Avaliação clínica e videofluoroscópica de pacientes com distúrbios da
deglutição - estudo comparativo em dois grupos etários: adultos e idosos
ARTIGO ORIGINALORIGINAL ARTICLEINTRODUÇÃO
As anomalias do processo da deglutição têm etiologia multifatorial e complexa,
que muitas vezes dificulta o esclarecimento diagnóstico da sua causa efetiva
(15). Várias publicações têm evidenciado que os distúrbios da deglutição
apresentam elevadas taxas de morbimortalidade, custo bastante expressivo para
reabilitação(6, 15) e que os melhores resultados terapêuticos são obtidos nos
casos nos quais foi possível estabelecer o diagnóstico de modo claro e precoce.
Tais estudos elegem a videofluoroscopia da deglutição (VFD) como o exame de
maior utilidade na investigação diagnóstica desses pacientes e sugerem que o
método, quando precedido de anamnese clínica adequada, consegue caracterizar
convenientemente o grau de disfunção e, freqüentemente, identificar a causa da
anomalia, com grande precisão(4, 6, 7, 20, 26, 27).
A maior parte dos pacientes com disfagia orofaríngea, encaminhados para VFD,
apresenta distúrbios neurológicos que justificam o quadro. Contudo, tem sido
notada demanda expressiva e crescente de indicação do método para investigação
diagnóstica de pacientes disfágicos, sem evidências clínicas de afecções
neurológicas.
Atuando na avaliação e na reabilitação de pacientes com distúrbios de
deglutição há algum tempo, este grupo observou alguns detalhes que despertaram
interesse, tais como: os procedimentos terapêuticos de reabilitação apresentam
resultados distintos de acordo com a presença ou não de afecções neurológicas
associadas; os pacientes com idade mais avançada, apesar de relatarem queixas
clínicas bastante semelhantes aos mais jovens, usualmente apresentam alterações
funcionais mais acentuadas da deglutição. Estimulados por essas observações,
idealizou-se o presente trabalho, cujos objetivos são: estudar as queixas
clínicas e os achados da videofluoroscopia de pacientes com distúrbios da
deglutição, sem evidências clínicas de afecções neurológicas associadas,
distribuídos em duas faixas etárias: adultos e idosos, e analisar, em cada
faixa etária: queixas clínicas, tipo de disfunção (orofaríngea ou esofágica) e
capacidade de elucidação da queixa clínica pelo método de imagem. Paralelamente
aos objetivos principais, procurou-se observar se existe relação entre o tipo
de queixa clínica e os resultados do exame radiológico.
MATERIAL E MÉTODOS
Estudaram-se pacientes encaminhados ao Departamento de Diagnóstico por Imagem
da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo, para a
realização de VFD. Neste Serviço utiliza-se prática protocolar de realização
dos procedimentos, na qual realiza-se entrevista clínica rotineira antes da
realização de cada procedimento.
Analisaram-se 70 pacientes com queixa de alteração na capacidade de deglutição,
distribuídos de acordo com a faixa etária, em dois grupos: adultos (GI) idade
inferior ou igual a 65 anos (n = 36) e idosos (GII) idade superior a 65 anos
(n = 34). Foram critérios de exclusão para o estudo:
* operações prévias de ressecções das estruturas do sistema
estomatognático;
* constrições patológicas e lesões estenosadas do trato digestivo alto;
* evidências clínicas ou antecedentes de afecções neurológicas, focais ou
progressivas;
* uso de medicamentos que pudessem comprometer o nível de consciência ou
prejudicar o processo de deglutição.
Protocolo de anamnese
Todos pacientes foram submetidos a anamnese clínica, para obtenção de
informações sobre queixas em relação à deglutição ou relacionadas ao momento de
alimentação, tais como: uso de medicamentos considerados interferentes com a
deglutição, consistências habituais da alimentação, grau de dificuldade de
ingestão de acordo com a consistência do alimento ingerido e uso de próteses
dentárias. Foi especificamente questionado se o indivíduo apresentava as
seguintes queixas:
* disfagia alta, tosse, sensação de alimento parado na garganta, dor ao
deglutir e sensação de globus (topograficamente caracterizadas como
altas);
* pirose retroesternal, sensação de alimento parado no esôfago e dor
torácica (topograficamente caracterizadas como baixas).
Após a anamnese, os pacientes foram submetidos a VFD, seguindo o protocolo de
LEDERMAN e BILTON(12), com ingestão de substâncias contrastadas nas seguintes
consistências: líquida fina, líquida engrossada, pastosa e sólida. O
equipamento utilizado foi GE de Raio X SFX 90/15 com sistema de monitor e
gravação em fita de vídeo-cassete. Todos os exames foram realizados por uma
fonoaudióloga, um médico radiologista e um técnico em radiologia. Foram obtidas
imagens com os pacientes nas seguintes posições: ortostática (perfil direito,
ântero-posterior e oblíqua direita) e em decúbito dorsal e ventral. O exame de
cada paciente teve a análise de confiabilidade de três observadores que não
conheciam as queixas.
O indivíduo foi considerado, por meio da VFD, como tendo alteração alta
(orofaríngea) da deglutição, quando apresentava um ou mais dos seguintes
achados:
* em relação à fase oral: fechamento labial reduzido, dificuldade na
preparação ou organização do bolo, movimento de lateralização da língua
reduzido, manipulação lenta, movimentação ântero-posterior da língua e
contato glossopalatal reduzidos, elevação do palato mole reduzida,
dificuldade na ejeção, permanência de alimento na língua, no palato e no
assoalho da boca e sensibilidade reduzida.
* em relação à fase faríngea: movimentação da epiglote incompleta, retenção
do meio de contraste em valécula, contraste unilateral ou bilateral em
valéculas, retenção nos recessos piriformes, contraste unilateral ou
bilateral em seios piriformes, bolsa faríngea lateral, sucessivas
deglutições para limpeza do meio de contraste, contração faríngea
reduzida, elevação do hióide e da laringe reduzidas, dificuldade na
abertura da transição faringoesofágica, permeação laríngea pelo meio de
contraste, inabilidade na limpeza do meio de contraste; aspiração
laringotraqueal, aspiração silenciosa, sensibilidade reduzida da fase
faríngea e presença de osteófitos (localizados em vértebras cervicais:
C4, C5 e/ou C6) afetando a deglutição.
O indivíduo foi considerado como tendo alteração baixa (esofágica), quando
apresentava, à VFD, um ou mais dos seguintes achados: contrações terciárias,
diminuição do peristaltismo, retardo do esvaziamento esofágico, hérnia de
hiato, acalásia, divertículo e refluxo gastroesofágico.
Foi avaliada a relação existente entre o tipo de queixa clínica e as alterações
encontradas à VFD e a capacidade de elucidação da queixa clínica pelo método
radiológico, nos dois grupos.
Aspectos éticos e análise estatística
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Escola Paulista de Medicina da
Universidade Federal de São Paulo em setembro de 2001. Cada paciente que
concordou em participar da pesquisa forneceu, sob forma de assinatura, sua
autorização no termo de consentimento.
Os dados foram analisados utilizando-se o teste do qui-quadrado simples ou com
correção de continuidade de Yates (na dependência do número da amostra). Fixou-
se em 0,05 ou 5%(P menor ou igual a 0,05) o nível de rejeição da hipótese de
nulidade, assinalando-se com um asterisco os valores significantes.
RESULTADOS
Como já destacado, os 70 pacientes foram classificados em dois grupos, de
acordo com a faixa etária; o grupo GI: idade inferior ou igual a 65 anos (n =
36) e o grupo GII: idade superior a 65 anos (n = 34).
Queixas clínicas
Não houve diferença significante entre os grupos em relação à ocorrência das
seguintes queixas clínicas: tosse, sensação de alimento parado na garganta,
sensação de alimento parado no esôfago, dor torácica, dor ao deglutir, disfagia
para líquidos, disfagia para sólidos e sensação de globus.
Dentre as queixas clínicas analisadas, a única cuja análise estatística
demonstrou diferença significante entre os grupos, foi a queixa de pirose,
referida por oito pacientes (22,2%) do GI e um (2,9%) do GII. Nota-se, na
Tabela_1, que os pacientes com idade inferior a 65 anos apresentaram maior
ocorrência de pirose.
Alterações observadas à videofluoroscopia da deglutição
Em relação aos parâmetros caracterizados como indicadores de alterações altas
(orofaríngeas), observou-se maior ocorrência no grupo de idade mais avançada
(GII) das seguintes anomalias:
* dificuldade na preparação do bolo alimentar (20,6% GII × 2,8% GI);
* manipulação lenta do bolo alimentar (23,5% GII × 0% GI);
* dificuldade na organização do bolo alimentar (23,5% GII × 0% GI);
* dificuldade na ejeção do bolo alimentar (47,1% GII × 5,6% GI);
* estase do meio de contraste em valécula (52,9% GII × 13,9% GI);
* estase do meio de contraste em recessos piriformes (38,2% GII × 2,8% GI);
* sucessivas deglutições para limpeza do meio de contraste (52,9% GII ×
5,6% GI);
* contração da faringe reduzida (23,5% GII × 2,8% GI);
* dificuldade de abertura da transição faringoesofágica (26,5% GII × 0%
GI);
* permeação laríngea pelo meio de contraste (26,5% GII × 2,8% GI), conforme
ilustra a Tabela_2.
Em relação aos parâmetros caracterizados como indicadores de alterações baixas
(esofágicas), observou-se que os grupos se comportaram de modo bastante
semelhante. Não houve diferença significante quanto à ocorrência de nenhum dos
parâmetros analisados.
Quanto à caracterização do tipo de disfunção da deglutição (orofaríngea e
esofágica)
Observou-se maior ocorrência de disfunção orofaríngea no grupo de pacientes
idosos (41,2% GII × 13,9% GI) e ocorrência semelhante, nos dois grupos, de
disfunção esofágica (35,3% GII × 33,3% GI).
Quanto à capacidade de elucidação da queixa clínica
Dezenove (52,8%) pacientes do GI e 23 (67,6%) do GII tiveram suas queixas
clínicas elucidadas pela VFD.
Quanto à relação entre queixa clínica e as alterações encontradas à
videofluoroscopia.
Dentre as associações estudadas, as únicas que se mostraram relevantes, do
ponto de vista estatístico, foram:
* No grupo I: sensação de alimento parado no esôfago e retardo do
esvaziamento, em posição ortostática (teste de Fisher, P = 0,0049*) e
sensação de alimento parado no esôfago e ocorrência de refluxo
gastroesofágico (teste de Fisher, P = 0,0049*).
* No grupo II: sensação de alimento parado na garganta e retardo do
esvaziamento, em posição ortostática, (teste de Fisher, P = 0,0058*);
tosse e estase do meio de contraste em recessos piriformes (teste de
Fisher, P = 0,0128*) e tosse e ocorrência de permeação laríngea pelo meio
de contraste (teste de Fisher, P = 0,0468*).
DISCUSSÃO
Manifestações clínicas
Destaca-se, no presente estudo, que os pacientes analisados apresentaram grande
espectro de manifestações clínicas. Nota-se que 33 (47,1%) pacientes
apresentavam tosse, 20 (28,6%) queixavam-se de sensação de alimento parado na
garganta, 15 (21,4%) de sensação de alimento parado no esôfago, 9 (12,9%) de
pirose, 8 (11,4%) de dor torácica, 5 (7,1%) de disfagia para sólidos, 2 (2,9%)
de sensação de globus e 1 (1,4%) se queixava de dor ao deglutir.
Analisando-se a ocorrência das queixas clínicas nos dois grupos estudados,
observa-se que os grupos se comportaram de modo bastante semelhante. A única
diferença significante observada foi na ocorrência de pirose, que foi menor nos
pacientes com idade mais avançada. Oito (22,2%) pacientes do GI e apenas um
(2,9%) do GII referiram tal queixa.
Em concordância com a literatura, que relata que o envelhecimento provoca
redução da acidez do refluxo gastroesofágico (RGE) e da sensibilidade álgica
esofágica, diminuindo a ocorrência de pirose e elevando a incidência de
manifestações extra-esofágicas do refluxo(18, 21, 22, 25), observou-se que,
dentre oito portadores de RGE do GII, apenas um (12,5%) referia queixa de
pirose. Por outro lado, dentre 17 pacientes com RGE do GI, 8 (47,1%)
apresentavam tal queixa.
Alterações detectadas pela videofluoroscopia da deglutição
Contrapondo-se às manifestações clínicas que ocorreram de modo bastante
semelhante nos dois grupos, as alterações radiológicas incidiram de forma
bastante diferenciada. Os grupos diferiram, de modo significante, em relação às
seguintes alterações: dificuldade na preparação, organização e ejeção do bolo
alimentar, estase da substância de contraste em valécula e recessos piriformes,
sucessivas deglutições para limpeza do meio de contraste, contração faríngea
reduzida, dificuldade de abertura da transição faringoesofágica e permeação
laríngea pelo meio de contraste. Todas essas alterações foram mais freqüentes
no grupo de idade mais avançada.
O envelhecimento promove modificações estruturais e funcionais em todo o
processo de deglutição que, entretanto, são plenamente passíveis de adaptação
(2, 13, 19, 23, 24). Os resultados do presente estudo reforçam tal conceito;
nota-se que, apesar de haver maior ocorrência de alterações funcionais
(detectáveis pela VFD) nos idosos, não se observou, nessa faixa etária,
manifestações clínicas mais exuberantes, em comparação com o grupo de idade
menos avançada.
A fase oral da deglutição apresenta dois estágios: preparatório e de
transporte. Durante o estágio preparatório ocorrem: mastigação ou manipulação
(dependendo da consistência do alimento), formação do bolo alimentar,
qualificação e organização(5, 8, 16), para logo em seguida começar a ejeção
para a faringe. A maioria dos pacientes do GI apresentou função adequada nesses
níveis da deglutição, compatíveis com as descritas na literatura(3, 16, 20).
Apenas um paciente desse grupo apresentou alteração na fase preparatória
(realizou-a muito rapidamente, ejetando o material deglutido sem preparação
adequada).
Com o envelhecimento, ocorre lentificação da fase oral que pode ser notada nos
estágios preparatório e de transporte(2). As modificações estruturais da
cavidade oral, associadas ao comprometimento da dentição ou ao uso de próteses
dentárias inadequadas, justificam esse processo. Foi possível comparar os
resultados do presente estudo com os observados em publicação anterior(2), na
qual foram avaliados indivíduos idosos assintomáticos, com o mesmo protocolo de
pesquisa. As modificações estruturais observadas nos dois estudos foram
semelhantes às descritas na literatura(11, 13, 19). As alterações funcionais
detectadas nos idosos assintomáticos caracterizam-se por lentidão na
organização e ejeção e manipulação lenta do alimento(2). Com o presente estudo,
observou-se que em idosos sintomáticos (GII), além de haver manipulação lenta
do bolo alimentar em percentual expressivo de casos (23,5%), havia também
dificuldades: no preparo em 7 (20,6%), na organização em 8 (23,5%) e na ejeção
em 16 (47,1%) pacientes analisados.
A dificuldade na ejeção, somada às modificações morfofuncionais da faringe(2,
9, 13, 19), seguramente foram fatores coadjuvantes responsáveis pela alta
incidência de alterações faríngeas observadas nos pacientes idosos avaliados.
Apesar da deglutição ser, para efeitos didáticos, caracterizada em fases(1, 11,
14, 17), deve ser entendida como processo contínuo e coordenado que envolve
boca, faringe e esôfago. O prejuízo em uma dessas fases pode comprometer as
demais(26); em função disso, ressalta-se a importância do estudo da dinâmica da
deglutição, de modo integrado e em tempo real. No presente estudo, evidenciou-
se que a VFD representa instrumento eficaz de detecção de anormalidades
funcionais e estruturais envolvidas na deglutição, permitindo a visualização
das estruturas do sistema estomatognático, durante a ingestão de substâncias de
consistências variadas e a identificação do tipo de consistência que pode
favorecer o processo de deglutição e torná-lo mais seguro.
Relações entre manifestações clínicas e alterações detectáveis com a
videofluoroscopia da deglutição
Não se encontraram na revisão bibliográfica, publicações que relacionassem
queixas clínicas e alterações funcionais do processo de deglutição, em
diferentes faixas etárias. No presente estudo, observou-se relação significante
entre a queixa de sensação de alimento parado no esôfago e a presença de
retardo do esvaziamento esofágico, ao estudo radiológico. Tal fato enfatiza a
importância da anamnese; na presença de tal queixa, há grande chance de
realmente existir dificuldade de trânsito esofágico.
Em relação ao grupo de idade mais avançada (GII), notaram-se relações
significantes entre a queixa de tosse e a presença de estase da substância de
contraste em recessos piriformes e a queixa de tosse e a presença de permeação
laríngea pelo meio de contraste. FREDERICK et al.(10), analisando a prevalência
e a intensidade das anormalidades funcionais da faringe em diferentes faixas
etárias, observaram que indivíduos idosos apresentam maior ocorrência de:
estase em faringe, penetração e aspiração, além de menor ascensão da laringe.
Contudo, não observaram correlações significantes entre os sintomas e os
achados radiológicos.
Ao final da presente pesquisa, considerou-se que sua idéia inicial foi válida.
Realmente, parecem existir características peculiares nos pacientes sem
evidências de afecções neurológicas associadas, com queixas de alterações na
deglutição. Pôde-se confirmar a hipótese que pacientes idosos, apesar de terem
queixas clínicas bastante semelhantes aos mais jovens, costumam apresentar
alterações funcionais distintas. Reafirmou-se, a importância diagnóstica da VFD
ao evidenciar-se que o método permitiu a identificação de características
específicas dos dois grupos estudados, que não eram passíveis de identificação
à anamnese.
CONCLUSÕES
As queixas clínicas associadas ao quadro de dificuldade de deglutição ocorrem
em freqüência semelhante em adultos e idosos, com exceção da queixa de pirose
que predomina no grupo com idade menos avançada.
Pacientes idosos apresentam maior ocorrência de alterações altas de deglutição
(orofaríngeas).
A videofluoroscopia da deglutição representa método de grande importância
diagnóstica, pois permite a identificação de alterações morfofuncionais
importantes que não são passíveis de identificação adequada à anamnese.
A capacidade de elucidação diagnóstica da videofluoroscopia da deglutição é
maior no grupo com idade mais avançada.
