Prevalência de queixas supra-esofágicas em pacientes com doenças do refluxo
erosiva e não-erosiva
ARTIGO ORIGINALORIGINAL ARTICLE
Prevalência de queixas supra-esofágicas em pacientes com doenças do refluxo
erosiva e não-erosiva
Prevalence of supraesophageal manifestations in patients with gastroesophageal
erosive and non-erosive reflux disease
Gustavo Cálcena AgueroI; Eponina M. O. LemmeII; Ângela AlvarizIII; Beatriz
Biccas CarvalhoIV; Rosana B. SchechterI; Luiz Abrahão Jr.IV
IUniversidade Gama Filho
IIDepartamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal do Rio de Janeiro
IIIFaculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
IVServiço de Gastroenterologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
da Universidade Federal do Rio de Janeiro, RJ
Correspondência
INTRODUÇÃO
A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é definida como doença crônica
relacionada ao fluxo retrógrado do conteúdo gastroduodenal em direção ao
esôfago e/ou órgãos adjacentes, resultando em variável espectro de sintomas,
com ou sem lesão tecidual(18). A DRGE tem elevada prevalência, sendo que
estudos realizados nos EUA demonstram que aproximadamente 18% de uma população
aparentemente saudável refere pirose, o sintoma típico da doença, pelo menos
uma vez por semana(15). Recentemente, estudo de prevalência da doença no
Brasil, demonstrou por meio de inquérito populacional, que 11,9% dos quase 14
000 indivíduos pesquisados, apresentavam pirose uma ou mais vezes por semana
(19).
A DRGE pode ser classificada em doença do refluxo erosiva (DRE), pelo encontro
de erosões ou evidências de suas complicações na mucosa esofagiana, na presença
de sintomas típicos e doença do refluxo não-erosiva (DRNE) quando existem os
mesmos sintomas, porém sem as lesões acima referidas, ao exame endoscópico(3).
É importante ressaltar que cerca de 50%-70% dos pacientes que procuram auxílio
médico têm DRNE, também denominados de pacientes endoscopicamente negativos(3).
Os sintomas clássicos da DRGE são a pirose e a regurgitação, intitulados de
sintomas típicos. Existem também as manifestações atípicas como dor torácica,
sintomas respiratórios e otorrinolaringológicos, os dois últimos considerados
manifestações supra-esofágicas, uma vez que são provocadas pelo efeito do
conteúdo gástrico refluído em regiões que ultrapassam o esôfago(21).
O objetivo deste trabalho foi avaliar a prevalência das manifestações supra-
esofágicas em pacientes com DRE e DRNE.
MÉTODOS
Pacientes
Entre 1999 e 2004, foram realizadas 2020 esofagomanometrias e 919 pHmetrias
prolongadas. Foram revistas as fichas de pacientes submetidos a esses exames na
investigação de DRGE e que apresentavam pirose como queixa principal (sensação
de queimação retrosternal ascendente em direção à região cervical), associada a
informações a respeito de queixas respiratórias (asma iniciada na idade adulta,
tosse crônica na ausência de tabagismo, infecção respiratória de repetição,
episódios de asfixia noturna) e otorrinolaringológicas (ORL) (rouquidão
freqüente, pigarro, dor de garganta e sensação de globo). Todos haviam sido
submetidos previamente a endoscopia digestiva alta (EDA).
Foram selecionados pacientes com DRE (presença de esofagite pela classificação
de Savary-Miller)(24) e com DRNE (sem esofagite, mas com pHmetria prolongada
anormal). Pacientes com estenose esofágica ou esôfago de Barrett não foram
incluídos. Também não o foram os pacientes com diagnóstico de DRNE que tivessem
feito uso de anti-secretores no período de, pelo menos, 1 mês precedendo o
exame endoscópico.
Métodos
Endoscopia digestiva alta
Todos os pacientes haviam sido submetidos a endoscopia digestiva alta, com a
técnica habitual, após sedação consciente. Esofagite, quando presente, foi
descrita segundo a classificação de Savary-Miller(24) (grau I ' erosões
isoladas, grau II ' erosões confluentes porém não-circunferenciais, grau III '
erosões confluentes e circunferenciais). Hérnia hiatal foi definida pelo achado
da junção esofagogástrica 2 cm ou mais acima do pinçamento diafragmático.
pHmetria esofagiana prolongada
Foram empregados aparelhos Synetics MK II e MK III, utilizando-se cateter com
um sensor de antimônio posicionado a 5 cm do limite superior do esfíncter
inferior do esôfago (EIE), previamente localizado pela esofagomanometria,
realizada com técnica convencional(13). Considerou-se episódio de refluxo a
queda do pH esofagiano abaixo de 4 durante, pelo menos, 15 segundos. Os
detalhes de técnica foram previamente descritos(11). Inibidores de bomba
protônica foram suspensos por 7-10 dias previamente ao exame, inibidores H2 por
48-72 horas e procinéticos 24 horas antes. O paciente permanecia por um período
de 24 horas com o equipamento, durante o qual era orientado a se alimentar de
forma o mais natural possível (evitando a ingesta de alimentos cítricos e
bebidas do tipo cola), preenchendo relatório com relação aos horários das
refeições, posição corporal e registro dos sintomas. Considerou-se refluxo
anormal quando a percentagem de tempo total de pH <4 situava-se acima de 4,5%
(7).
Análise dos dados
A análise estatística utilizou o teste do qui-quadrado e o valor de P <0,05
para significância. Foram comparados os dados de prevalência das queixas
supraesofágicas (ORL e respiratórias) nos grupos DRE e DRNE e em relação ao
grau de esofagite.
RESULTADOS
Duzentos e oitenta pacientes preencheram os critérios de inclusão, sendo 162
com DRE (58% do sexo masculino, média de idade 49 anos) e 118 com DRNE (63% do
sexo feminino, média de idade 47 anos). Os dados demográficos de ambos os
grupos estão na Tabela_1.
A hérnia de hiato estava presente em 141/162 pacientes com DRE (87%) e em 77/
118 (65%) dos com DRNE.
Entre os 280 pacientes, 88 apresentavam queixas otorrinolaringológicas (31%)
(Tabela_2) e 42, queixas respiratórias (15%) (Tabela_3), alguns apresentando
mais de um sintoma.
Dos pacientes com queixas ORL, 45 pertenciam ao grupo DRE (28%) e 43 ao grupo
DRNE (36,4%). Em relação aos com queixas respiratórias, 21 pacientes (13%)
pertenciam ao grupo DRE e 21 (18%) ao grupo DRNE. Não houve diferença
significativa entre a prevalência das queixas supra-esofágicas nos dois grupos
de pacientes (Tabela_4). A maioria dos pacientes do grupo DRE apresentava
esofagite grau I, sem diferença significativa em relação às queixas (Tabela_5).
DISCUSSÃO
A DRGE é uma das doenças mais comuns que afetam o trato gastrointestinal e que,
por vezes, pode gerar sintomas em outros órgãos além do esôfago. Denomina-se
refluxo extra-esofágico (refluxo esôfago-laringo-faringeo, esôfago-brônquico)
quando o conteúdo refluído ultrapassa o esôfago, provocando manifestações
percebidas em cavidade oral, faringe, laringe e sistema respiratório(27). Em
uma grande série (n = 1 511) foi demonstrado que, pelo menos, uma manifestação
atípica estava presente em 80% dos pacientes que se apresentavam com sintomas
típicos de refluxo(15). Estudo caso-controle envolvendo 101 366 pacientes
internados encontrou risco aumentado de várias manifestações extra-esofagianas,
principalmente asma, pneumonia e fibrose pulmonar em portadores de esofagite ou
estenose de esôfago(2).
Deve-se ressaltar também que, grande parte dos pacientes que apresentam
manifestações extra-esofágicas da DRGE como queixa principal, não refere os
sintomas clássicos ou típicos. Isto é relatado em 57%-94% dos pacientes com
manifestações laríngeas, em 43%-75% dos com tosse crônica e em 40%-60% dos
pacientes com asma, supostamente relacionadas à DRGE(28).
Entre as manifestações respiratórias, estão descritas a asma iniciada na idade
adulta, tosse crônica na ausência de tabagismo, bronquite crônica, fibrose
pulmonar idiopática e pneumonias. Como parte das manifestações
otorrinolaringológicas, são citadas desde alterações anatômicas como laringite
posterior, ulcerações de contato, granulomas, estenose e carcinoma da laringe,
até sintomas como rouquidão, pigarro, dor de garganta, globo faríngeo, tosse e
otalgia(21). A presença desses sintomas pressupõe como possíveis mecanismos
fisiopatológicos um efeito nocivo direto do suco gástrico sobre a árvore
traqueo-brônquica, laringo-faringe, ouvido médio, complexo nasosinusal e/ou
ativação de reflexos vagais pelo refluxo do conteúdo gástrico na porção distal
do esôfago, resultando em hiperreatividade brônquica(21, 28). Muitas vezes não
é possível diferenciar se a DRGE é realmente o fator causal das manifestações
extra-esofagianas ou se há associação de condições patogênicas que são bastante
prevalentes na população em geral(2). Entretanto, sua relação causal com a DRGE
encontra substrato na melhora de muitos pacientes tratados com potentes drogas
anti-secretoras que inibem a acidez gástrica(23).
Para que ocorra a DRGE é necessária a existência de alguns mecanismos:1)
fraqueza do EIE, atribuída pelo menos em parte, a anormalidades nos mecanismos
reguladores dependentes de óxido nítrico (ON) e que também atuam na defesa da
mucosa do esôfago, predispondo-a a lesão(14); 2) presença de hérnia de hiato
que, além de possibilitar o refluxo do ácido contido no saco herniário para o
esôfago através do EIE, por fraqueza deste ou por abertura forçada pela pressão
intra-pleural negativa, dificulta o clareamento adequado de ácido pelo esôfago
(16); 3) aumento do número e duração dos relaxamentos transitórios do EIE, que
são o principal mecanismo responsável pelos episódios de refluxo(20).
Os mecanismos envolvidos na gênese do refluxo esofagiano proximal ainda não
estão totalmente esclarecidos. Alguns foram propostos, tais como a
incompetência do EIE(25), os próprios relaxamentos transitórios(17) e a
deficiência de motilidade do corpo esofagiano(9). A motilidade esofagiana
ineficaz, a alteração motora mais prevalente na DRGE, tem sido encontrada em
pacientes com manifestações respiratórias e refluxo comprovado(4).
Episódios de refluxo gastroesofagiano proximal são mais freqüentes em pacientes
com sintomas atípicos de DRGE do que em indivíduos saudáveis(6), com episódios
de relaxamento transitório do EEI pouco presentes nos refluidores em esôfago
proximal em relação aos que se apresentavam com refluxo distal. Isto sugere
envolvimento de outros mecanismos na extensão proximal do refluxo, tais como o
volume de ácido que passa pelo EIE ou a velocidade elevada do refluxo ao longo
da luz do esôfago(6).
Em análise multivariada observou-se que o sexo feminino, idade avançada,
gravidade, duração da doença do refluxo e fumo são fatores de risco para a
ocorrência de alterações extra-esofagianas, o mesmo não ocorrendo com a
obesidade(21). Esta é reconhecidamente fator de risco isolado para sintomas de
DRGE e desenvolvimento de esofagite(1).
É de particular interesse reconhecer algumas diferenças entre DRE e DRNE. A
primeira está relacionada a níveis elevados de acidificação do esôfago. Estudos
pHmétricos demonstram que o percentual de tempo total de exposição ao pH <4 é
significativamente maior em pacientes com DRE do que nos com DRNE, diferença
esta que se mantém em relação aos tempos de exposição ácida em posição supina
(5) e em ambas as posições supina e ortostática(12). A média da pressão do EIE
é menor na DRE em relação aos portadores de DRNE(5), assim como há maior
prevalência de hipotensão do EIE(12), de hérnia hiatal(5, 10) e de alterações
motoras(9).
No presente estudo, as manifestações ORL mais freqüentes foram a rouquidão e o
pigarro e entre as respiratórias, houve franco predomínio da tosse crônica,
resultados semelhantes ao referido na literatura(8). Demonstrou-se que não
houve diferença na prevalência entre os grupos DRE e DRNE, quanto a presença de
queixas supra-esofágicas, tanto as otorrinolaringológicas, como as
respiratórias. Embora de caráter retrospectivo, os critérios de seleção
incluíram apenas os pacientes em cujas fichas, registradas no próprio
laboratório de realização de exames manométrico e pHmétrico, havia referência à
presença das queixas supra-esofágicas (com sua caracterização) ou a sua
ausência. Além disso, o número de pacientes é bastante expressivo, com adequada
distribuição entre os portadores de DRE e DRNE(3).
A literatura não apresenta muitos trabalhos explorando o tema objeto deste
estudo. JASPERSEN et al.(8) estudaram prospectivamente 6 215 pacientes com
sintomas sugestivos de DRGE. Desses, 52% foram classificados como DRE e 48%
como DRNE. Manifestações por eles intituladas de extra-esofágicas, foram
detectadas em 32,8% de todos os pacientes, 34,9% no grupo DRE e 30,5% no grupo
DRNE, leve mas estatisticamente mais prevalentes no primeiro. Neste estudo
incluiu-se também a dor torácica não-cardíaca, que foi a manifestação mais
freqüente (14,5%), seguida pela tosse crônica (13%), alterações laríngeas (10%)
e asma (4,8%). Quando se compararam apenas as manifestações respiratórias e
ORL, as diferenças foram pequenas e os próprios autores sugeriram que elas
poderiam estar ampliadas pelo grande tamanho da amostra. Entretanto, resultados
semelhantes foram observados em número menor de pacientes: sintomas supra-
esofágicos, foram significativamente mais prevalentes em pacientes com DRE que
DRNE (n = 157; 57% x 33% - P <0,001)(22). Outro estudo comparando 50 pacientes
com esofagite e sintomas típicos, com 50 controles sem essas características,
mostrou manifestações atípicas em 66% dos pacientes versus 42% dos controles (P
= 0,02)(26). Sintomas supra-esofágicos foram mais freqüentes em pacientes com
DRNE e pHmetria alterada do que em portadores de pirose funcional
(sintomáticos, com pHmetria normal) ' 72% de 25 pacientes X 62% de 18 pacientes
(29).
É importante assinalar que mais de 70% de pacientes desta série apresentavam
esofagite leve (grau I), sem diferença em relação à queixa apresentada. No
estudo anteriormente citado(8), quando se comparou a ocorrência das queixas
entre os pacientes com esofagite leve (graus A e B de Los Angeles) e pacientes
com DRNE, as diferenças não foram significativas, sugerindo a possibilidade de
que pacientes com esofagite leve, se comportem de maneira semelhante aos
pacientes sem esofagite (DRNE). É possível que, em parte, este fato possa
justificar os resultados aqui apresentados.
CONCLUSÃO
Não foram encontradas diferenças entre a prevalência das queixas supra-
esofágicas em pacientes com doenças do refluxo erosiva e não-erosiva. Há
necessidade de mais estudos para avaliar a real prevalência e significado
destas manifestações nos dois grupos de pacientes, assim como os mecanismos
responsáveis pelas mesmas.
