensão visível ou (d) alívio por defecação - têm uma sensibilidade de 0,84 e uma especificidade de 0,76, com uma relação de probabilidade positiva de 2.9 e uma relação de probabilidade negativa de 0,2 (4).

Constipação Com base em pesquisas realizadas há muitos anos, a "constipação" foi tradicionalmente definida como menos de três evacuações por semana(5), no entanto, muitos que preenchem esta definição não se consideram constipados. A evidência atual sugere que o esforço para defecar e a consistência (forma) das fezes são mais importantes. A consistência das fezes, classificada pela Escala Bristol de Forma Fecal (EBFF), adiciona uma dimensão objetiva de suas formas, e correlaciona-se bem com o tempo de trânsito do cólon(6). A EBFF faz parte dos critérios de Roma III, para o reconhecimento da SII com constipação, bem como apoia o reconhecimento da constipação funcional(7). Assim, os critérios de Roma III para "constipação" incluem os parâmetros de forma das fezes, bem como frequência e esforço.

Os critérios dos pacientes para a constipação frequentemente diferem dos de seus médicos, levando aos possíveis mal entendidos entre ambos. Uma pesquisa de 731 mulheres no Reino Unido constatou que a presença de constipação difere conforme o indivíduo, o tempo de trânsito intestinal ou pelos critérios de Roma I para a constipação funcional que foram utilizados para defini-lo(8). Embora cerca de 8,5% dos indivíduos tivessem constipação por cada uma dessas definições, apenas 2% foram constipados por todas as três definições. Portanto, o médico deve considerar todos os aspectos da queixa do paciente de constipação, incluindo a sua atitude para os sintomas. Fezes duras correlacionam-se bem com trânsito lento, mas dificuldade de eliminação e frequência de defecação não, havendo outros fatores determinantes que não o trânsito do cólon.

Diarreia O termo "diarreia" sofre dificuldades de definição semelhantes às da constipação. Embora a passagem urgente de fezes líquidas, oito vezes por dia, seja diarreia por qualquer definição, há uma área cinzenta entre normal e anormal. Diarreia não é a passagem frequente de fezes duras. Por esta razão, fezes amolecidas ou aquosas, sem dor, que ocorrem em pelo menos 75% das evacuações é o critério de sintoma de diarreia funcional(7), um recurso que indica geralmente trânsito rápido através do cólon. Assim como com SII com constipação, a EBFF também auxilia o reconhecimento da SII com diarreia. Não obstante, o paciente deve ser indagado sobre urgência e frequência, pois esses sintomas são socialmente debilitantes e podem impedir o paciente de comer fora ou viajar, reduzindo significativamente a qualidade de vida. Quando a urgência é uma característica acentuada, a fraqueza do esfíncter anal deve ser considerada, especialmente em mulheres com um parto vaginal anterior difícil.

Mais do que muitos outros sintomas de distúrbios gastrointestinais funcionais, a diarreia, particularmente quando associada a volumes acima de fezes normais, pode ter causa orgânica, necessitando de cuidado no questionamento e investigação mais extensa.

Distensão abdominal e inchaço Pacientes com distúrbio intestinal funcional, frequentemente relatam sensação de inchaço, que pode ser invasiva e próxima de uma sensação de desconforto.

Inchaço não é específico da SII e, portanto, não é um critério de diagnóstico.

Alguns pacientes descrevem também distensão abdominal visível com a necessidade de afrouxar a roupa. Isso pode aparecer abruptamente e ser devido à uma contração reflexa do diafragma combinada com o relaxamento dos músculos abdominais(9). Apesar de flatulência e distensão poderem ocorrer no mesmo paciente, inchaço geralmente reflete um fenômeno perceptivo ou sensorial, considerando-se que distensão indica uma mudança observável no diâmetro da parede abdominal(10). Recentemente, medições objetivas confirmaram que perímetro abdominal normalmente aumenta ligeiramente durante o dia, caindo abruptamente quando deita-se para dormir e, aumentando ao levantar-se. O aumento diurno é maior que o normal em pacientes com SII e constipação(10).

Apenas a metade dos pacientes de SII que relatam a sensação de inchaço tem distensão acima da faixa normal. Aqueles sem distensão visível têm limiares mais baixos de dor visceral, sendo assim, é provável que a sensação seja devida à hipersensibilidade visceral(11).

Síndromes funcionais do intestino Dor abdominal ou desconforto, hábito intestinal alterado com constipação ou diarreia e inchaço são sintomas comuns na população geral, sintomas que individualmente não têm sensibilidade e especificidade para o diagnóstico. No entanto, combinações de tais sintomas são mais específicas. Quando caracterizadas com limites apropriados de frequência, tais combinações podem ser identificadas como síndromes. Os distúrbios intestinais funcionais são o grupo de desordens atribuídas à disfunção intestinal. O distúrbio intestinal funcional mais comum é a ISS.

Gravidade dos sintomas Os médicos frequentemente tomam decisões de diagnóstico e tratamento baseados não só pelo padrão de sintoma, mas também pela severidade, muitas vezes pela dor, mas também pelo padrão de fezes, através do relato dos pacientes.

Portanto, este é um parâmetro importante a avaliar como parte do diagnóstico.

Por exemplo, pacientes com diarreia, que é mais grave e associada à incontinência, podem exigir testes de motilidade anorretal e o biofeedback pode ser possível. Em geral, quando os sintomas tornam-se mais graves e interferem no dia a dia, podem se associar com outros, somáticos ou psicológicos (comorbidades). Em particular, o clínico deve considerar sintomas simultâneos de sofrimento psicológico (ansiedade ou depressão) ou mesmo da comorbidade com transtornos psiquiátricos, por exemplo depressão maior, transtorno de estresse pós-traumático, somatização ou transtornos de personalidade, que também podem existir. Muitos destes pacientes terão uma história de doença psiquiátrica anterior(12). Se esses tipos de sintomas psicológicos são importantes, o médico precisa explorar a relevância. As escalas do Questionário de Alarme Psicossocial Roma III (ver apêndice A), do Questionário de Ansiedade e Depressão Hospitalar(13) ou do Questionário de Saúde Pessoal (PHQ15)(14), ou seus equivalentes, podem ser aplicados aos pacientes em poucos minutos. Estes questionários podem ajudar a identificar aqueles pacientes que podem se beneficiar de tratamentos e avaliações psicológicas e, uma vez bem sucedidos, os sintomas do intestino também podem melhorar. Os doentes que se incluem nos critérios para transtorno de somatização devem ser identificados logo, pois exigem gerenciamento diferente e consomem mais recursos médicos(15).

Dependendo do nível de confiança alcançado, pode ser apropriado explorar as zonas mais sensíveis como por exemplo, abuso na infância. Tratamento com antidepressivos geralmente melhora os sintomas do pacientes, reduz o sofrimento psicológico e melhora o bem estar e hábitos diários(16). Em casos graves ou intratáveis, deve-se também considerar encaminhamento para profissional de saúde mental para ajudar o paciente a desenvolver estratégias eficazes de tratamento.

DOR ABDOMINAL RECORRENTE/DESCONFORTO COM O HÁBITO INTESTINAL ALTERADO Anamnese Empresária com 32 anos de idade foi encaminhada ao gastroenterologista em função de episódios recorrentes de dor abdominal associada ao hábito intestinal alterado (Caixa 1, Figura_1). Os sintomas estão presentes de maneira intermitente por cerca de 5 anos, mas se tornaram mais frequentes e graves nos últimos 4 meses. A dor ocorre a cada 2 ou 3 semanas, permanecendo por vários dias a cada crise, situando-se geralmente, na fossa ilíaca esquerda ou na região periumbilical e, frequentemente, surge ao se alimentar e é aliviada pela evacuação. Ao surgir a dor, as fezes normalmente se tornam moles e mais frequentes, podendo apresentar até quatro evacuações soltas e pastosas em período de 2 horas durante a manhã. Em outros momentos não evacua por 3 ou 4 dias e as fezes, então, são duras e grumosas. Relata urgência associada à evacuação de fezes mais amolecidas, esforço evacuatório com a defecação de fezes duras e, com frequência, tem a sensação de evacuação incompleta. Também apresenta desconfortável sensação de estufamento (empachamento) e o abdome frequente e visivelmente está distendido, especialmente à tarde e à noite (Caixa 2). Não há sinais clínicos de alarme, sem sangue nem muco nas fezes, sem perda de peso, nem qualquer dor durante a noite (Caixa 3). Não apresenta náusea, vômito ou anorexia, mas sente cansaço a maior parte do tempo. Sua menstruação é intensa, geralmente com duração de 6 ou mais dias. Não tem história médica anterior significativa, exceto enxaqueca há muito tempo. Não há história familiar de doença gastrointestinal (Caixa 3).

A paciente não fuma e se alimenta de dieta balanceada, sem intolerâncias alimentares conhecidas. A ingestão de leite é inferior a 240 mL por dia, e a de cafeína, fibra e frutose não é excessiva. Faz uso apenas de pílula anticoncepcional oral e, raramente, comprimidos de sumatriptano para enxaqueca.

Não fez uso de antibióticos, recentemente. Já tentou uso de várias preparações fitoterápicas para os seus sintomas, sem apresentar melhora. O exame físico é normal, sem palidez nem massa abdominal. A paciente mostra o local da dor com as duas mãos espalmadas sobre o umbigo. Os exames perianal e retal são normais (Quadros 2, 3). Em razão do seu cansaço e da menstruação intensa, o gastroenterologista solicita um hemograma completo (HC); sugere também verificar a sorologia celíaca (Caixa 7). O hemograma está normal (hemoglobina (Hb) 11,7 g/dL, volume corpuscular médio (VCM) 88 dL) e a transglutaminase tecidual é negativa (Caixa 8).

É feito o diagnóstico de síndrome do intestino irritável (SII) (Caixa 9), e seu médico discute-o, incluindo as possíveis causas e como podem ocorrer os sintomas, além de reassegurar-lhe que a SII não resulta em doença mais séria.

Ele usa a EBFF para auxiliá-la a descrever seu padrão usual de consistência fecal (sem laxantes ou preparações antidiarreicas) (Caixa 10). Esta discussão confirma que sua forma, de acordo com a EBFF, varia do Tipo 1 ou 2 (dura/ grumosa) ao Tipo 6 ou 7 (pastosa/líquida), em proporções de tempo aproximadamente iguais (pelo menos 25% do tempo para cada padrão). Com base nestes dados, é feito o diagnóstico de SII mista (SII-M) (Caixa 12).

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DIARREIA CRÔNICA SEM DOR Anamnese Contador de 27 anos de idade foi encaminhado ao gastroenterologista em função de histórico de 2 anos de frequentes fezes aquosas (Caixa 1, Figura_2). Evacua de 5 a 6 vezes por dia, frequentemente com acentuada urgência, mas sem episódios de incontinência fecal. Geralmente precisa evacuar imediatamente ao se levantar e várias vezes durante a manhã, em intervalos curtos. Em cada ocasião há apenas uma pequena quantidade de fezes, porém são sempre aquosas ou muito moles. O gastroenterologista apresenta ao paciente a EBFF e este indica que as suas fezes sempre correspondem ao tipo fecal 6 ou 7. Não há características de esteatorreia e o paciente também não apresenta dor abdominal, náusea, vômitos ou anorexia (Caixa 2). Não há sangue ou muco nas fezes, nem dor abdominal, sem haver perda peso desde o início dos sintomas; a urgência para defecar raramente o desperta à noite (Caixa 3). A diarreia surgiu repentinamente, sem qualquer fator desencadeante, como um episódio de gastrenterite, um ciclo de antibióticos ou um evento estressante grave. O padrão não se alterou ao longo dos 2 anos. Não apresenta outra enfermidade nem cirurgia anterior. Não há história familiar relevante de doença gastrintestinal ou qualquer outra. Doze meses antes o médico de atenção primária solicitou exames hematológicos e de bioquímica de rotina, que foram normais. O paciente também experimentou loperamida por curto período, mas achou difícil ajustar sua dose sem desenvolver constipação.

O paciente nega o uso de qualquer medicamento, inclusive laxantes. Não fuma, mas bebe até 30 g de álcool diariamente. A sua ingestão de lactose é limitada a um copo pequeno de leite por dia e não consome bebidas que contenham cafeína, doces, adoçantes artificiais ou conservantes. Ao ser questionado, descreve seu trabalho como sendo muito estressante e está preocupado em perder a atual posição na empresa. A preocupação resulta em sono de má qualidade e sente dificuldade para lidar com a filha de 3 anos de idade (Caixa 2). O exame físico é normal. A pressão arterial está em 125/75 mg Hg e a frequência de pulso é de 70/bpm. Há fezes amolecidas presentes durante o exame retal (EBFF 6), mas o tônus do esfíncter anal parece normal com pressão de contração voluntária satisfatória (Caixa 2).

O gastroenterologista solicita um conjunto adicional de testes de avaliação incluindo hemograma, VSG, ureia e eletrólitos, cálcio, TSH e sorologia celíaca (tTGA/EMA) bem como três exames parasitológicos de fezes (Caixa 5). Todos estes exames estão dentro dos limites normais (Caixa 6). Em função da duração da história e da gravidade da diarreia, decide solicitar a colonoscopia, que é normal, e a biópsia não apresenta inflamação da mucosa colônica ou melanose cólica. O paciente admite não ter fatores de risco para infecção por HIV.

Observando que o paciente se mantém bastante ansioso, o gastroenterologista lhe pede que responda ao questionário Roma III de alarme psicossocial, que é compatível com o quadro de ansiedade.

É feito um diagnóstico provisório de diarreia funcionale o gastroenterologista explica ao paciente (Caixa 10), tranquilizando-o. Informa que existem medicamentos disponíveis para controlar os sintomas de diarreia e, que o acompanhará para orientar o tratamento e ficar alerta para quaisquer alterações importantes. Também discute o papel da ansiedade na possibilidade de contribuir para os sintomas. Ao reconhecer esta associação, é recomendada ao paciente a orientação e/ou os serviços de um profissional de saúde mental, com que concorda.

Como o paciente não apresenta melhora após 1 mês de doses regulares e cuidadosamente tituladas de agentes antidiarreicos e de redução na ingestão de álcool, o gastroenterologista solicita exames adicionais (Quadros 11, 12). A biópsia duodenal é negativa. Uma tentativa de colestiramina não melhora a diarrreia. A tomografia computadorizada (TC) do abdômen é normal. O exame para laxantes é negativo. O diagnóstico de diarreia funcional é confirmado e a continuidade do controle se concentra na redução da ansiedade (Caixa 14).

CONSTIPAÇÃO CRÔNICA Anamnese Cabeleireira de 40 anos de idade foi encaminhada ao gastroenterologista pelo seu médico de atenção primária em razão de uma prolongada situação de evacuação de fezes duras e infrequentes (Caixa 1, Figura_3). Defeca em média duas vezes por semana e, na maior parte das vezes, isto exige um esforço considerável. As fezes são constituídas de pequenas pelotas duras, nunca soltas ou aquosas, a não ser que use laxativos. O gastroenterologista apresenta à paciente a EBFF e esta indica que as suas fezes geralmente correspondem ao tipo fecal 1 ou 2.

Estes sintomas estão presentes há 8 anos, mas se tornaram gradualmente mais graves e incômodos nos últimos 2 anos. Ela nega a necessidade de extração digital das fezes ou sensação de haver alguma coisa bloqueando a passagem das fezes. Não há dor abdominal, mas refere empachamento (estufamento) abdominal várias vezes na semana (Caixa 2). Não apresenta perda de peso (Caixa 3). As suas menstruações são bastante intensas e duram 7 dias. Fuma cinco cigarros por dia, não ingere bebida alcoólica, nem toma medicamentos constipantes (Caixa 7).

Tem dois filhos, ambos nascidos de parto vaginal sem complicação. Nega depressão e descreve uma vida social ativa. A análise da dieta indica que ingere de 15 a 20 g de fibras diariamente. Não há dados relevantes em seu histórico médico e não há história familiar de constipação, câncer intestinal ou outra doença gastrintestinal.

O exame físico é normal, inclusive o exame abdominal. Na inspeção anal são evidentes pequenas hemorroidas e, o exame de toque retal revela apenas fezes duras. Em particular, o tônus do esfíncter anal é normal e a evacuação simulada é acompanhada pelo relaxamento do músculo puborretal com descida perineal normal (Caixa 2). A paciente tentou uma série de preparações disponíveis sem prescrição médica, incluindo emoliente de fezes e chás fitoterápicos,que não foram muito eficazes. Recentemente descobriu que se tomar dois comprimidos de bisacodil pela manhã, algumas vezes consegue evacuar no final da tarde, mas a melhora é passageira.

O hemograma está normal. Na ausência de evidência sugerindo disfunção do assoalho pélvico ou inércia colônica (ver o algoritmo seguinte 'constipação refratária e defecação difícil'), o gastroenterologista faz o diagnóstico de constipação funcional(Caixa 11). Explica os possíveis mecanismos para a constipação, sugere que aumente gradualmente a ingestão de fibras na dieta e comece com uma dose baixa de psyllium, aumentando gradualmente ao longo de vários meses, com ingestão adequada de líquidos (Caixa 12). Sugere-lhe adicionar uma preparação de polietilenoglicol (PEG), se necessário. Três meses mais tarde a paciente relata melhora significativa da forma fecal e do esforço evacuatório, bem como da defecação que ocorre 3 ou 4 vezes por semana (Caixa 13). Tem tomado psylliumde forma regular com adição de uma preparação de PEG e está satisfeita com a continuidade desta medida a longo prazo (Caixa 14).

CONFLITO DE INTERESSE Garantia do artigo: Rome Foundation.

Contribuições específicas dos autores: Redação e revisão: Robin C. Spiller e W.

Grant Thompson Apoio financeiro: Financiado com subvenção da Rome Foundation.

Potenciais conflitos de interesse: Nenhum.