Doença do refluxo gastroesofágico: revisão ampliada
REVISÃOREVIEWINTRODUÇÃO
A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), considerada uma das afecções
digestivas de maior prevalência nos paises ocidentais(22), tem sido bastante
estudada. Merece destaque o grande número de publicações existentes na
literatura médica sobre a mesma. Contudo, há controvérsia em relação a vários
aspectos relevantes da afecção.
O objetivo do presente estudo foi salientar tópicos importantes da doença e
apresentar revisão de literatura do tema. Foram revistos os seguintes tópicos:
definição, prevalência, manifestações clínicas, diagnóstico, indicações e
limitações dos principais métodos diagnósticos e tratamento clínico, cirúrgico
e endoscópico.
Estratégia de pesquisa e critérios de seleção de trabalhos
Pesquisou-se, via Internet, artigos de revisão, consensos, "guidelines" e
revisões sistemáticas de literatura com meta-análise, publicados nos últimos 5
anos (2000 a 2005), nas seguintes bases de dados: Central de Registro de
Estudos Controlados da Cochrane Library e na PubMed. Dentre muitos trabalhos
encontrados, foram selecionados nove revisões sistemáticas de literatura com
meta-análise, cinco revisões de literatura com critérios de inclusão bem
definidos, cinco "guidelines" e quatro publicações de consensos, que abordassem
os tópicos propostos para a revisão. Vale salientar que, como se observa nas
referências bibliográficas, não foram consideradas apenas as publicações
encontradas na referida pesquisa; outras publicações relevantes (algumas
anteriores ao período de tempo analisado) foram consideradas na redação do
presente.
Definição
Definição bastante interessante da afecção é a sugerida pelo I Consenso
Brasileiro sobre Doença do Refluxo Gastroesofágico(22): é a afecção crônica
decorrente do fluxo retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal para o
esôfago e/ou órgãos adjacentes, acarretando variável espectro de sintomas
(esofágicos ou extra-esofágicos), associados ou não a lesões teciduais. Convém
destacar três aspectos importantes na definição apresentada:
* admite-se a participação de componentes do refluxo duodenogástrico na
fisiopatogenia da afecção. Em função disso, propõe-se o termo refluxo de
conteúdo gastroduodenal ("não-ácido") e não apenas de conteúdo gástrico
(ácido);
* admite-se a existência de sintomas esofágicos e extra-esofágicos;
* destaca-se que os sintomas podem ou não ser acompanhados por lesões
teciduais esofágicas diagnosticadas pelo exame endoscópico.
Prevalência
A DRGE é afecção de grande importância médico-social pela elevada e crescente
incidência e por determinar sintomas de intensidade variável, que se manifestam
por tempo prolongado, podendo prejudicar consideravelmente a qualidade de vida
do paciente. Tem prevalência estimada de 20% na população adulta dos EUA(34) e
taxas similares na Europa.
No Brasil, estudo populacional empreendido em 22 metrópoles, entrevistando-se
amostra populacional de 13.959 indivíduos(23), observou-se que 4,6% das pessoas
entrevistadas apresentavam pirose uma vez por semana e que 7,3% apresentavam
tal queixa duas ou mais vezes por semana. Em função desses dados, estima-se que
a prevalência da DRGE, em nosso meio, seja ao redor de 12%.
Manifestações clínicas e diagnóstico
O primeiro passo para o diagnóstico adequado da DRGE é o conhecimento do
conceito atual da afecção e das suas várias formas de apresentação clínica. As
manifestações clínicas consideradas típicas da DRGE são pirose e regurgitação.
Apesar desses sintomas sugerirem a presença da afecção, vale salientar que
outras doenças (como úlcera péptica, gastrites e eventualmente neoplasias)
podem cursar com um deles. Contudo, quando tais queixas co-existem, a
possibilidade do paciente ter DRGE é superior a 90%.
Mais recentemente, reconheceu-se que outras manifestações clínicas podem ser
decorrentes de refluxo gastroesofágico (RGE). Considera-se que dor torácica
não-coronariana, sensação de globus faríngeo, manifestações extra-esofágicas
respiratórias (fundamentalmente tosse e asma brônquica) e
otorrinolaringológicas (basicamente disfonia e pigarro) possam também ser
decorrentes de RGE.
Lembrar que a ausência de manifestações típicas do refluxo (pirose e
regurgitação) não exclui o diagnóstico da DRGE. Pacientes com manifestações
atípicas freqüentemente não apresentam sintomas típicos do refluxo(25).
São cabíveis dois tipos de abordagem inicial em pacientes com DRGE: tratamento
empírico (teste terapêutico) e tratamento baseado na confirmação diagnóstica da
afecção por exames subsidiários. Na decisão sobre a abordagem a ser adotada, é
importante considerar a idade e a presença ou não de manifestações de alarme.
Recomenda-se confirmação diagnóstica em pacientes com idade superior a 40 anos,
na presença de manifestações de alarme, tais como disfagia, odinofagia, anemia,
hemorragia digestiva e emagrecimento, nos indivíduos com história familiar de
câncer e naqueles com queixas de náuseas e vômitos e/ou sintomas de grande
intensidade ou de ocorrência noturna(10, 11, 24).
Quando, no entanto, está-se frente a manifestações típicas em pacientes com
menos de 40 anos de idade, sem manifestações de alarme, pode-se considerar a
instituição do teste terapêutico. Nesses casos é prescrito um inibidor da bomba
protônica (IBP) em dose plena diária por 4 semanas, como conduta inicial. A
resposta satisfatória, com remissão dos sintomas, sugere o diagnóstico da DRGE.
Entretanto, a respeito do teste terapêutico, é necessária cautela porque estudo
baseado em revisão sistemática de literatura(26) conclui que: "o teste
terapêutico com inibidores de bomba protônica, em pacientes com suspeita
clínica de DRGE, não estabelece o diagnóstico confiável da afecção".
Justificando tal afirmação, destaca-se que o RGE pode desencadear sintomas
decorrentes da acidez do material refluído (ex: pirose retroesternal). Contudo,
pode também determinar sintomas que são mais dependentes da presença física do
refluxo que da sua acidez propriamente dita (ex: regurgitação e muitas das
manifestações extra-esofágicas). Os sintomas decorrentes da acidez do refluxo
costumam melhorar com o uso de medicamentos anti-secretores (os mais usados são
os IBP). Porém, os sintomas decorrentes da presença física do refluxo
(independentes da sua acidez) não são adequadamente controlados por tais
drogas. Portanto, havendo melhora da queixa clínica durante o teste terapêutico
com IBP, sugere-se fortemente a participação do refluxo gastroesofágico. Caso
contrário, não se pode descartar o diagnóstico da DRGE pois há duas situações
que podem justificar o insucesso do teste: 1. os sintomas apresentados pelo
paciente podem ser decorrentes de refluxo "não-ácido" que não é adequadamente
tratado pelos medicamentos anti-secretores; 2. os sintomas podem ser
decorrentes de refluxo ácido não adequadamente bloqueado pelo IPB em uso.
Indicações e limitações dos principais métodos diagnósticos
Endoscopia digestiva alta
Indicações:
* avalia a presença e o grau de esofagite (é considerado o melhor método
para tal diagnóstico). Lembrar que existe esofagite endoscópica em cerca
de 50% dos pacientes com DRGE, com predomínio de manifestações típicas
(pirose e regurgitação) e em apenas 15% a 20% daqueles com predomínio de
manifestações atípicas. Portanto, a ausência de esofagite ao estudo
endoscópico não exclui o diagnóstico da DRGE(8);
* caracteriza a presença de complicações da DRGE (esôfago de Barrett,
estenose e ulcerações esofágicas);
* evidencia afecções associadas (hérnia hiatal, úlceras pépticas
gastroduodenais, neoplasias, etc.)
Limitações:
Não avalia o RGE (apenas eventuais conseqüências do mesmo).
pHmetria esofágica prolongada:
Avalia a presença e a intensidade do refluxo ácido gastroesofágico; caracteriza
o padrão de refluxo (ortostático, supino ou combinado) e relaciona a queixa
clínica com o refluxo ácido gastroesofágico.
Indicações:
* identificação dos portadores da DRGE sem esofagite;
* caracterização do padrão de refluxo;
* estudo da participação do refluxo ácido nas manifestações atípicas do
refluxo (nessa situação, recomenda-se pHmetria com dois ou mais canais de
registro: um posicionado no esôfago distal, para caracterizar RGE, outro
posicionado no esfíncter superior do esôfago ou logo acima dele, para
caracterização de refluxo supraesofágico ou também chamado de
laringofaríngeo);
* estudo da recidiva dos sintomas no pós-operatório;
* avaliação da eficácia do tratamento clínico (nessa situação, também é
recomendada a pHmetria com dois ou mais canais de registro: um
posicionado no estômago, para avaliar a eficiência da droga em uso na
neutralização da acidez gástrica, outro no esôfago inferior para
caracterizar RGE.
Limitações:
Não avalia a presença de esofagite e nem de complicações da mesma e nem a
ocorrência de refluxo "não-ácido" (freqüentemente denominado, erroneamente,
refluxo alcalino).
A endoscopia digestiva alta e a pHmetria esofágica prolongada são os dois
métodos diretamente relacionados com o diagnóstico da DRGE. O primeiro
identifica o sub-grupo da doença que cursa com esofagite; o segundo caracteriza
o grupo com RGE patológico sem esofagite. A endoscopia propicia ainda a
realização de coleta de material de biopsia para estudo histológico. Tal
procedimento é de fundamental importância no estudo das complicações da doença.
A seguir, são destacadas as indicações e limitações de outros métodos
diagnósticos que, apesar de não se prestarem para o diagnóstico da DRGE em si,
têm utilidade na prática clínica.
Estudo radiológico contrastado do esôfago
Indicações:
* propicia boa avaliação morfológica do órgão (forma do esôfago e
características do trânsito da substância de contraste);
* pode evidenciar complicações da DRGE (estenoses e ulcerações) e condições
favorecedoras do refluxo (hérnia hiatal e ângulo esôfago-gástrico
anormal).
Limitações:
Não identifica esofagite (apenas eventuais complicações desta) e não
caracteriza adequadamente o RGE.
Manometria esofágica
Avalia o tônus pressórico dos esfíncteres do esôfago e a atividade motora do
corpo esofágico(2).
Indicações:
* fornece bom parâmetro preditivo de evolução da doença (casos com
hipotonia muito acentuada do esfíncter inferior do esôfago freqüentemente
necessitam de tratamento medicamentoso continuado, para controle adequado
dos sintomas. Nesses casos, cogita-se mais precocemente a opção do
tratamento cirúrgico do refluxo);
* diagnóstico de distúrbios motores específicos do esôfago, que podem
alterar a orientação terapêutica (presença de acalásia, aperistalse e
hipocontratilidades muito acentuadas);
* fornece bom parâmetro da atividade motora no pré-operatório de cirurgia
anti-refluxo. Na presença de complicação disfágica, no pós-operatório de
fundoplicatura, a avaliação manométrica do esôfago tem mais chance de
poder auxiliar no esclarecimento da causa da disfagia nos pacientes
submetidos a manometria pré-operatória (a manometria prévia fornece bom
parâmetro referencial, aumentando a chance de esclarecimento diagnóstico
da causa da disfagia);
* identificação da localização dos esfíncteres do esôfago, para
posicionamento adequado dos sensores de pHmetria (para esse fim, não é
necessário estudo manométrico completo do esôfago; realiza-se estudo
sumário, apenas para identificação dos esfíncteres).
Limitações:
Não avalia a real capacidade que o esôfago tem de transportar as substâncias
ingeridas. Há alterações manométricas (pressóricas) que comprometem bastante a
função esofágica daquele transporte (ex. acalásia, acometimento importante do
esôfago por colagenoses e espasmo difuso do esôfago). Por outro lado, há
alterações que não comprometem substancialmente tal capacidade de transporte
("nutcraker esophagus", hipocontratilidades pouco acentuadas do corpo
esofágico, etc.)(38).
Impedanciometria esofágica
A impedanciometria intraluminar esofágica é um novo método que possibilita o
acompanhamento do movimento anterógrado (transporte das substâncias ingeridas)
e do movimento retrógrado (RGE) do conteúdo intraluminar esofágico. Contudo,
ressalta-se que a disponibilidade do método na prática clínica assistencial,
ainda é limitada.
Quando associada à manometria esofágica, permite avaliar o transporte das
substâncias ingeridas simultaneamente ao estudo da atividade pressórica
intraluminar, que o promove. Com isso, pode-se relacionar a atividade
pressórica intra-esofágica (avaliada pela manometria) com a real capacidade de
transporte do esôfago (avaliada pela impedanciometria).
Associando-se a impedanciometria com a pHmetria (impedanciopHmetria esofágica),
pode-se avaliar o movimento retrógrado do material refluído, caracterizar sua
natureza física (líquido, gasoso ou misto) e química (ácido, não-ácido e
levemente ácido). Com isso, pode-se verificar se ocorre refluxo, se este é
líquido, gasoso ou misto e se é ácido ou não-ácido(30, 32).
Estudos recentes, em adultos e crianças, sugerem que a impedanciopHmetria tem
potencial para ser o novo padrão-ouro para o diagnóstico da DRGE. TUTUIAN e
CASTELL(37), em recente revisão sobre o tema, afirmam que a presença e a
ascensão proximal dos episódios de refluxo não-ácido, que ocorrem
predominantemente no período pós-prandial (quando a acidez gástrica pode estar
tamponada pelos alimentos ingeridos) e durante o tratamento com drogas anti-
secretoras, podem agora ser adequadamente analisadas. A possibilidade de estudo
da relação existente entre as manifestações sintomáticas do paciente e a
presença de refluxo não-ácido pode ser de grande valor, sobretudo na avaliação
dos sintomas em pacientes na vigência de drogas anti-secretoras.
A associação de pH e impedância também tem se mostrado útil no auxílio à
indicação cirúrgica de alguns casos. TORQUATI et al.(36), avaliando 13
pacientes com sintomas persistentes apesar do uso de IBP em dose dupla,
observaram que 7 apresentavam sintomas relacionados com o refluxo: 1 deles com
refluxo ácido e 6 com refluxo não-ácido. Isto significa que a maioria (6/7) dos
pacientes apresentava sintomas persistentes devido a refluxo não-ácido, ou
seja, não detectados pela pHmetria convencional. Dez pacientes foram submetidos
a fundoplicatura e reavaliados, notando-se desaparecimento de sintomas e de
refluxo. Isto indica que, diferentemente do tratamento com anti-secretores, o
tratamento cirúrgico pode eliminar também o refluxo não-ácido.
TRATAMENTO CLÍNICO
Visa o alívio dos sintomas, a cicatrização das lesões e a prevenção de
recidivas e complicações. Do ponto de vista prático, objetiva-se reduzir o
potencial agressivo do conteúdo gástrico, minimizando a agressão representada
pelo ácido clorídrico do suco gástrico(10).
Pode-se classificar a abordagem terapêutica em medidas comportamentais e
farmacológicas, que deverão ser implementadas simultaneamente.
Medidas comportamentais
As medidas comportamentais acham-se apresentadas no Quadro_1.
Apesar de não haver estudos sustentados por critérios de Medicina Baseada em
Evidências em favor da utilização das medidas comportamentais, a experiência
clínica tem sugerido fortemente a sua utilização (recomendação nível C).
Medidas farmacológicas
Os IBP aliviam os sintomas do refluxo e cicatrizam a esofagite mais rapidamente
que os antagonistas H2 (AH2)(6, 19). As doses padrão utilizadas acham-se
apresentadas no Quadro_2.
Contudo, apesar da eficiência dos IBP, como já destacado, existem casos que não
têm boa resposta à droga. Há tendência em tratar os pacientes com diagnóstico
de esofagite com IBP, em dose plena, por 6 a 12 semanas. Alguns autores(3, 27)
propõem administração de dose dobrada (o dobro da dose plena) para as
esofagites de maior gravidade (graus III e IV de Savary-Miller ou C e D de Los
Angeles).
Estudo baseado em revisão sistemática de literatura(39), avaliando a eficiência
de IBP e AH2 em adultos com sintomas típicos da DRGE sem esofagite ao estudo
endoscópico, conclui que: "os agentes anti-secretores são eficientes no
controle da queixa clínica desses pacientes e que os IBP apresentam resultados
melhores que os AH2".
Vários novos IBP (lansoprazol, rabeprazol e pantoprazol) têm eficiência
semelhante ao omeprazol no controle da pirose, na taxa de cicatrização de
esofagite e no controle da recidiva. Estudo baseado em revisão sistemática de
literatura com meta-análise(4), avaliando a eficiência dos novos IBP em
comparação com omeprazol, ranitidina e placebo, na cicatrização e melhora dos
sintomas decorrentes de DRGE, conclui que: "os novos IBP têm eficácia similar
ao omeprazol em termos de controle da pirose, taxas de cicatrização e de
recidiva dos sintomas. Todos os IBP foram melhores que a ranitidina e o placebo
na cicatrização da esofagite".
A história natural da DRGE ainda não é bem compreendida. De fato, embora os
sintomas sejam crônicos e muitas vezes recurrentes, usualmente a esofagite não
progride com o passar do tempo. Assim, apenas pequena proporção (menos de 15%
dos pacientes sem esofagite ou com esofagite leve) progride para graus mais
avançados da doença(20). Vale salientar que cerca de 80% dos pacientes com DRGE
apresentam recidiva dos sintomas nos 6 primeiros meses de interrupção do
tratamento medicamentoso(21, 29). Nos casos em que é requerido o tratamento de
manutenção, este deve ser feito utilizando-se IBP, empregando-se a dose mínima
eficaz para controle dos sintomas.
Outro estudo baseado em revisão sistemática de literatura(13), avaliando a
eficiência de IBP, AH2, procinéticos, sucralfate e placebo em adultos com DRGE
(com e sem esofagite) conclui que os IBP são mais eficientes que as demais
drogas. Contudo, apresentam maior ocorrência de efeitos colaterais que os
placebos e maior ocorrência de cefaléia que a observada com os AH2. Os AH2
previnem recurrência de sintomas melhor que os placebos, justificando seu uso
em pacientes com intolerância aos IBP. Tanto os procinéticos, quanto o
sucralfato mostram benefícios em relação ao placebo".
O grande problema com o tratamento clínico da DRGE não é controlar os sintomas,
mas sim manter os pacientes assintomáticos a longo prazo. Frente ao paciente
que necessita de tratamento farmacológico continuado para manter-se bem, deve-
se cogitar e apresentar a alternativa do tratamento cirúrgico. Nesta indicação,
pesam vários fatores tais como idade e condições clínicas, o tipo de droga
necessária para mantê-lo assintomático e análise das limitações impostas em
relação à qualidade de vida do paciente submetido ao tratamento clínico por
longo prazo.
Aspecto importante a ser considerado é que os IBP controlam adequadamente os
sintomas ácido-dependentes da DRGE. Porém, não têm efeito adequado no controle
de sintomas decorrentes da presença física do refluxo (independentes da acidez
do mesmo). VELA et al.(40), avaliando por meio de impedanciopHmetria esofágica
a eficiência do omeprazol no controle do RGE, observaram que o uso do fármaco
não reduzia significantemente o número de episódios de refluxo, mas sim
alterava sua acidez (continua havendo o mesmo número de refluxos, contudo eles
tornavam-se "não-ácidos"). Portanto, espera-se melhora clínica com o uso da
droga, dos sintomas ácido-dependentes, explicando-se a manutenção da queixa de
sintomas não-ácido-dependentes.
SHAY et al.(31), estudando pacientes que permanecem sintomáticos apesar do uso
de IBP, por meio de impedanciopHmetria, observaram que 28% deles apresentavam
sintomas relacionados com refluxo ácido (detectável por pHmetria convencional).
Contudo, 40% deles apresentavam sintomas relacionados com refluxo não-ácido
(detectável pela impedânciopHmetria). Esses autores descrevem que nos 32%
restantes, os sintomas não foram relacionados com refluxo (ácido e não-ácido).
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Por muito tempo preconizou-se que o tratamento cirúrgico da DRGE estaria
indicado nos casos de intratabilidade clínica e nas formas complicadas da
doença. Com o significativo aumento da eficiência das drogas usadas no
tratamento clínico da afecção, pode-se dizer que, atualmente, é menos freqüente
a observação de intratabilidade clínica, devendo os pacientes em tal situação
ser meticulosamente estudados para conferir a real participação do RGE no
desencadeamento dos sintomas. O que se observa na prática é que a maioria dos
pacientes tem boa resposta às medidas clínicas usualmente empregadas.
Entretanto, parte significativa dos enfermos (cerca de 50%) tem necessidade de
manutenção de tratamento clínico prolongado (comportamental e/ou medicamentoso)
para manter-se assintomático(28).
Atualmente, o ponto crucial da indicação do tratamento cirúrgico é a tolerância
do paciente ao tratamento clínico prolongado. Alguns deles preferem manter
restrições comportamentais e, freqüentemente, o uso de medicamentos, a serem
operados; outros preferem o contrário. Cabe ao médico apresentar ao paciente,
com imparcialidade, as opções terapêuticas (clínico prolongado e cirúrgico),
ponderando vantagens e desvantagens e, compartilhar com o mesmo, a decisão da
modalidade de tratamento a ser utilizada.
Estudo baseado em revisão sistemática de literatura(1), comparando a eficácia
dos tratamentos clínico e cirúrgico da DRGE crônica, conclui que: "o tratamento
cirúrgico é mais eficaz que o tratamento clínico em relação à melhora dos
sintomas e cicatrização da esofagite. Contudo, os IBP podem proporcionar
melhora dos sintomas comparável ao tratamento cirúrgico, se forem utilizadas
doses ajustadas da medicação"; ou seja, aumenta-se a dose até se conseguir
bloqueio adequado da secreção ácida do estômago, avaliada por pHmetria
esofágica prolongada. Vale destacar que, apesar dessa consideração ser válida
para o controle das queixas clínicas ácido-dependentes do refluxo, pode não ser
para o controle das queixas não-ácido-dependentes.
Indicações
1. Intolerância ao controle clínico prolongado' considerar que os
pacientes em que se observa melhores resultados funcionais do
tratamento cirúrgico são os que tiveram boa resposta ao tratamento
clínico, mas que se tornaram dependentes do mesmo para se manterem
assintomáticos.
2. Formas complicadas da doença (esôfago de Barrett, ulceração,
estenose)' apesar da indicação cirúrgica nas formas complicadas da
DRGE ser menos polêmica do que nas formas não-complicadas, não se
deve indicar a terapêutica cirúrgica simplesmente pela existência de
uma das complicações da doença. Esses pacientes devem ser
cuidadosamente estudados buscando-se compreender a fisiopatogenia da
complicação, indicando-se o tratamento mais adequado para cada caso.
O risco de adenocarcinoma do esôfago é maior dentre os indivíduos com esôfago
de Barrett. Contudo, existe grande polêmica quanto à capacidade do tratamento
cirúrgico diminuir tal risco. Estudo baseado em revisão sistemática de
literatura(9), avaliando o efeito do tratamento cirúrgico do refluxo no risco
de adenocarcinoma no esôfago de Barrett, conclui que: o risco de
adenocarcinoma em indivíduos com esôfago de Barrett é pequeno e não é reduzido
de modo signifi cante, pelo tratamento cirúrgico do refluxo. Em função disso, o
tratamento cirúrgico do refluxo gastroesofágico não deve ser recomendado como
medida antineoplásica.
3. Pacientes com manifestações respiratórias da DRGE ' existe
associação freqüente entre a ocorrência de sintomas respiratórios e
RGE. Entretanto, a relação de causa e efeito nem sempre é de fácil
comprovação. Alguns pacientes com problemas respiratórios primários
desenvolvem secundariamente DRGE pelo uso de medicamentos que reduzem
o tônus pressórico do esfíncter inferior do esôfago e, por vezes, por
deformidades torácicas associadas que favorecem o RGE. Outros
enfermos apresentam primariamente RGE e manifestações respiratórias
decorrentes do mesmo. Quando fi car bem esclarecida a participação do
RGE na determinação e/ou perpetuação dos sintomas respiratórios, a
correção cirúrgica do refluxo é bem indicada.
Alguns estudos apontam que mais da metade dos pacientes asmáticos apresenta
evidências endoscópicas ou pHmétricas indicativas da DRGE. Contudo, a relação
entre causa e efeito entre essas duas condições (asma e DRGE) nem sempre é de
fácil entendimento, pois o RGE pode ser causa, mas também pode ser conseqüência
da asma e do seu tratamento. Existe controvérsia quanto ao valor da terapia
anti-refluxo na asma.
SONTAG et al.(35) compararam os resultados obtidos com as seguintes modalidades
de tratamento: fundoplicatura tipo Nissen,ranitidina (150 mg três vezes ao dia)
e alcalinos. Foram analisados os sintomas de asma por meio de pontuação na qual
se considerava, além das queixas clínicas, a necessidade de uso de
broncodilatadores e corticóides. Os autores referem melhora parcial ou completa
em 75% dos pacientes tratados cirurgicamente, em 9% dos tratados com ranitidina
e 4% no tratado apenas com alcalinos. O uso de corticóides foi interrompido em
33% do grupo tratado cirurgicamente, 11% do grupo tratado com ranitidina e em
nenhum caso do grupo tratado com alcalino. Deve-se destacar, entretanto, que as
drogas utilizadas no grupo tratado farmacologicamente não são as mais efi
cientes disponíveis.
Há vários estudos de revisão analisando a alta freqüência de RGE em pacientes
com asma e as difi culdades diagnósticas existentes em saber a real
participação do refluxo no quadro respiratório. Contudo, as poucas revisões
sistemáticas publicadas apresentam resultados confl itantes(7, 14, 18, 33, 41).
Estudo baseado em revisão sistemática de literatura(15), avaliando a efi cácia
do tratamento cirúrgico do refluxo no controle da asma, conclui que: o
tratamento cirúrgico do refluxo melhora os sintomas do refluxo e da asma e
reduzem a necessidade de medicamentos, mas tem pouco ou nenhum efeito sobre a
função pulmonar.
Outra publicação baseada em revisão sistemática de literatura(16), avaliando a
efi cácia do tratamento cirúrgico do refluxo no controle da asma, conclui que:
em termos gerais, não há melhora signifi cante da asma após o tratamento do
refluxo. Contudo, podem haver sub-grupos de pacientes que se benefi ciam
substancialmente com o tratamento do refluxo; a grande difi culdade é predizer
quais são os bons respondedores. Talvez, o desafi o atual em relação a essa
questão seja identifi car o sub-grupo de pacientes com asma e refluxo
gastroesofágico, nos quais o tratamento do refluxo possa ser benéfi co em
relação ao controle da asma.
Considera-se, atualmente, que o acesso videolaparoscópico seja mais vantajoso
que o acesso por laparotomia (cirurgia aberta). Entretanto, destaca-se que é de
fundamental importância que o tratamento cirúrgico seja realizado por equipes
de grande experiência no tratamento cirúrgico do refluxo.
Estudo baseado em revisão sistemática de literatura(5), comparando resultados
da videocirurgia com a operação convencional (técnica aberta), conclui que: a
videocirurgia é no mínimo tão segura e efi ciente quanto a operação pela
técnica aberta e proporciona menor morbidade, menor tempo de permanência
hospitalar e recuperação mais rápida.
TRATAMENTO ENDOSCÓPICO
Várias modalidades de tratamento endoscópico da DRGE (plicatura endoscópica,
aplicação de radiofreqüência e injeção de polímeros na transição esôfago-
gástrica) têm sido desenvolvidas. Porém, até o presente momento, há apenas
estudos avaliando os resultados a curto prazo dessas modalidades terapêuticas.
Tais estudos têm evidenciado melhora da queixa de pirose, mas não normalização
do refluxo à pHmetria e nem cicatrização da esofagite endoscópica. Algumas
complicações (incluindo óbitos) têm sido relatadas. Até o momento, não há
evidências favoráveis sufi cientes que autorizem a utilização de tais
modalidades de tratamento na prática clínica assistencial. Os estudos relativos
ao tema devem continuar restritos a centros de pesquisa e investigação, até que
se produzam resultados mais consistentes.
Estudo baseado em revisão sistemática de literatura(17), avaliando o tratamento
endoscópico da DRGE, conclui que: apesar de haver resultados favoráveis, não
há estudos bem controlados sufi cientes que justifi quem a aplicação clínica do
tratamento endoscópico do refluxo.
CONCLUSÕES
Com base na revisão ora apresentada, pode-se salientar que:
1. DRGE é a afecção crônica decorrente do fl uxo retrógrado de parte
do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos adjacentes,
acarretando variável espectro de sintomas (esofágicos ou extra-
esofágicos), associados ou não a lesões teciduais.
2. As manifestações clínicas consideradas típicas da doença são
pirose e regurgitação. Mais recentemente, reconheceuse que outras
manifestações clínicas (atípicas) podem ser decorrentes de refluxo
gastroesofágico. Considera-se que dor torácica não-coronariana,
globus faríngeo, manifestações extra-esofágicas respiratórias e
otorrinolaringológicas possam também ser decorrentes de RGE.
3. Pacientes com manifestações atípicas podem não apresentar sintomas
típicos do refluxo.
4. A endoscopia digestiva alta e a pHmetria esofágica prolongada são
os dois métodos diretamente relacionados com o diagnóstico da DRGE. O
primeiro identifi cando as formas da doença que cursam com esofagite
e o segundo caracteriza o sub-grupo RGE patológico sem esofagite.
5. A ausência de esofagite ao estudo endoscópico não exclui o
diagnóstico da DRGE.
6. impedanciometria esofágica tem contribuído substancialmente para o
melhor conhecimento da DRGE e se desponta, quando associada à
pHmetria (impedanciopHmetria esofágica), como o novo padrão-ouro para
o diagnóstico do RGE.
7. Os IBP aliviam os sintomas do refluxo e cicatrizam a esofagite
mais rapidamente que os AH2.
8. Evidências atuais sugerem que os novos IBP (lansoprazol,
rabeprazol e pantoprazol) têm efi ciência semelhante ao omeprazol no
controle da pirose, na taxa de cicatrização de esofagite e no
controle da recidiva.
9. Dentre os sintomas da DRGE há os que podem ser considerados ácido-
dependentes, que costumam responder bem ao tratamento com IPB.
Contudo, há também sintomas que são mais dependentes da presença
física do refluxo que da sua acidez. Esses, que não dependem tanto do
teor ácido do refluxo, não são bem controlados pelo uso de IBP.
10. O maior problema do tratamento clínico da DRGE não é apenas
controlar os sintomas, mas sim manter os pacientes assintomáticos a
longo prazo. Além disso, a eliminação dos sintomas de refluxo não
necessariamente assegura a normalização do pH intraesofágico e
intragástrico. Frente ao paciente que necessita de tratamento
farmacológico continuado para manter-se bem, deve ser cogitada
alternativa do tratamento cirúrgico. Nesta decisão, pesam vários
fatores tais como: idade, condições clínicas do paciente, tipo de
droga necessária para mantê-lo assintomático e análise das limitações
impostas em relação à qualidade de vida do paciente submetido ao
tratamento clínico prolongado.
11. O tratamento cirúrgico da DRGE, fundamentalmente, é indicado:
* intolerância ao controle clínico prolongado;
* formas complicadas da doença (esôfago de Barrett, ulceração,
estenose);
* pacientes com manifestações atípicas que têm as queixas
decorrentes de refluxo não-ácido e que portanto, apesar de
terem refluxo, não respondem bem ao tratamento com IBP.
12. Várias modalidades de tratamento endoscópico da DRGE têm sido
desenvolvidas. Contudo, até o presente momento, não existem
evidências favoráveis sufi cientes que autorizem a utilização do
tratamento endoscópico do refluxo na prática clínica assistencial. Os
estudos relativos ao tema devem continuar restritos a centros de
pesquisa e investigação, até que se produzam resultados mais
consistentes.
