O uso do grampeador vascular nas ressecções hepáticas
INFORME TÉCNICOTECHNICAL SKILLINTRODUÇÃO
Os grampeadores mecânicos são, atualmente, instrumento vital na realização de
grande número de intervenções cirúrgicas de diversas especialidades. Muito
utilizados inicialmente na realização de anastomoses esofágicas e
gastrointestinais, atualmente têm sido empregados em órgãos parenquimatosos
como pulmão e pâncreas. Recentemente seu uso na cirurgia hepática tanto na
secção dos pedículos hepáticos, quanto na secção do parênquima, tem sido
descrito com vantagens sobre a cirurgia convencional(6).
É apresentada a experiência inicial no uso de grampeadores mecânicos com carga
vascular em ressecções hepáticas.
CASUÍSTICA
Todos os pacientes que foram submetidos a ressecção hepática com utilização de
grampeador mecânico no Serviço de Cirurgia e Transplante de Fígado do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e Hospital
do Câncer de São Paulo, no período de janeiro de 2002 a junho de 2004 foram
incluídos neste estudo.
Pacientes com tumor próximo ao hilo hepático, trombo tumoral na veia porta ou
ramo biliar não eram considerados para o uso do grampeador por motivos
oncológicos. Da mesma forma, pacientes com litíase intra-hepática e presença de
cálculos na via biliar, resultando em pedículos endurecidos e de grandes
dimensões eram considerados casos contra-indicados ao procedimento.
A aplicação do grampeador mecânico com carga vascular foi tentada em 11
doentes, não sendo possível em 3 casos. Em oito casos o procedimento foi
realizado com sucesso. A idade média foi de 55 anos (DP = 10,9). Três pacientes
eram do sexo feminino (37,5%) e cinco do sexo masculino (62,5%). Dados clínicos
dos pacientes como indicação cirúrgica e tipo de cirurgia realizada, estão
presentes na Tabela_1.
Em todos os casos foi utilizado grampeador mecânico com carga vascular (Ethicon
Endo-Surgery Inc., Cincinatti, Ohio, EUA) aplicado na secção do pedículo
glissoniano correspondente à área hepática a ser removida por meio de acesso
intra-hepático, segundo técnica desenvolvida no Serviço(8, 9, 10). Em nenhum
caso desta casuística o grampeador foi utilizado para a secção do parênquima
hepático ou das veias hepáticas.
TÉCNICA CIRÚRGICA
O procedimento cirúrgico iniciou-se com exploração de toda a cavidade
abdominal. O fígado era examinado através de palpação à procura da lesão
conhecida e de outras lesões não visíveis aos exames de imagem pré-operatórios.
O exame ultra-sonográfico intra-operatório do fígado foi realizado de rotina em
todos os casos com o objetivo de confirmar a presença das lesões identificadas
nos exames de imagem realizados no pré-operatório e identificar novas lesões,
bem como determinar as suas relações com os grandes vasos. A presença de
linfonodos suspeitos no hilo hepático determinava exame histológico de
congelação e uma vez confirmada a metástase linfonodal no hilo hepático,
contra-indicava a ressecção hepática. Nesse momento, se não houvesse contra-
indicação à ressecção, o fígado era totalmente mobilizado com secção dos
ligamentos hepáticos. A seguir, a veia cava supra-hepática e as veias hepáticas
eram dissecadas para facilitar o acesso ulterior às veias hepáticas.
Com o fígado totalmente mobilizado, o hilo hepático era circundado com fita
cardíaca e um torniquete era instalado no local para o eventual pinçamento
total do hilo se, durante a intervenção cirúrgica, houvesse necessidade da
manobra de Pringle. A tração caudal do hilo hepático permitiu o estiramento do
tecido conjuntivo que recobre as estruturas do pedículo portal, possibilitando
melhor visualização da placa hilar. A seguir, prosseguiu-se com dissecção
intra-hepática dos pedículos glissonianos correspondentes à ressecção hepática
planejada, segundo técnicas padronizadas(8, 9, 10) que envolvem pequenas
incisões ao redor da placa hilar, que permitem acesso aos pedículos segmentares
do fígado direito(2, 4) e esquerdo(9). A seguir, o pedículo glissoniano
escolhido era circundado por fita cardíaca e pinçado, resultando em isquemia
hepática segmentar. Uma vez confirmada a isquemia seletiva do segmento ou
segmentos hepáticos a serem ressecados, preparava-se o grampeador. Este era
inserido ao redor do pedículo e disparado. A tração caudal da fita cardíaca e
concomitante tração cranial do grampeador (Figura_1) era sempre realizado com a
finalidade de evitar lesão dos pedículos portais adjacentes, conforme descrito
por alguns autores(2, 3).
O pinçamento total do hilo hepático, manobra de Pringle, não foi realizado de
rotina durante nenhuma etapa dessa técnica, desde a realização das incisões
para o acesso aos pedículos glissonianos, até a secção completa do parênquima
hepático.
A dissecção e reparo da veia hepática direita ou esquerda foi realizada de
rotina e de maneira extra-hepática nos casos onde estava prevista sua secção
(hepatectomia direita e esquerda, trisegmentectomia, bi-segmentectomia II-III).
A técnica de secção do parênquima hepático utilizado foi a mesma em todos os
casos e consistiu de dissecção com Mixter e ligaduras com fio inabsorvível. Os
ramos vasculares maiores foram controlados com pontos de sutura em X.
Ao final do procedimento, a zona de secção foi estudada para a verificação de
possível presença de sangramentos, irregularidades e fístulas biliares. Em
alguns casos selecionados foi utilizada cola biológica na zona de secção.
Drenagem da cavidade foi realizada seletivamente, de acordo com a presença ou
não de cirrose hepática e extensão da ressecção hepática.
RESULTADOS
A aplicação do grampeador no pedículo glissoniano não foi possível em três
doentes por motivos técnicos. Em duas situações isto ocorreu devido à
impossibilidade de inserção do aparelho pela falta de espaço entre o pedículo
isolado e o parênquima hepático, e ainda, em um terceiro caso no qual o
pedículo direito era muito espesso, o que impediu o fechamento completo do
grampeador e, portanto, a sua aplicação com segurança. Nestas três situações, o
pedículo foi suturado de forma convencional com sucesso.
Nos doentes em que o grampeador pôde ser corretamente inserido, ele foi
disparado com sucesso em todos os casos. O pedículo foi corretamente grampeado
e seccionado, não ocorrendo sangramento ou ruptura da linha de sutura. Em todos
os casos optou-se por reforço da linha de grampeamento com fio inabsorvível,
por segurança. Houve economia aproximada de cerca de 30 minutos no tempo
cirúrgico e menor sangramento durante a secção do parênquima hepático, quando
comparado com série de doentes operados com a mesma técnica mas sem o uso de
grampeadores(10)
A utilização foi possível mesmo em pacientes com cirrose hepática, o que foi
observado em um doente desta casuística (Figura_2). Não foram observadas
complicações pós-operatórias nos pacientes do estudo que pudessem ter sido
relacionadas ao uso do grampeador.
DISCUSSÃO
Glisson descreveu em 1654 a cápsula de tecido conectivo que envolve o fígado e
leva seu nome(7). Couinaud demonstrou que as estruturas da tríade portal (veia
porta, artéria hepática e ducto biliar) estão envolvidas por esta cápsula, de
modo que dentro do fígado essas estruturas estão contidas juntas dentro de uma
bem formada e resistente bainha, constituindo o pedículo glissoniano(8).
Em trabalho pioneiro, GALPERIN e KARAGIULIAN(9) descreveram um método de
exposição dos pedículos glissonianos, através de dissecção seguido de manobras
digitais junto à placa hilar para a realização de hepatectomias controladas com
diminuição da perda sangüínea e do tempo de isquemia. LAUNOIS e JAMIESON(10),
partindo dos princípios anatômicos descritos por Couinaud e aplicando a técnica
acima, uniformizaram e divulgaram esta técnica. A dissecção intra-hepática dos
pedículos glissonianos permite delineação precisa da anatomia do fígado.
Utilizando o acesso direto aos pedículos glissonianos é possível, então,
realizar com segurança e de maneira regrada ressecções hepáticas segmentares,
preservando o máximo possível de parênquima hepático, permitindo ressecções
contra-laterais em pacientes com lesões consideradas irressecáveis pelos
métodos clássicos. Isto sem afetar o caráter oncológico da intervenção com
possível diminuição do sangramento intra-operatório e isquemia hepática, pois
torna desnecessária a oclusão do hilo hepático(2,3,4, 6,9,10).
MAENTREE et al.(11) e VOYLES et al.(12) foram os primeiros a usar os
grampeadores para as veias hepática e porta. Alguns anos mais tarde YANAGA et
al.(13) utilizaram grampeadores nos pedículos glissonianos direito e esquerdo.
Do nosso conhecimento, este estudo é o primeiro em nosso meio a validar o uso
de grampeadores em cirurgia hepática.
Com a cirurgia convencional, após o controle do pedículo glissoniano e sua
secção, muitas vezes é necessária sutura contínua da tríade portal sobre pinça
vascular, em virtude da espessura do pedículo. A utilização do grampeador
mecânico visa facilitar o controle do pedículo, aumentando a segurança do
procedimento e diminuindo o tempo cirúrgico. Com o completo controle do
pedículo, a secção do parênquima pode ser feita com calma, segurança e sem a
necessidade de manobra de Pringle, diminuindo a isquemia do fígado
remanescente.
Embora diversos autores tenham utilizado grampeador para a secção do parênquima
hepático, a experiência inicial dos autores deste estudo não foi boa e houve
necessidade de hemostasia complementar no único caso em que isto foi tentado. O
motivo talvez tenha sido a espessura do fígado ou mesmo a falta de grampeadores
específicos para esse fim. Com efeito, KANEKO et al.(1)relataram dificuldade no
grampeamento do fígado, quando a espessura do parênquima hepático era superior
a 4 cm. Outra aplicação do grampeador é a secção de veias hepáticas que
apresenta resultados satisfatórios segundo alguns autores(14,15). O tipo de
grampeador ideal para a secção de veias hepáticas é o grampeador endoscópico,
utilizado em cirurgias laparoscópicas na secção da veia esplênica(16) pois o
mesmo possui seis linhas de grampeamento, sendo três de cada lado após o
disparo, dispensando sutura de reforço. Devido a menor disponibilidade deste
equipamento no nosso meio para cirurgia laparotômica, em nenhum caso desta
casuística o grampeador foi utilizado para este fim.
CONCLUSÂO
O uso de grampeador mecânico é método seguro para a secção dos pedículos
glissonianos, facilitando a realização de ressecções hepáticas. Apresenta custo
maior que a cirurgia convencional mas este fato pode ser compensado com a
diminuição do tempo operatório a exemplo do que ocorreu com o uso de
grampeadores para anastomoses gastrointestinais em outras áreas da cirurgia do
aparelho digestivo. Com o aumento da experiência com estes aparelhos e o
emprego nas veias hepáticas, os grampeadores mecânicos convencionais e/ou
endoscópicos provavelmente tornar-se-ão instrumentos indispensáveis na
realização de ressecções hepáticas em um futuro breve.
