Importância do ultra-som tridimensional na avaliação anorretal
ARTIGO ORIGINALORIGINAL ARTICLEINTRODUÇÃO
A ultra-sonografia anorretal tem sido amplamente aplicada no esclarecimento
diagnóstico de afecções anorretais, utilizando-se de variados tipos de
aparelhos(1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18). É
necessário no entanto, amplo conhecimento da anatomia anorretal e do aparelho
de ultra-som a ser utilizado de modo a se obter imagens ultra-sônicas ricas em
informações para serem bem interpretadas. O modelo de transdutor radial de 360º
restringe-se à avaliação de circunferência das estruturas anatômicas
anorretais, não sendo possível examiná-las em outro plano. Devido a esta
limitação, foram desenvolvidos recentemente transdutores com a possibilidade de
reconstruir imagens tridimensionais(4,5, 9, 11) após captá-las no modo
bidimensional. A imagem tridimensional (3D) é formada por numerosas imagens
paralelas transaxial em forma de cubo. A aquisição do cubo se faz pela
varredura do segmento anorretal a ser analisado pela movimentação proximal-
distal da porção terminal do transdutor. O mecanismo de movimentação pode ser
manual ou automático, de acordo com o tipo de transdutor utilizado. A imagem
formada em cubo pode ser gravada e amplamente movimentada, possibilitando ao
operador adquirir todos os tipos de cortes e até a multivisão, que consiste na
visualização de quatro e seis imagens especializadas simultaneamente, além de
poder revisá-las posteriormente tantas vezes quanto desejar, melhorando
significativamente a precisão do exame, assim como elevando a quantidade de
informações obtidas.
O objetivo deste estudo foi, portanto, demonstrar a importância do ultra-som 3D
na avaliação anatômica do canal anal e reto e na propedêutica das afecções
anorretais.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Foram realizados 74 exames de ultra-sonografia anorretal 3D, sendo 23 em
pacientes normais e 51 com afecções benignas e malignas, no Centro de
Coloproctologia e Gastroenterologia do Ceará, Fortaleza, CE, no período de
dezembro de 2004 a janeiro de 2005. O grupo normal foi constituído por 10
homens, com faixa etária variando de 24 a 78 anos, na média de 50 anos, e por
13 mulheres, na faixa etária entre 20 a 72 anos, na média de 47 anos. Cinco
eram nulíparas, cinco submeteram-se a partos cesarianos e três a normais.
Nenhum apresentava história de cirurgia proctológica prévia. O grupo com
afecção foi constituído por 33 mulheres, com faixa etária variando de 31 a 78
anos, na média de 55 anos. Utilizou-se o aparelho de ultra-som BK Medical Rawk
com transdutor 3D modelo 2050, realizando a varredura automática com extensão
de 6 cm. Os indivíduos normais submeteram-se a exame ultra-sonográfico do canal
anal, sendo avaliados no plano longitudinal - corte sagital mediano -
comprimento do canal anal (quadrante posterior - distância medida desde a
projeção proximal do puborretal até a borda distal do esfíncter anal externo,
feixe subcutâneo), comprimento do esfíncter anal interno (EAI) (quadrante
anterior e posterior), comprimento do esfíncter anal externo (EAE) no quadrante
anterior e o comprimento do defeito anatômico (corresponde ao espaço sem
músculo estriado no quadrante anterior, definido pela medida entre a junção
anorretal, a partir da projeção posterior do puborretal até a formação circular
completa do esfíncter anal externo no quadrante anterior). Os resultados
obtidos no canal anal dos homens foram comparados com os das mulheres. Já os
pacientes com afecções benignas e malignas submeteram-se a exames do canal anal
e/ou reto e as imagens foram avaliadas em múltiplos cortes. As indicações para
realização dos exames foram incontinência fecal(18), fístula anal(8), abscesso
(7), endometriose anorretal(4), cisto pré-sacral(1) e neoplasias no canal anal
e reto(13) (Tabela_1). As lesões esfincterianas e abscessos foram quantificados
quanto à extensão circunferencial e longitudinal. Não foi utilizada a injeção
de água oxigenada para identificação do trajeto fistuloso, do orifício interno
e das cavidades associadas. Os tumores no canal anal foram avaliados baseando-
se na classificação TNM preconizada por TARANTINO e BERNSTEIN(16) e as
neoplasias retais na classificação de HILDEBRAND e FEIFER(8). Foram comparados
os achados cirúrgicos com os ecográficos nos pacientes operados até a data
desta avaliação.
Os dados avaliados no grupo normal foram analisados utilizando-se o teste t de
Student.
RESULTADOS
Comparando os homens normais com as mulheres, não houve diferenças
estatisticamente significantes no comprimento médio do canal anal, sendo 3,27
cm (± 0,07) no homem e 2,93 cm (± 0,17) na mulher (P >0,05) e no comprimento
médio do EAI nos quadrantes anterior (2,6 ± 0,08 versus 2,4 ± 0,15 cm P >0,05)
e posterior (2,58 ± 0,17 versus 2,5 ± 0,16 P >0,05). Já o comprimento médio do
EAE é maior no homem que na mulher (2,78 ± 0,12 versus 1,88 ± 0,14 cm P <0,05)
(Gráfico_1) e o defeito anatômico anterior é maior na mulher que no homem (1,04
± 0,11 X 0,68 ± 0,12 cm P <0,05) (Gráfico_2)(Figura_1). Nos portadores de
afecções anorretais, os achados do ultra-som 3D naqueles com sintomas de
incontinência fecal foram duas lesões do EAE (uma parcial e outra completa) no
quadrante anterior, cinco lesões associadas de EAE e EAI (duas em toda a
extensão longitudinal do quadrante anterior, duas distais com comprimento médio
de 0,9 cm a partir da margem anal nos quadrantes posterior e ântero-lateral
esquerdo e uma no sentido proximal-distal do quadrante anterior, com
comprimento médio de 0,8 cm) e quatro lesões de EAI (três no quadrante lateral
esquerdo e uma no quadrante posterior com comprimento médio de 1,3 cm no
sentido distal-proximal) (Figura_2). Foram identificados os trajetos fistulosos
e os orifícios internos de todas as fístulas anais, sendo quatro
transesfinctéricas, uma delas com extensão proximal do trajeto entre o EAI e o
puborretal, três interesfinctéricas e uma extra-esfinctérica (Figuras_3a, b e
c). Foram identificados quatro abscessos isquiorretais (três com comprimento
médio de 2,2 cm e um abscesso extenso em todo o comprimento do canal anal com
cavidade isquiorretal e extensão interesfinctérica) e três abscessos
interesfinctéricos (um com cavidades em mais de um quadrante e os dois outros
com comprimento médio de 1,3 cm) (Figura_4a, b). Uma endometriose perirretal
ântero-lateral esquerda acometendo as camadas da parede retal, medindo 2,3 cm
de extensão longitudinal na parede do reto e distando 3,6 cm do aparelho
esfincteriano (puborretal) (Figura_5). Um cisto pré-sacral com plano de
clivagem com a parede anorretal, medindo 1,5 cm de comprimento e distando 3,9
cm da margem anal (Figura_6). Três tumores no canal anal (um uT3, dois uT4 com
invasão de vagina e reto) (Figura_7). Dez tumores no reto (dois uT0, um uT1,
dois uT2, dois uT3, um uT3N1, um uT4, um uT4N1) (Tabela_2, Figura_8). Houve
coincidência entre os achados cirúrgicos e ultra-sonográficos em todos os
pacientes operados nesse período (Tabela_3).
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DISCUSSÃO
A avaliação clínica e proctológica completa associada ao claro entendimento do
complexo anatômico que forma o canal anal e o reto e a relação com as
estruturas pélvicas é essencial durante os exames ultra-sonográficos para a
obtenção do diagnóstico correto e planejamento terapêutico adequado das
afecções anorretais. A análise do canal anal e reto em planos diversos obtidos
a partir do exame 3D possibilitam medir o comprimento e a espessura de todas as
estruturas anatômicas e avaliar com precisão a relação com processos
inflamatórios e neoplásicos localizados na região. A avaliação anatômica dos
pacientes normais evidenciou a inexistência de diferenças no comprimento médio
do canal anal e do EAI quando comparados os dois sexo. Esses resultados diferem
dos apresentados por GOLD et al.(5) relatando que o comprimento médio do canal
anal e do EAI é maior no homem que na mulher. Já o comprimento médio do EAE foi
maior no homem em ambos os estudos mas as medidas não são completamente
semelhantes. Essas diferenças podem ser atribuídas a distintos pontos
anatômicos escolhidos para a medição. Foi medido ainda o espaço desprovido de
músculo estriado no quadrante anterior entre a junção anorretal a partir da
projeção do puborretal no quadrante posterior e a conformação anelar completa
do EAE proximal. O defeito anatômico é maior na mulher (1,04 cm) correspondendo
a 1/3 do comprimento do canal anal enquanto no homem corresponde
aproximadamente a 1/5 (Figura_3). Esta disposição anatômica no sexo feminino
torna a parede anal anterior débil, predispondo a lesões musculares nos partos
vaginais evoluindo com sintomas de incontinência fecal mais freqüentemente
quando na vigência de lesão neurogênica e/ou muscular, mesmo que pequena, e no
dano cumulativo (partos, cirurgias proctológicas e idade). Da mesma forma,
predispõe à formação da retocele quando associada à constipação crônica
(anismus e trânsito lento) e/ou partos vaginais.
Na avaliação das lesões esfincterianas com o exame 3D, a possibilidade de
identificar as lesões musculares nos planos axial e longitudinal já orienta o
cirurgião quanto à extensão do dano e do reparo cirúrgico em relação à
circunferência e comprimento longitudinal do canal anal. Nas lesões
esfincterianas, houve correlação entre a extensão longitudinal e
circunferencial e os sintomas clínicos. Na lesão completa do EAE e quando
associada à lesão EAE-EAI os sintomas de incontinência apresentavam-se mais
intensos, sendo indicada cirurgia em cinco casos. Já na lesão parcial do EAE e
em uma lesão menor do EAE e EAI os sintomas apresentavam-se mais discretos,
sendo indicado tratamento conservador. Em relação à lesão do EAI, quanto maior
a extensão, maior a sintomatologia. A importância da avaliação ultra-
sonográfica relaciona-se ainda com identificação de lesões musculares menores
(ocultas) em pacientes sem sintomas de incontinência fecal ou sintomatologia
discreta, visando evitar o dano cumulativo. Também possibilita avaliar os
resultados pós-reparo cirúrgico nos planos axial e longitudinal, demonstrando a
viabilidade da sutura muscular (aposição, sobreposição ou deiscência dos cotos
muscular).
A avaliação completa do complexo fistuloso anal é condição indispensável para
escolha adequada da abordagem cirúrgica. A identificação do(s) trajeto(s)
primários e/ou secundários, orifício interno e cavidades adjacentes possibilita
o planejamento cirúrgico evitando as recidivas e prevenindo danos na
continência fecal. Foi possível identificar-se claramente todos os trajetos
fistulosos avaliados sem utilização de água oxigenada. O resultado do
escaneamento da região produzindo imagem em forma de cubo, com modo 3D,
possibilita a revisão do exame em tempo real e a realização de cortes
longitudinais (sagital e transversal) com a associação da diagonal,
identificando a extensão longitudinal do trajeto fistuloso, fornecendo completa
orientação espacial em relação ao parelho esfincteriano. Possibilita, também, a
identificação do orifício interno em mais de um plano. Já a imagem
bidimensional é limitada, não demonstrando a extensão longitudinal do trajeto
fistuloso. Nos casos de fístula recidivada devido o processo fibrótico, pode
ser necessária a aplicação de água oxigenada pelo orifício fistuloso externo
para se confirmar os achados. A identificação do tipo de trajeto fistuloso e
todos os orifícios internos só foi possível com o exame ultra-sonográfico, pois
a avaliação proctológica foi inconclusiva em quatro casos, sendo duas fístulas
transesfinctéricas, uma interesfinctérica e uma extra-esfinctérica. Nos
abscessos anorretais, a identificação do tipo de abscesso e a extensão
circunferencial e longitudinal da cavidade principal, assim como eventuais
cavidades secundárias orientam quanto à extensão da musculatura esfincteriana
envolvida e a abordagem terapêutica. Mesmo sendo uma afecção dolorosa, o exame
foi tolerado pelos pacientes pois com modo 3D o escaneamento da região com a
aquisição da imagem tem duração de 50 segundos. A análise do exame em tempo
real pode ser realizada posteriormente à retirada do transdutor. Os achados
cirúrgicos das lesões musculares, dos abscessos e das fístulas coincidiram com
o US 3D em todos os casos avaliados.
Na pesquisa de focos de endometriose na parede do reto é bastante precisa,
esclarecendo com relação à extensão circunferencial e longitudinal da
infiltração parietal e à distância do aparelho esfincteriano ou se a lesão se
encontra restrita apenas ao tecido perirretal, orientando precisamente o tipo
de abordagem cirúrgica. Esse diagnóstico pode ser duvidoso quando avaliado
somente no plano axial (exame bidimensional). Na avaliação das lesões pré-
sacrais é importante obter-se informações da extensão da lesão, sua relação com
a parede anorretal e a localização em relação à margem anal para orientar o
cirurgião quanto ao tipo de abordagem cirúrgica.
Quanto às lesões neoplásicas, o estádio correto é indispensável, visando a
escolha terapêutica adequada. Nas neoplasias no canal anal, a imagem 3D fornece
precisamente a localização e extensão da lesão nos planos axial e longitudinal,
possibilitando o estádio com precisão, fato este importante para avaliação da
eficácia do tratamento com quimio e radioterapia, identificando a presença de
lesão residual com exames sucessivos. Assim como no seguimento pós-tratamento e
na identificação de recidiva precoce, CHRISTENSEN et al.(4) compararam o US 2D
com o 3D no estádio de tumores no canal anal e demonstraram-no completo somente
com imagens tridimensionais. Da mesma forma, é também útil no estádio completo
das neoplasias retais, identificando a extensão da infiltração parietal, de
tecidos adjacentes e a avaliação da gordura perirretal quanto à presença de
linfonodos suspeitos de invasão maligna. A aquisição da imagem em cubo
possibilita revisar o exame, esclarecendo eventuais dúvidas, principalmente com
relação à diferenciação entre linfonodos e vasos sangüíneos e áreas focais de
invasão parietal e tecidos adjacentes, já que se dispõe de vários planos de
visualização. Dimensiona precisamente o tamanho da lesão na extensão
longitudinal e principalmente a localização em relação aos músculos
esfincterianos. Nos casos de radioterapia pré-operatória, a possibilidade de se
quantificar a redução da extensão da lesão nos planos axial e longitudinal e a
distância do aparelho esfincteriano é condição indispensável para decisão da
preservação esfincteriana. Autores(9,11) demonstraram que os resultados do
estádio dos tumores no reto não diferiram quando comparados os exames 2D, 3D e
ressonância nuclear magnética. No entanto, enfatizam as vantagens da visão
espacial e a facilidade de entendimento do exame, enfocando que casuísticas
maiores poderão demonstrar diferenças estatísticas entre os dois métodos.
Conclui-se portanto, que o US tridimensional permitiu estudo completo do
aparelho esfincteriano, demonstrando que as diferenças anatômicas entre os
sexos podem justificar a maior freqüência de distúrbios do assoalho pélvico em
pacientes do sexo feminino. Possibilitou ainda avaliar as afecções anorretais
em múltiplos planos com elevada resolução espacial, adicionando informações
importantes na decisão terapêutica. Essas características assemelham-se à
ressonância nuclear magnética com bobina intra-retal com a vantagem da menor
complexidade técnica, maior rapidez em sua realização, baixo custo e maior
tolerância.
