Influência do grau de insuficiência hepática e do índice de congestão portal na
recidiva hemorrágica de cirróticos submetidos a cirurgia de Teixeira-Warren
ARTIGO ORIGINALORIGINAL ARTICLES
Influência do grau de insuficiência hepática e do índice de congestão portal na
recidiva hemorrágica de cirróticos submetidos a cirurgia de Teixeira-Warren
Role of liver function and portal vein congestion index on rebleeding in
cirrhotics after distal splenorenal shunt
Fabio Gonçalves FerreiraI; João Ricardo DudaI; Márcia OlandoskiII; Armando De
Capua Jr.I
ISanta Casa de São Paulo, SP
IIPontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, PR
Correspondência
INTRODUÇÃO
A cirurgia de Teixeira-Warren(34) é uma derivação venosa portal seletiva, pela
anastomose da veia esplênica à veia renal esquerda, associada à ligadura da
veia gástrica esquerda e desconexão esplenopancreática, não se manipulando a
região do hilo hepático. Diminui a pressão venosa do plexo esôfago-
cardiotuberositário e, por conseqüência, os episódios de sangramento varicoso.
Além disto, evita a completa fuga de fluxo sangüíneo da veia porta, preservando
parcialmente a perfusão e portanto a função hepática, graças à manutenção da
hipertensão venosa no território intestinal, reduzindo a incidência de
encefalopatia hepática(6, 33, 34).
Quando a intervenção cirúrgica não é possível ou em doentes que estão à espera
de transplante hepático, uma alternativa é a realização da derivação
portossistêmica intra-hepática (TIPS). Inicialmente, quando os enxertos auto-
expansíveis não eram revestidos, tinha-se alto índice de obstrução após 6 a 12
meses de uso, devendo ser trocados, implicando em aumento da morbimortalidade,
principalmente por recidiva hemorrágica(1). Hoje em dia, com a melhora
tecnológica e o surgimento de enxertos revestidos por politetra-fluoroetileno,
a patência do TIPS melhorou muito, variando de 80% a 84% em 1 ano e chegando a
75% no final de 2 anos, porém sem melhora na taxa de mortalidade, própria da
cirrose(1, 4, 7, 12, 30, 32). Infelizmente, nem sempre esse tratamento está
disponível em todos os serviços, principalmente no sistema público, devido ao
seu elevado custo.
O índice de congestão portal (ICP) é calculado baseando-se em dados fornecidos
pela ultra-sonografia Doppler (US-Doppler) e encontra-se elevado em doentes com
hipertensão portal devido ao acréscimo da resistência ao fluxo portal(20),
podendo até ter valor na avaliação pré-operatória como preditor de trombose
portal em esquistossomóticos operados(10).
O objetivo deste estudo foi verificar se o grau de insuficiência hepática e o
ICP pré-operatórios são fatores preditivos de recidiva hemorrágica em doentes
cirróticos submetidos a cirurgia de Teixeira-Warren.
MÉTODO
Realizou-se estudo longitudinal retrospectivo através da revisão dos
prontuários dos indivíduos submetidos a cirurgia de Teixeira-Warren pelo Grupo
de Fígado e Hipertensão Portal da Santa Casa de São Paulo, de janeiro de 1983 a
setembro de 2005.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da
Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Foram operados neste período 62 doentes com diagnóstico de hipertensão portal
por cirrose de causas viral, alcoólica, mista (cirrose + esquistossomose), não
definida, medicamentosa ou fibrose hepática congênita classes Child A e B. A
média de idade foi de 47 anos, com predomínio do sexo masculino (77%).
Dos 62 pacientes operados, 4 foram excluídos para a análise de recidiva
hemorrágica relacionada à classe Child-Pugh, pois evoluíram com trombose da
anastomose esplenorrenal. Os 58 pacientes restantes foram divididos em dois
grupos: grupo 1 (recidiva hemorrágica) e grupo 2 (ausência de recidiva). Nesses
grupos os doentes foram ordenados de acordo com a classificação de Child-Pugh
(24) (A e B) e determinou-se a percentagem de pacientes em cada classe que
apresentou recidiva hemorrágica.
Os pacientes cuja soma na pontuação de Child-Pugh foi igual a 5 ou 6, foram
classificados como classe Child-Pugh A, enquanto que os classe B apresentaram
pontuação igual a 7, 8 ou 9 (Tabela_1)(24).
Para a análise do ICP foram excluídos 24 doentes que não possuíam todos os
parâmetros ao US-Doppler necessários para seu cálculo. Além desses, foram
também excluídos 2 doentes que evoluíram com trombose da anastomose, restando
36 doentes para análise do ICP. Estes últimos foram divididos em dois grupos:
grupo 3 (recidiva hemorrágica) e grupo 4 (ausência de recidiva).
Todos os 36 pacientes analisados quanto ao ICP foram avaliados no pré-
operatório com US-Doppler no Serviço de Diagnóstico por Imagem da Santa Casa de
São Paulo. Utilizou-se um aparelho de ultra-sonografia bidimensional de tempo
real, acoplado ao Doppler de onda pulsátil da marca Toshiba®, modelo Sonolayer
SSH I40A, Japão, com transdutor de 3,75 MHz. Analisaram-se os seguintes
parâmetros ultra-sonográficos: diâmetro da veia porta (DVP), área elíptica da
veia porta (cm2) calculada pela fórmula(31) AVP = (DVP)2 X p/4, velocidade de
fluxo na veia porta (cm/s) e fluxo de sangue na veia porta (mL/min) obtido com
a fórmula(4) F= velocidade de fluxo x AVP x 60. Com estes dados, calculou-se o
índice de congestão portal (cm/s) pela fórmula proposta por MORIYASU et al.(20)
ICP = AVP/velocidade de fluxo sangüíneo na veia porta.
Dos valores analisados entre os grupos 3 e 4 obteve-se a média e o desvio-
padrão, submetendo-os a análise estatística. Utilizou-se o teste t de Student
na comparação entre os grupos, considerando-se P<0,05 como nível de rejeição da
hipótese nula. O teste exato de Fisher foi usado para comparação dos grupos 1 e
2 em relação à classe Child-Pugh. Considerou-se P<0,05 como nível de rejeição
da hipótese nula.
RESULTADOS
Dos 62 doentes operados, 35 apresentaram recidiva hemorrágica (56%). Estes
foram acompanhados num período que variou de 2 meses a 10 anos (média de 3,2
anos).
Quanto à classificação de Child-Pugh, a percentagem de pacientes Child B foi
maior no grupo 1 (69%), enquanto que no grupo 2 foi de 38%. A diferença foi
estatisticamente significante (Tabela_2). Nos doentes operados Child-Pugh A, a
recidiva hemorrágica foi de 39%, enquanto que nos Child-Pugh B, aconteceu em
69% dos casos.
As médias dos valores do ICP, área da veia porta e o fluxo na veia porta foram
maiores no grupo 3 (recidiva hemorrágica). No tocante à velocidade de fluxo na
veia porta, essa foi maior no grupo 4 (ausência de recidiva). Em nenhum dos
parâmetros a diferença foi estatisticamente significativa entre os grupos
(Tabela_3).
DISCUSSÃO
Além do calibre da veia esplênica, que deve ser próximo a 1,0 cm, o principal
fator, e que sempre foi preocupação na indicação da cirurgia de Teixeira-
Warren, foi a reserva funcional hepática. Até pouco tempo, operavam-se todos os
cirróticos nas condições acima que apresentassem função hepática classificada
como Child A e B.
Com o advento do transplante hepático como forma de tratamento definitivo para
cirróticos com alteração da função hepática, o manuseio dos doentes com
sangramento por varizes esôfago-gástricas sofreu algumas alterações. Nos
cirróticos com função hepática preservada (Child A), o tratamento clínico-
endoscópico parece ser o mais adequado. Na falha deste tratamento, que na
literatura varia de 30% a 71% dos casos(2, 18, 23, 27), ainda se indica
cirurgia de Teixeira-Warren.
Não se discute que o melhor tratamento para cirróticos com função hepática
alterada (Child B ou C), após o controle do surto agudo de hemorragia varicosa,
é o transplante hepático. Para esses doentes indica-se o tratamento clínico-
endoscópico e posterior avaliação do grupo de transplante hepático. Caso venham
a ser listados para transplante e apresentem recidiva hemorrágica caracterizada
como falha do tratamento clínico-endoscópico (programa de escleroterapia em
ambulatório e fármacos que reduzam a pressão portal de forma efetiva), indica-
se a passagem do TIPS. Porém, como só recentemente esse tratamento foi
adicionado à lista de procedimentos custeados pelo sistema público de saúde e
somente com os enxertos não revestidos de poli-tetra-fluoroetileno, por algum
tempo continuou-se a indicar a cirurgia de Teixeira-Warren para os cirróticos
Child B que falhavam no tratamento clínico-endoscópico. Além disso, a fila para
o transplante é bastante longa em nosso meio.
As complicações mais comuns da cirurgia de Teixeira-Warren são a recidiva
hemorrágica, ascite, trombose da anastomose esplenorenal e encefalopatia
hepática(6, 19).
Em estudo recente(12), observou-se alto índice de recidiva hemorrágica após
essa operação, mesmo com anastomose pérvia(9). Nesses casos, a derivação
esplenorenal seletiva parece não manter a descompressão adequada do sistema
portal, que poderia traduzir inadequada diferença de pressão entre os sistemas
portal e cava inferior, culminando em recidiva hemorrágica. Ou ainda, a
presença de número expressivo de doentes com pior reserva hepática nesta
casuística e que após a cirurgia teriam sua função piorada. Não se pode deixar
de lado também a própria evolução da hepatopatia que, com o passar do tempo,
ocorre piora progressiva da função hepática, dependendo da sua causa.
Nesse mesmo estudo(9), em que se revisou retrospectivamente a recidiva
hemorrágica nos pacientes Child A e B operados pela técnica de Teixeira-Warren,
observou-se que a percentagem de ressangramento (56%) foi mais acentuada do que
na literatura (3,8% -14%)(13, 15, 16, 17, 21, 28). Atribui-se esse índice ao
elevado número de doentes Child B e de cirrose por álcool. Além disso, muitos
doentes foram operados mais precocemente, logo após a compensação do episódio
hemorrágico, na mesma internação.
Neste estudo conseguiu-se mostrar que os cirróticos com menor reserva hepática
(Child B), apresentaram índice de recidiva hemorrágica por varizes esôfago-
gástricas significantemente maior que nos doentes Child A após a cirurgia de
Teixeira-Warren.
Para WONG et al.(35), a derivação esplenorenal distal é um bom método para
tratamento dos doentes Child A e B que não possuam fácil acesso ao TIPS, aos
programas de escleroterapia e ao transplante hepático. De 34 pacientes
analisados (16 Child A e 18 Child C/B), houve apenas 1 recidiva hemorrágica. Em
trabalho de revisão sobre o tratamento cirúrgico da hipertensão portal em
cirróticos, SELZNER et al.(26) estabeleceram um algoritmo para pacientes com
sangramento recurrente por varizes esofágicas: pacientes Child C e Child B com
ascite devem ser tratados com TIPS como "ponte" para o transplante hepático. Já
nos Child A e B sem ascite, o melhor tratamento seria a derivação esplenorenal
distal. Na impossibilidade ou falha desta técnica, o procedimento modificado de
SUGIURA e FUTAGAWA(29) poderia ser considerado.
Segundo CORSON et al.(5), com a popularização dos procedimentos endovasculares
(TIPS), o tratamento com descompressão portal cirúrgica em cirróticos ficou
mais restrito aos casos em que houve falha dos métodos não-cirúrgicos em
doentes com função hepática preservada. Sabe-se, porém, que a espera pelo
transplante hepático é longa em nosso meio e que o TIPS custeado pelo sistema
público apresenta perviedade em torno de 1 ano, havendo muitas vezes recidiva
hemorrágica por trombose do enxerto não revestido de poli-tetra-fluoroetileno
(PTFE)(18). Em estudo caso-controle, HELTON et al.(14) concluíram que em
doentes Child-Pugh A e B os shunts cirúrgicos são mais efetivos, mais duráveis
e mais baratos que o TIPS. Apesar disso, pacientes com pontuação Child-Pugh >12
e MELD >25 apresentam maior mortalidade e complicações pelo TIPS, do que
doentes com melhor reserva hepática tratados pela mesma modalidade e devem ser
analisados com critério(8).
Mais recentemente, têm-se obtido bons resultados com o TIPS revestido com PTFE
expansível (Viatorr). Segundo HAUSEGGER et al.(12), que acompanhou pacientes de
todas as classes hepáticas funcionais tratados com este dispositivo, os índices
de patência da prótese são de 80% em 12 meses. Obtiveram valor bastante
reduzido de recidiva hemorrágica (3,7%), acompanhando seus pacientes, em média,
por 18 meses.
De acordo com SCHIEDERMEIER(25), o ICP eleva-se com a resistência ao fluxo
portal, estando elevado em cirróticos, enquanto o fluxo portal está reduzido.
Segundo MORIYASU et al.(20), o ICP foi 2,5 vezes maior tanto em cirróticos
quanto em doentes com hipertensão portal idiopática, em comparação com a
população normal. Para eles, o ICP é mais sensível que a velocidade de fluxo, a
área e o volume de fluxo na veia porta calculados pelo US-Doppler no
diagnóstico de hipertensão portal. Os resultados do presente estudo
demonstraram que a média dos parâmetros ultra-sonográficos pré-operatórios '
ICP e área da veia porta ' eram ligeiramente aumentados e a velocidade de fluxo
na mesma reduzida nos doentes que apresentaram recidiva hemorrágica, quando
comparados aos que não ressangraram. Estes resultados seguem o mesmo padrão
daqueles apresentados por MORIYASU et al.(20), no entanto, não houve
significância estatística.
Obteve-se significado estatístico quanto aos valores do Child-Pugh pré-
operatórios, o que mostrou ser este índice preditivo de recidiva hemorrágica em
pacientes submetidos a derivação espleno-renal distal. No estudo de FLAMANT et
al.(11), os fatores preditivos de ressangramento foram o número de episódios
prévios de hemorragia digestiva alta e a idade. Já quanto à classificação de
Child-Pugh como fator preditivo, OROZCO et al.(23) verificaram 5% de recidiva
hemorrágica em doentes Child A contra 16% nos Child B e C, dado este que foi
significante.
Diversos trabalhos se propuseram a definir os fatores preditivos de recidiva
hemorrágica nesta cirurgia, porém os resultados são conflitantes e novos
estudos devem ser realizados na busca de uma resposta definitiva de índices
prognósticos, sem lançar mão de métodos invasivos, que podem ser danosos ao
paciente(9, 22).
Acredita-se que com a aparente melhora nos índices de patência dos novos
enxertos revestidos de PTFE, a cirurgia de Teixeira-Warren, antes de indicação
restrita no grupo de Fígado e Hipertensão Portal da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo, poderá ser ainda menos indicada no
tratamento dos cirróticos com hemorragia varicosa.
CONCLUSÃO
O índice de congestão portal no pré-operatório não foi fator preditivo de
recidiva hemorrágica em cirróticos com falha do tratamento clínico endoscópico
submetidos a cirurgia de Teixeira-Warren.
Cirróticos Child-Pugh B possuem maior chance de recidiva hemorrágica pós-
derivação espleno-renal distal em relação aos Child-Pugh A.
