O uso do pneumoperitônio progressivo no pré-operatório das hérnias volumosas da
parede abdominal
ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE
O uso do pneumoperitônio progressivo no pré-operatório das hérnias volumosas da
parede abdominal
Preoperative progressive pneumoperitoneum in voluminous abdominal wall hernias
José Guilherme Minossi; Walmar Kerche de Oliveira; Juan Carlos Llanos; Samuel
Moraes Ielo; Claudia Nishida Hasimoto; Rodrigo Severo de Camargo Pereira
Correspondência
INTRODUÇÃO
A correção das hérnias volumosas e dos grandes defeitos da parede abdominal
constitui grande desafio da prática cirúrgica, em virtude das dificuldades
técnicas e do alto índice de complicações locais e sistêmicas, como a recidiva
e a infecção e, principalmente, as complicações respiratórias e
cardiovasculares.
Em razão disso, muitos recursos têm sido utilizados no pré e no pós-operatório
destas cirurgias, de modo a permitir a sutura dos tecidos sem tensão e também
prevenir as complicações anteriormente citadas(6).
A indução de pneumoperitônio progressivo pré-operatório visando o tratamento
das hérnias muito grandes, com perda de domicílio na cavidade abdominal, foi
introduzida na década de 1940 por GOÑI-MORENO(2). Posteriormente, HERSZAGE(3),
MARTINEZ(7)e MAYAGOITIA et al.(9) promoveram interessantes modificações no
método original.
O pneumoperitônio progressivo pré-operatório é recomendado para pacientes com
hérnias volumosas, com grande quantidade de vísceras no saco herniário, cuja
redução do conteúdo para o interior da cavidade peritonial pode levar o
paciente a desenvolver síndrome compartimental abdominal no pós-operatório(11).
A capacidade da cavidade abdominal varia de acordo com as alterações de volume
do seu conteúdo. Na gravidez ou ascite, por exemplo, a parede abdominal
distende-se de forma gradual, aumentando consideravelmente o seu continente.
Nas hérnias volumosas, no entanto, parte do conteúdo abdominal se aloja no saco
herniário, ocorrendo queda da pressão intra-abdominal e, consequentemente,
adaptação da mesma a menor volume.
A queda da pressão intracavitária produz dificuldade no retorno venoso,
vasodilatação e estase venosa abdominal, pélvica e dos membros inferiores. O
diafragma também enfraquece, por não encontrar resistência à contração,
reduzindo a capacidade respiratória. Devido a dificuldade do retorno venoso e
linfático, ocorre edema crônico no omento, mesentério e intestino. Essas
alterações são toleradas porque se desenvolvem gradativamente.
A reposição das vísceras herniadas, nas grandes hérnias, às vezes é impossível
ou transitoriamente possível, graças ao aprofundamento do plano anestésico ou à
curarização. Passados esses efeitos, a desproporção entre o continente e o
conteúdo se restabelece e o paciente entra em dificuldade respiratória, até
mesmo asfixia, se não houver providências para sua prevenção.
Essas alterações agudas podem levar à atelectasia, insuficiência respiratória,
hipovolemia, choque, trombofeblite e acidentes tromboembólicos, além da
recidiva precoce ou mediata da hérnia(6).
Nos doentes com hérnias com perda do domicílio, a indução de pneumoperitônio
progressivo pré-operatório corrige alguns dos problemas citados, pois pode
elevar novamente a pressão intra-abdominal de forma gradual e estabilizar a
forma e a função diafragmática, melhorar a função ventilatória, distender os
músculos da parede abdominal para aumentar o volume da cavidade. O
pneumoperitônio também pode produzir a lise pneumática das aderências
intestinais mais frouxas e melhorar a circulação portal, mesentérica e
intestinal, para receber de volta as vísceras na cavidade abdominal(10).
Objetivo
Apresentar a experiência do Serviço de Gastroenterologia Cirúrgica, do Hospital
das Clínicas da Universidade Estadual Paulista - UNESP, Botucatu, SP, com a
indução de pneumoperitônio progressivo pré-operatório para o tratamento
cirúrgico das hérnias volumosas da parede abdominal. São discutidos, também, os
aspectos técnicos, as indicações e as complicações do procedimento.
MÉTODOS
Os pacientes foram mantidos hospitalizados durante todo o período de duração
das insuflações de ar ambiente. À internação, os mesmos assinaram um Termo de
Consentimento Esclarecido, após explicações sobre as possíveis complicações do
procedimento e da cirurgia.
Após período de jejum de 8 horas, o procedimento foi realizado na própria
enfermaria ou no Centro Cirúrgico, local de escolha nos casos mais difíceis,
como pacientes obesos ou com grandes hérnias, próximo ao local de punção.
Todas as punções foram realizadas no hipocôndrio esquerdo, sobre a linha
hemiclavicular, junto ao rebordo costocondral.
Após a antissepsia da parede abdominal foi realizada a anestesia local e
raramente a geral. Para a insuflação de ar, em pacientes não excessivamente
obesos, um cateter deve ser inserido na cavidade abdominal através de uma
punção com um "venocatch" (Figura_1). Por outro lado, nos pacientes muito
obesos, o procedimento é realizado com uma agulha de Veress, de maneira
idêntica à da laparoscopia (Figura_2). Nesses casos, o paciente deve ser levado
ao Centro Cirúrgico, sendo insuflado gás carbônico até que o pneumoperitônio
esteja instalado (aproximadamente 2 L). Em seguida, é realizada uma segunda
punção com agulha de Coope, pela qual é passada uma sonda de Levine nº 6, que é
fixada à pele. Uma torneira de três vias é conectada à extremidade do cateter.
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Radiografia de cúpulas diafragmáticas deve ser realizada para confirmar a
presença de pneumoperitônio. Nos casos em que o procedimento é realizado na
enfermaria, a radiografia deve ser realizada após insuflação de 1 L de ar
ambiente.
Constatada a presença de ar sob as cúpulas diafragmáticas, o paciente passa a
receber insuflações diárias de ar ambiente em quantidades que variam de 1 a 2 L
ao dia, por período de 10 a 15 dias. A tolerância ao pneumoperitônio deve ser
avaliada clinicamente duas a três vezes por dia, sendo necessário, por vezes,
diminuir ou interromper as insuflações.
Rotineiramente a antibioticoterapia não deve ser utilizada durante a manutenção
do pneumoperitônio, sendo indicada, apenas, por ocasião da correção da hérnia,
consistindo na infusão de 1 ou 2 g de cefalozina na indução anestésica e
mantida por, no máximo, 24 horas após a cirurgia.
Resultados
Durante período de 36 meses, seis pacientes com grandes hérnias com perda do
domicílio na cavidade abdominal, foram admitidos e operados no Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP. Destes seis, quatro
pacientes eram do sexo feminino e dois do sexo masculino. A idade mínima foi de
40 e máxima de 62 anos. O mais longo prazo de duração da hérnia era de 40 anos
e o menor tempo foi de 5 anos (Tabela_1).
Quatro doentes apresentavam hérnia incisional, sendo que três já tinham sido
operados uma vez para correção do defeito. Uma paciente apresentava hérnia
umbilical primária desde o nascimento, e um paciente tinha hérnia inguinal
primária.
Cinco pacientes apresentavam índice de massa corpórea (IMC) acima de 30, sendo
que em dois, este era superior a 40.
Dois pacientes eram hipertensos bem controlados e uma tinha síndrome metabólica
múltipla. Dois apresentavam importantes alterações tróficas de pele, com
ulcerações.
Todos foram hospitalizados para indução do pneumoperitônio e mantidos durante a
instalação, cirurgia e pós-operatório. O tempo médio de pneumoperitônio foi de
11,6 dias (variação de 10 a 15 dias).
Em todos os pacientes o pneumoperitônio foi realizado no hipocôndrio esquerdo,
sendo que em dois o procedimento foi realizado no centro cirúrgico, sendo um
sob anestesia geral, porque a paciente tinha síndrome de Down, sem garantias de
cooperação. No outro caso, a paciente era obesa mórbida com síndrome metabólica
múltipla. Nesses dois casos a punção foi realizada com agulha de Veress,
conforme procedimento descrito anteriormente.
Nenhum dos pacientes apresentou complicações relacionadas à punção ou
manutenção do pneumoperitônio. Todos apresentaram algum tipo de desconforto
durante a manutenção do procedimento, como dor abdominal, em ombros, e
saciedade precoce, sem ser necessário encerrar a insuflação. Em quatro casos,
foi necessário diminuir o volume de ar insuflado, sendo também utilizado
analgésico comum (dipirona).
Somente uma paciente obesa mórbida recebeu antibioticoterapia, desde a
introdução do cateter, até 72 horas de pós-operatório, pois apresentava
ulcerações de pele e alterações tróficas. Aproveitou-se da internação para
dispensar cuidados locais, como tratamento do intertrigo e das lesões de pele
descritas (Figuras_3 e 4).
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O restante dos casos recebeu apenas uma dose de antibiótico profilático na
indução anestésica (cefazolina) e mantido por, no máximo, 24 horas.
Todos os pacientes tiveram a pressão intra-abdominal monitorada no pós-
operatório, através de cateter vesical. Os valores se mantiveram normais em
todos os casos.
O conteúdo herniário foi colocado de volta à cavidade abdominal sem
dificuldades em todos os pacientes.
Quanto aos procedimentos realizados, o paciente com hérnia inguinal foi
submetido a herniorrafia, conforme proposto por LICHTENSTEIN(5). Em uma
paciente com grande hérnia incisional infraumbilical, utilizou-se a
transposição peritônio-aponeurótica, conforme proposto por LÁZARO-da-SILVA(4).
As três pacientes que apresentavam hérnias incisionais infraumbilicais e a que
apresentava hérnia umbilical gigante, foram submetidas a abdominoplastia
associada (Figuras_5 e 6). O tempo operatório variou de 150 a 190 minutos. O
período de internação pós-operatório variou de 3 a 32 dias. O período de
internação maior aconteceu na paciente com síndrome de Down que apresentava
grande hérnia umbilical, presente desde o nascimento. A operação tinha ocorrido
muito bem, assim como o 1º e o 2º dias de pós-operatório, quando apresentou
episódio de broncoaspiração e insuficiência respiratória, tendo evoluído para o
óbito no 32º dia de pós-operatório, em decorrência de infecção respiratória e
septicemia.
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Houve um único caso de infecção da ferida operatória, que ocorreu numa paciente
obesa submetida a abdominoplastia que, felizmente, evoluiu bem com tratamento
clínico.
Todos os pacientes operados, com exceção daquela que foi a óbito, encontram-se
bem, satisfeitos com a intervenção e sem sinais de recidiva, num período de
seguimento de 4 a 36 meses.
DISCUSSÃO
Hérnias crônicas e volumosas da parede abdominal, contendo grande quantidade de
vísceras, são extremamente difíceis de se reparar. São consideradas hérnias que
perderam o domicílio na cavidade abdominal, haja vista que seu conteúdo excede
a sua capacidade. A redução forçada destas hérnias pode levar à insuficiência
respiratória, síndrome compartimental abdominal ou mesmo, a impossibilidade de
se concluir a hernioplastia(9).
O pneumoperitônio progressivo pré-operatório é possivelmente a melhor conduta a
ser adotada nesses casos, pois permite a realização do procedimento com certa
tranqüilidade e riscos aceitáveis.
Criado por GOÑI-MORENO(2), na década de 1940, este procedimento foi modificado
para facilitação de sua aplicação. Uma das modificações propostas foi
substituir o trabalhoso processo de introdução de ar ambiente na cavidade
peritonial, utilizando-se um sistema de sifão, que era "lavado" com
iodopovidina, para reduzir o risco de peritonite. Basicamente, modificações da
técnica original consistiram na maneira de puncionar, no tipo de cateter e na
troca do gás utilizado.
CALDIRON et al.(1), em 1990, realizava punções diárias com agulha de Veress e
utilizava o CO2. O método tinha o risco de múltiplas punções e da rápida
absorção do CO2. MARTINEZ et al.(8) usavam um cateter de duplo lúmen para o
pneumoperitônio, sendo o mesmo realizado com ar ambiente não filtrado, sem
nenhuma complicação infecciosa.
Embora contaminado, o ar ambiente por si só não é suficiente para produzir
peritonite, já que o peritônio possui complexo mecanismo de defesa, que faz com
que a simples contaminação, sem substâncias adjuvantes, não leva à infecção
(12).
Não se pensou, também, que fosse necessário o uso de antibióticos profiláticos
durante a instalação e manutenção do pneumoperitônio, conforme preconizado na
literatura médica. Não houve nenhuma complicação com o procedimento na presente
casuística. A única paciente que utilizou antimicrobianos, desde a instalação
do pneumoperitônio, era obesa mórbida, com síndrome metabólica múltipla e
lesões ulceradas de pele à altura do defeito herniário.
Embora o pneumoperitônio progressivo pré-operatório tenha partido de bases
científicas, a determinação do volume de ar a ser introduzido, por sessão, e o
total de aplicações, ainda permanecem cirurgião-dependente, limitando o seu uso
generalizado. Acredita-se que período menor que 10 dias e volume abaixo de 10
litros no total infundido, não atingem os objetivos a serem alcançados, que
são: elevar novamente a pressão intra-abdominal de forma gradual, estabilizar a
forma e a função diafragmática, melhorar a função ventilatória, distender os
músculos da parede abdominal, aumentar o volume da cavidade, produzir a lise
pneumática das aderências mais frouxas, melhorar a circulação portal,
mesentérica e intestinal - para receber de volta as vísceras na cavidade
abdominal e produzir irritação peritonial, com vasodilatação e aumento do
aporte de leucócitos (macrófagos), que melhoram a resposta cicatricial.
Um dos maiores inconvenientes do pneumoperitônio é a manutenção do paciente
internado no pré-operatório, por período longo. Embora o procedimento possa ser
realizado em ambiente de ambulatório(9), todos os casos desta série
permaneceram internados pois, de modo geral, são pacientes humildes e que
residem distante do hospital. Outro aspecto importante é que todos os casos
necessitaram de ajustes no volume de ar infundido, medicação analgésica e, às
vezes, medicação antiemética. Em nenhum paciente foi necessário interromper o
procedimento.
Como é freqüente, os pacientes tiveram longo histórico de hérnias, que variou
de 5 a 40 anos. Somente um dos doentes tinha IMC abaixo de 30. Todas as hérnias
incisionais tiveram origem em laparotomias medianas.
Com relação às intervenções cirúrgicas, observou-se que em todos os casos, foi
possível reduzir completamente os conteúdos dos sacos herniários, o que
facilitou muito a confecção da hernioplastia.
Quanto à técnica operatória, pôde-se observar que a maioria dos pacientes
necessita do uso de material sintético para a reconstrução da parece abdominal.
Mesmo assim, é importante lembrar que nos casos em que o saco herniário é
exuberante e resistente, a transposição peritônio-aponeurótico se constitui em
técnica atraente, evitando-se as complicações das próteses de modo geral.
Embora adeptos da técnica, houve oportunidade de executá-la em um único caso.
Aspecto importante do pós-operatório é o monitoramento da pressão intra-
abdominal que deve ser realizado por, pelo menos, 48 horas. Este procedimento
pode ser facilmente realizado através de um cateter vesical. Em todos os casos
operados, não se observou aumento da pressão intra-abdominal, sinal indicativo
da eficiência do pneumoperitônio e ausência da síndrome compartimental.
Outra consideração a ser observada é que a anestesia com óxido nitroso deve ser
evitada, pois em geral, não se consegue retirar todo ar imediatamente antes da
operação. O gás nitroso entra em equilíbrio com o ar do pneumoperitônio,
difundindo-se rapidamente do sangue para a cavidade abdominal, com aumento
súbito da pressão abdominal, podendo causar hipovolemia ou insuficiência
respiratória. Neste caso, é necessária uma punção abdominal de urgência para
esvaziar os gases.
Complicações como o hematoma e o enfisema subcutâneo, embora incomuns, podem
ocorrer. O enfisema mediastinal e o pneumotórax também podem ocorrer, e o fazem
por lesão ou delaminação do diafragma, por passagem do ar pela parede do
esôfago ou, ainda, pelos hiatos diafragmáticos.
A embolia gasosa é complicação em potencial, e está correlacionada à falha
técnica e/ou à injeção de ar no território intra-hepático, intraesplênico ou
intravenoso.
Na presente casuística, não se observaram complicações graves relacionadas ao
pneumoperitônio e à intervenção cirúrgica propriamente dita. O óbito ocorrido
no pós-operatório, foi decorrente de complicações respiratórias após
broncoaspiração, e estava muito mais relacionado às condições desfavoráveis da
paciente, do que propriamente em decorrência do procedimento.
Os cinco pacientes restantes encontram-se em seguimento em ambulatório, por
período de 4 a 36 meses, referindo estar clinicamente bem e plenamente
satisfeitos com o resultado do tratamento.
CONCLUSÃO
As alterações fisiopatológicas causadas pelas hérnias gigantes da parede
abdominal são complexas e podem comprometer o sucesso de uma operação.
O uso do pneumoperitônio progressivo pré-operatório é procedimento
relativamente simples e seguro. É indicado em doentes com hérnias que perderam
o domicílio na cavidade abdominal.
AGRADECIMENTO
Ao Prof. Adj. César Tadeu Spadella, pelas revisões do texto e valiosas
sugestões.
