Comparação entre exames de imagem e achados operatórios em doadores para
transplante hepático intervivos
ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE
Comparação entre exames de imagem e achados operatórios em doadores para
transplante hepático intervivos
Comparison of pre-operative exams and per-operative findings in living donor
liver transplantation
Alexandre Coutinho Teixeira de Freitas; José Luiz de Godoy; Jorge E. Fouto
Matias; Lucinei Geraldo Stadnik; Júlio Cezar Uili Coelho
Serviço de Transplante Hepático do Hospital de Clínicas da Universidade Federal
do Paraná, Curitiba, PR
Correspondência
INTRODUÇÃO
Variações anatômicas da tríade portal e da drenagem venosa hepática são
freqüentes e de suma importância para o transplante hepático, devido à
necessidade de utilização de estratégias alternativas para as anastomoses. A
correta identificação da anatomia no pré-operatório evita que o cirurgião
encontre situações inesperadas, de difícil correção e que, em alguns casos, até
impeçam a realização do transplante.
O transplante hepático intervivos é modalidade relativamente recente na prática
cirúrgica, introduzido por RAIA et al. em 1989(19). Trata-se de procedimento
mais desafiador do ponto de vista técnico, com necessidade ainda mais
importante de definição da anatomia no pré-operatório(8). A bipartição do
fígado do doador é cirurgia complexa que aborda os três elementos do hilo
hepático ' artéria hepática, veia porta e ducto hepático ' e também o sistema
de drenagem venosa ' veias supra-hepáticas direita, média e esquerda e ramos
retrohepáticos diretos do parênquima para a veia cava inferior retrohepática
dependendo do caso.
No pré-operatório do transplante hepático intervivos diversas modalidades de
exames de imagem são utilizadas para análise do doador. A arteriografia celíaca
e mesentérica determina a anatomia da artéria hepática e sua fase venosa a
anatomia da veia porta; a ressonância nuclear magnética determina a anatomia
biliar, portal e do sistema venoso de drenagem, podendo realizar ainda a medida
volumétrica dos lobos hepáticos. Outros métodos também podem ser utilizados,
como: angiotomografia, colangiografia endoscópica e esplenoportografia.
Apesar de adequada análise pré-operatória, normalmente utilizando-se exames de
tecnologia avançada e alto custo, em muitas situações os achados cirúrgicos são
diferentes e a estratégia cirúrgica é modificada.
O objetivo deste estudo foi determinar as mais freqüentes variações anatômicas
da tríade portal e do sistema de drenagem hepática observadas em doadores do
transplante hepático intervivos e correlacionar os achados pré-operatórios com
os achados cirúrgicos.
MÉTODO
No período de março de 1998 a agosto de 2005 foram revisados os prontuários dos
doadores de lobo hepático para transplante intervivos realizados no Hospital de
Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR.
Foram computados os laudos dos exames de imagem realizados no protocolo pré-
operatório. Foram excluídos do estudo pacientes sem a descrição dos laudos dos
exames de imagem. De interesse para o estudo foram verificados: a)
arteriografia do tronco celíaco e artéria mesentérica superior, inclusive com
análise da fase venosa; b) ressonância nuclear magnética de abdome com
reconstrução da drenagem venosa hepática, anatomia portal e biliar. Na
arteriografia foram analisadas as possíveis variações anatômicas da artéria
hepática, tronco celíaco e artéria mesentérica superior. Em sua fase venosa, a
descrição da anatomia da veia porta, principalmente no mesmo plano de sua
bifurcação e ramificação intra-hepática. Na ressonância nuclear magnética de
abdome foi analisada a distribuição das veias supra-hepáticas e verificação da
existência de veias anômalas retrohepáticas com drenagem direta para a veia
cava inferior. Ainda, a bifurcação da veia porta e suas ramificações intra-
hepáticas e anatomia das vias biliares. Na análise da anatomia da veia porta
considerou-se o laudo da fase venosa da arteriografia e/ou o laudo da
ressonância nuclear magnética.
Os achados operatórios foram coletados das descrições cirúrgicas. Esses achados
foram utilizados como referência para cruzamento com os achados dos exames de
imagem. Em relação à drenagem venosa hepática, nos casos de doação de lobo
hepático direito, as veias supra-hepáticas média e esquerda não são dissecadas,
não sendo possível a determinação de sua anatomia. A análise das veias supra-
hepáticas foi excluída da comparação com os achados de exames de imagem. Logo,
em relação à drenagem venosa hepática: a) a anatomia das veias supra-hepáticas
e das veias anômalas retrohepáticas com drenagem direta para a veia cava
inferior foi descrita de acordo com os achados da ressonância magnética; não
foram descritos achados cirúrgicos porque a veia hepática média e esquerda não
são dissecadas na captação do lobo hepático direito; b) foi analisada a
presença de veias com calibre superior a 0,5 cm, drenando o setor anterior
direito (segmentos V e VIII) para a veia hepática média durante a cirurgia de
captação do lobo direito; esses dados não foram comparados com os achados de
exame de imagem por não serem analisados no pré-operatório; c) os achados
cirúrgicos foram analisados comparativamente com os de exame de imagem somente
em relação à presença de veias variantes retrohepáticas com drenagem direta
para a veia cava inferior (para análise dessas veias, foram excluídos os casos
de doação de lobo hepático esquerdo, visto que a veia cava inferior
retrohepática não é dissecada nessa situação).
A anatomia da artéria hepática foi considerada normal quando a artéria hepática
comum originou-se no tronco celíaco, após a emergência da artéria
gastroduodenal, denominando-se artéria hepática própria, bifurcando-se em
artéria hepática direita e artéria hepática esquerda na altura do hilo
hepático, conforme a Figura_1A(16, 23). A veia porta foi considerada normal
quando formada pela união da veia mesentérica superior e veia esplênica,
ramificando-se à altura do hilo hepático em ramo direito e ramo esquerdo da
veia porta, conforme a Figura_2A. O ramo direito, dividindo-se em ramo direito
anterior e ramo direito posterior, e o ramo esquerdo, dividindo-se em ramo
esquerdo anterior e ramo esquerdo posterior, foram considerados como anatomia
normal da ramificação intra-hepática(23). Considerou-se anatomia normal da
drenagem venosa hepática a desembocadura da veia supra-hepática direita na veia
cava inferior e a união das veias supra-hepáticas média e esquerda em tronco
único antes de sua drenagem para a veia cava inferior. Veias de drenagem direta
do fígado para veia cava inferior retrohepática com menos que 0,5 cm de
diâmetro foram consideradas normais. Considerou-se anatomia normal das vias
biliares extra-hepáticas a formação do ducto hepático comum a partir da união
dos ductos hepáticos direito e esquerdo no hilo hepático, denominando-se ducto
colédoco após a emergência do ducto cístico, conforme a Figura_3A(23).
As variações da artéria hepática foram descritas de acordo com o estudo de
MICHELS(16), representado na Tabela_1. A Figura_1B demonstra a artéria hepática
direita, ramo da artéria mesentérica superior, e a Figura_1C a artéria hepática
esquerda, ramo da artéria gastrica esquerda. As variações da veia porta foram
classificadas em quatro tipos, de acordo com o estudo de CHENG et al.(3). No
tipo I ocorre o padrão normal, com bifurcação do tronco principal da veia porta
em ramo direito e ramo esquerdo. No tipo II há trifurcação da veia porta em
ramo direito posterior, ramo direito anterior e ramo esquerdo (Figura_2B). No
tipo III o tronco principal da veia porta fornece, inicialmente, o ramo direito
posterior seguido do ramo direito anterior e finalmente o ramo esquerdo (Figura
2C). No tipo IV o ramo direito anterior tem origem na veia porta esquerda.
Variações da drenagem venosa hepática foram classificadas de acordo com
NAKAMURA e TSUZUKI(17): a) anatomia normal; b) veia supra-hepática esquerda e
média com implante separado na veia cava inferior; c) veia retrohepática com
drenagem direta do parênquima para a veia cava inferior com calibre superior a
0,5 cm. As variações biliares foram descritas de acordo com COUINAUD(5). Nesse
estudo as vias biliares foram classificadas em: a) anatomia normal; b)
trifurcação da via biliar (Figura_3B); c) ducto setorial anterior ou posterior
direito, unindo-se ao ducto hepático esquerdo (Figura_3C); d) ducto setorial
anterior ou posterior direito, unindo-se ao ducto hepático comum; e) ausência
de ductos hepáticos direito ou esquerdo; f) ducto setorial posterior direito
implantando-se no ducto cístico.
RESULTADO
Inicialmente foram analisados 51 pacientes, 7 foram excluídos devido a dados
insuficientes no prontuário. Foram incluídos 44 pacientes, 16 do sexo feminino
e 28 do sexo masculino, com idade média de 33 anos. Em 8 casos foi captado o
lobo hepático esquerdo para receptor pediátrico e em 36 casos o lobo hepático
direito para receptor adulto.
Todos os 44 doadores realizaram arteriografia com fase venosa no pré-operatório
e foram incluídos para análise da anatomia arterial e portal. Em sete casos,
três doadores de lobo esquerdo e quatro de lobo direito, o resultado da
ressonância nuclear magnética não foi localizado no prontuário. Esses pacientes
foram excluídos da análise da anatomia biliar, restando 37 casos. Em relação à
análise das veias retrohepáticas variantes com drenagem direta do parênquima
para a veia cava inferior, foram excluídos os sete casos em que o resultado da
ressonância magnética não foi localizado no prontuário e também os cinco
doadores de lobo esquerdo restantes. Logo, 32 pacientes foram incluídos na
análise das veias retrohepáticas variantes.
Considerando-se a análise geral dos dados, em 16 casos (36,3%) os achados
referentes à anatomia nos exames pré-operatórios não coincidiram com os achados
do peroperatório.
A anatomia da artéria hepática pela arteriografia e pela análise operatória foi
normal em 33 casos. Em todos eles o achado da arteriografia foi coincidente com
o da cirurgia. Variações anatômicas arteriais foram observadas em 11 pacientes
(25%), tanto no exame de imagem quanto na cirurgia. Destes, em seis casos os
achados da arteriografia foram coincidentes com o achado peroperatório. Estes
casos, somados aos 33 com anatomia normal, correspondem a 88,6% de achados
coincidentes entre a arteriografia e a cirurgia (Tabela_2). Em cinco casos
(11,4%), os achados referentes à anatomia na arteriografia não coincidiram com
os achados peroperatórios (Tabela_3).
Anatomia normal da veia porta foi observada em 40 casos (90,9%). Em quatro
casos (9,1%) foram observadas variações anatômicas. A anatomia da veia porta,
através da análise da fase venosa da arteriografia e/ou ressonância nuclear
magnética, foi igual ao achado peroperatório em 40 casos (90,9%), todos com
anatomia normal. Nos quatro casos com variações anatômicas, os achados dos
exames de imagem pré-operatórios foram discordantes com os da cirurgia (Tabela
4).
Anatomia normal da drenagem venosa hepática foi observada na ressonância
magnética em 23 casos (71,9%). Em nove (28,1%) foram observadas variações
anatômicas (Tabela_5). Veias retrohepáticas maiores que 5 mm com drenagem
direta para veia cava inferior, foram detectadas em cinco casos (15,6%). Estes
mesmos achados foram observados na cirurgia. Em três casos (9,3%) foram
observadas, durante a cirurgia, veias de drenagem do setor anterior direito com
mais que 0,5 cm (segmentos V e VIII) para a veia hepática média.
Anatomia normal das vias biliares foi observada em 27 casos (73%). Em 10 (27%)
foram observadas variações anatômicas. A anatomia das vias biliares determinada
pela ressonância nuclear magnética foi igual ao achado peroperatório em 29
casos (78,4%): 26 com anatomia normal e 3 com variações anatômicas (Tabela_6).
Em 8 casos (21,6%) os achados de imagem pré-operatória foram discordantes com
os da cirurgia (Tabela_7).
DISCUSSÃO
Variações anatômicas da tríade portal e do sistema de drenagem venosa hepática
são descritos em diversos estudos na literatura médica, utilizando-se variados
métodos de análise. Nesses estudos observou-se significativa variância em
relação aos resultados dependendo do autor e da metodologia utilizada para
análise. Essa discrepância de resultados ocorre devido a limitações dos métodos
e muito provavelmente do examinador. No nosso meio, devido à existência de
relativamente poucos serviços de transplante hepático intervivos, os
radiologistas não realizam rotineiramente análise da anatomia de interesse dos
transplantadores. Ainda, é necessário interatividade entre a equipe
transplantadora e a equipe responsável pela realização dos exames de imagem.
Ocorrem situações em que dados anatômicos de interesse não são abordados ou são
negligenciados por falta de comunicação entre as equipes.
No transplante hepático intervivos, quando defrontado com um achado anatômico
imprevisto, o cirurgião deve ter em mente as possíveis alternativas para
obtenção de enxerto apropriado preservando o remanescente do doador.
As variações anatômicas da artéria hepática apresentam freqüência que varia de
23% a 50%(1, 6, 7, 10, 13). Essas variações podem dificultar o transplante
intervivos(8, 12). Até há alguns anos, a presença de variações arteriais era
contra-indicação ao procedimento(2). Nas situações de artéria hepática direita
acessória, ramo da artéria mesentérica superior, o lobo hepático direito é
vascularizado por dois troncos arteriais, criando a dificuldade de duas
reconstruções arteriais no receptor, habitualmente com calibre reduzido.
Observou-se esta situação em um caso, reconhecida no pré-operatório através da
arteriografia. Nos casos do tronco principal da artéria hepática direita, ramo
da artéria mesentérica superior há facilitação do procedimento(18). Nessa
situação, além de se realizar somente uma anastomose arterial no receptor, a
artéria hepática direita é mais longa devido à possibilidade de secção da mesma
em posição mais distal em relação ao fígado. As variações anatômicas da artéria
hepática esquerda não interferem com a captação do lobo hepático direito.
Observaram-se as mesmas características em relação às variações da artéria
hepática esquerda nos casos de transplantes para receptores pediátricos com
captação do lobo hepático esquerdo do doador. Neste estudo, nos casos em que se
observou discrepância entre os achados pré-operatórios e peroperatórios, não
houve dificuldade técnica após o reconhecimento da variação anatômica.
Em relação à veia porta, anatomia normal foi observada em 90,9% dos casos. A
reconstrução, no caso de transplante hepático intervivos com doador de lobo
hepático direito, foi realizada através da anastomose da veia porta direita do
doador no tronco da veia porta do receptor. Variações foram observadas em 9,1%
dos casos, havendo necessidade de técnicas diferentes. Outros autores mostram
variações de 10% a 13,6%(14, 15, 24). No caso de variação do tipo II da
classificação de Cheng, pode-se utilizar quatro estratégias no processo de
hepatectomia parcial para transplante intervivos(14). A primeira opção é a
sutura da parede medial da veia anterior com a parede medial da veia posterior,
formando um orifício único que é anastomosado no tronco da veia porta do
receptor. Outra opção é a utilização de enxerto venoso cadavérico
criopreservado da veia ilíaca comum e sua bifurcação em veia ilíaca interna e
externa. As veias ilíacas interna e externa são anastomosadas nos dois ramos da
veia porta na mesa auxiliar de cirurgia. Utiliza-se a veia ilíaca comum para a
anastomose na veia porta do receptor. A terceira opção é a ressecção de
segmento da veia porta do receptor, englobando sua bifurcação em ramo portal
direito e ramo portal esquerdo. Esses ramos são anastomosados com ramos
anterior e posterior do lobo hepático doado na mesa auxiliar de cirurgia. O
tronco da veia porta é usado para a anastomose no remanescente da veia porta no
receptor. A quarta opção é a ressecção discóide de parte da parede da veia
porta englobando os dois orifícios (anterior e posterior) das veias para o lobo
hepático direito. Esse segmento discóide permite a realização de uma única
anastomose na veia porta do receptor. O defeito na veia porta remanescente do
doador pode ser ressecado, seguido de anastomose término-terminal ou pode ser
submetido a plastia com veia ovariana ou veia jugular.
No tipo III, não se pode realizar a sutura das paredes mediais dos dois vasos
para a confecção de tronco único, nem realizar ressecção discóide devido à
distância que separa esses dois vasos. Opção que não deve ser considerada é a
anastomose direta dos ramos anterior e posterior do doador com os ramos direito
e esquerdo da veia porta do receptor. Nessa situação, ocorre desvio do eixo dos
vasos com subseqüente torção e grande possibilidade de trombose. Restam as
opções de utilização de enxerto venoso criopreservado ou enxerto da veia porta
do receptor. O tipo IV não deve ser usado como doador.
Neste estudo, um doador apresentou veia porta do tipo III da classificação de
Cheng, não-detectada no pré-operatório. Não foi possível a utilização do
enxerto da veia porta do receptor devido à presença de trombose com
espessamento da veia e diminuição da sua luz. Não se tinha, também, a
disponibilidade de enxerto venoso criopreservado. A trombose da veia porta do
receptor também não foi detectada no pré-operatório, apesar de adequada
investigação. A única opção restante foi o fechamento da cavidade do doador e
do receptor e a não realização do transplante. Os outros casos de discrepância
entre os achados pré-operatórios e peroperatórios necessitaram de estratégias
alternativas para realização do transplante, porém com sucesso.
As variações da drenagem venosa do fígado têm sua importância nos casos de
identificação de veias de drenagem posterior, diretamente para veia cava
inferior, com calibre maior ou igual a 0,5 cm no caso de captação do lobo
hepático direito. Essas veias devem ser preservadas e anastomosadas com a veia
cava inferior do receptor. A ligadura dessas veias, como realizado
habitualmente com veias de calibre inferior a 0,5 cm, está associada ao
desenvolvimento de congestão hepática na área drenada por elas, habitualmente
os segmentos VI e VII. Neste estudo, todos os cinco casos observados no pré-
operatório (15,6%) o foram também durante a cirurgia. Excluíram-se da análise
os casos de doação de lobo hepático esquerdo porque a veia cava não é dissecada
nessa situação. Outros estudos mostram veias de drenagem posterior em 37% e
61,4% dos casos, respectivamente(4, 17).
A presença de tributárias da veia hepática média com origem no setor anterior
direito também deve ser observada. Veias com calibre superior a 0,5 cm devem
ser preservadas e anastomosadas no receptor devido ao risco de congestão nos
segmentos V e VIII. Na presente série essa situação foi observada em três casos
(9,37%). A veia hepática média drena o setor medial esquerdo (segmento IV) e o
setor anterior direito (segmentos V e VIII)(17). Nos casos de captação do lobo
hepático direito, a drenagem venosa é realizada pela veia hepática direita. Os
segmentos V e VIII são drenados por colaterais para a veia hepática direita
(14).
Quando se observam veias supra-hepáticas esquerda e média com desembocadura
individual na veia cava inferior, não há interferência na captação do lobo
direito. Nesta situação esses vasos não são dissecados, motivo pelo qual foram
excluídos desta análise. No caso de captação do lobo esquerdo para receptores
pediátricos, a presença de veia hepática média com implante separado da veia
hepática direita facilita o procedimento, quando se captam somente os segmentos
2 e 3 do lobo esquerdo.
O transplante hepático intervivos apresenta maior incidência de complicações
biliares em relação ao cadavérico(8). A presença de variações anatômicas
biliares é em parte responsável por esse fato. No transplante hepático
cadavérico, a secção da via biliar é realizada no ducto hepático comum ou no
ducto colédoco. Nesse ponto, em raras situações são observadas variações. No
transplante intervivos são abordados os ductos hepáticos esquerdo e direito, na
dependência do lobo hepático doado. O ducto hepático esquerdo é mais longo e
menos sujeito a variações. Em 90% dos casos de doação de lobo hepático esquerdo
é obtido orifício único para reconstrução(20). A árvore biliar direita com
freqüência sofre ramificação precoce. Isso determina a obtenção de mais de um
orifício para reconstrução, criando dificuldades técnicas relacionadas ao
diâmetro dos mesmos e necessidade de técnicas alternativas para reconstrução
biliar no doador. Na literatura, a obtenção de ducto biliar direito único, no
caso de doação do lobo hepático direito, varia de 50% a 81,08%(9, 11, 21, 22).
A obtenção de dois ductos varia de 12,3% a 40% e a obtenção de três ductos
varia de 1,2% a 8%(9, 11, 21, 22).
Observaram-se nove pacientes com dois ductos para o lobo hepático direito
(24,3%). Desses, em seis não houve reconhecimento da variação no pré-
operatório. Algumas estratégias cirúrgicas, analisadas caso a caso, podem ser
usadas no receptor: a) sutura dos dois ductos e confecção de anastomose única
no receptor; b) anastomose dos ductos hepáticos direito anterior e posterior do
doador com os ductos hepáticos direito e esquerdo do receptor; c) anastomose
com alça jejunal em Y-de-Roux no receptor; d) ligadura de um dos ductos, caso
apresente diâmetro reduzido, indicando drenagem de área pequena no lobo
hepático doado. Em um caso (2,70%), obtiveram-se três ductos biliares para o
lobo hepático direito. O exame pré-operatório foi normal.
Conclui-se que achados discrepantes entre a anatomia da veia porta, artéria
hepática, vias biliares e drenagem venosa hepática são freqüentes na análise
pré-operatória do doador para transplante hepático intervivos, em relação aos
achados peroperatórios.
