Ressecção hepática robótica. Relato de experiência pioneira na América Latina
COMUNICAÇÃO BREVE BRIEF COMMUNICATION
Ressecção hepática robótica. Relato de experiência pioneira na América Latina
First robotic-assisted laparoscopic liver resection in Latin America
Marcel Autran C. MachadoI; Fábio Ferrari MakdissiI; Rodrigo C. T. SurjanI;
Ricardo Z. AbdallaII
IDepartamento de Gastroenterologia, Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo
IICentro de Treinamento de Cirurgia do Hospital Sírio Libanês, São Paulo, SP
Correspondência
INTRODUÇÃO
As ressecções hepáticas tornaram-se, nos últimos anos, o método de eleição para
o tratamento curativo dos tumores hepáticos. Graças ao melhor conhecimento da
anatomia segmentar do fígado e desenvolvimento de novas técnicas, houve aumento
do número de indicações de hepatectomias. O desenvolvimento da cirurgia
minimamente invasiva ocorreu paralelamente e o aumento da experiência, aliado
ao desenvolvimento de novos instrumentais, resultaram no crescimento
exponencial das ressecções hepáticas videolaparoscópicas(3, 4, 5). A cirurgia
robótica surgiu nos últimos anos como a última fronteira de desenvolvimento
técnico aplicado à videocirurgia.
O objetivo do presente trabalho foi relatar a experiência pioneira de ressecção
hepática totalmente com o uso de robótica na América Latina.
MÉTODOS
Paciente do sexo masculino com 72 anos de idade, com cirrose hepática
criptogênica de classe funcional Child-Pugh A5. Durante seguimento apresentou
piora súbita da função hepática com progressão para classe funcional B7. A
ressonância magnética revelou nódulo suspeito para carcinoma hepatocelular em
segmento 5 do fígado com 2 cm de diâmetro, sinais de hipertensão portal e
redução do volume hepático. Endoscopia digestiva alta revelou varizes
esofágicas de médio calibre. Foi indicado tratamento cirúrgico que consistiu de
ressecção do segmento 5 com o uso de robótica. A intervenção cirúrgica foi
realizada no dia 20 de agosto de 2008.
O sistema de robô empregado foi o da Vinci (Intuitive Surgical, Inc.,
Sunnyvale, CA, EUA). A técnica de hepatectomia robótica é semelhante à
realizada por videolaparoscopia e previamente descrita pelos autores. Em
resumo, o doente é colocado em posição supina, em decúbito dorsal horizontal. O
primeiro trocarte é inserido pela técnica aberta. Pneumoperitônio com CO2 é
estabelecido com pressão intra-abdominal de 12 mm Hg. Foram utilizados quatro
trocartes pelo cirurgião, dois de 11 mm e dois de 5 mm. Um porto auxiliar,
colocado na cicatriz umbilical, é utilizado pelo assistente para introduzir
fios agulhados e aspirar o campo cirúrgico (Figura_1a). Uma vez posicionados os
trocartes, o robô é posicionado e seus braços acoplados aos portos (Figura 1b).
O cirurgião posiciona-se no console de comando do robô (Figura_1c). O controle
dos braços é obtido com o uso dos dedos de maneira intuitiva (Figura_1d)
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A intervenção iniciou-se com secção de aderências de cirurgia prévia
(colecistectomia laparoscópica), seguida da secção do ligamento redondo e do
ligamento falciforme, com utilização de bisturi harmônico. O hilo hepático foi
circundado para eventual necessidade de controle vascular durante a
hepatectomia.
Após a confirmação da localização do tumor no segmento 5 por ultrassonografia
intraoperatória, foi realizada a demarcação da área a ser ressecada com bisturi
monopolar. A secção do parênquima hepático foi feita com combinação de bisturi
bipolar e bisturi harmônico (Figura_2a). Vasos de médio calibre foram
controlados com clipes metálicos e vasos de grande calibre foram suturados
(Figura_2b).
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O espécime cirúrgico foi colocado em saco plástico e retirado através do
prolongamento do porto auxiliar umbilical (Figura 2c). A área cruenta é
verificada para presença de fístula biliar e sangramento (Figura_2d).
RESULTADOS
O tempo cirúrgico total foi de 2 horas. Não houve necessidade de manobra de
Pringle. O sangramento foi mínimo e não houve necessidade de transfusão de
hemoderivados. A cavidade abdominal não foi drenada. Não houve descompensação
da função hepática no período pós-operatório e o paciente recebeu alta no 3º
dia de pós-operatório. O exame anatomopatológico demonstrou tratar-se de
carcinoma hepatocelular moderadamente diferenciado e as margens cirúrgicas eram
livres. O paciente apresenta-se bem e sem evidência de recidiva tumoral 4 meses
após o procedimento.
DISCUSSÃO
A ressecção hepática por videolaparoscopia é método seguro e estabelecido no
nosso meio(3, 4, 5). A abordagem laparoscópica pode tornar viável a ressecção
hepática em pacientes cirróticos com hipertensão portal, que não tolerariam
este mesmo procedimento por via laparotômica(1).
A cirurgia robótica nada mais é que uma videocirurgia assistida por robô. A
robótica acrescenta algumas vantagens ao método puramente laparoscópico.
Com o sistema robótico, o cirurgião tem visão tridimensional real do campo
cirúrgico e seu posicionamento sentado com os braços apoiados lhe confere ótima
ergonomia (Figura 1c). Os instrumentos de cirurgia robótica foram especialmente
desenvolvidos para conferir amplitude de movimentos ao cirurgião, semelhante ao
da mão humana, e podendo atingir rotação de até 360º. A liberdade de movimento
das pinças robóticas proporciona aprendizado rápido e intuitivo. O robô também
pode ser ajustado para realizar movimentos com amplitude de escala reduzida, o
que permite suturas em espaços pequenos com grande desenvoltura. Além disso,
elimina tremores conferindo grande precisão de movimentos. A ressecção hepática
por videolaparoscopia necessita frequentemente de grampeadores para controle de
grandes vasos. O robô permite suturas com muita rapidez e agilidade, o que
possibilita o controle de grandes vasos sem uso de grampeadores endoscópicos.
No presente caso, o controle da veia hepática média foi feito por meio de
sutura.
No console o cirurgião possui controle do posicionamento da câmera e de três
braços automatizados. Por meio de pedais pode alternar o controle da câmera e
dos três braços do robô. Assim a apresentação fica estática e não sujeita à
fadiga ou falha do auxiliar. Nos momentos em que o cirurgião está utilizando os
braços do robô, a câmera fica fixa e sem nenhum tremor. O terceiro braço tem a
função de apresentação e, no paciente operado, foi utilizado um afastador de
fígado.
Em países desenvolvidos, a cirurgia robótica tem suplantado as demais técnicas
cirúrgicas como, por exemplo, a prostatectomia radical. No entanto, na
literatura inglesa, os autores só encontraram um relato de ressecção hepática
por robô(2).
Os autores concluem que a hepatectomia laparoscópica com o uso do sistema
robótico Da Vinci permite refinamentos técnicos graças à visualização
tridimensional do campo cirúrgico e utilização de instrumentais precisos e com
grande amplitude de movimentação que simulam os movimentos da mão humana. A
desvantagem atual deste método consiste no custo ainda elevado, mas que tende a
ser reduzido com sua maior utilização. Contribui para isto o fato deste método
ter sido implementado na América Latina apenas recentemente, no início de 2008.
