Dermatóglifos em crianças com constipação crônica
GASTROENTEROLOGIA PEDIÁTRICA
INTRODUÇÃO
A fisiopatologia da constipação crônica funcional na infância é complexa e de
etiologia multifatorial, acreditando-se que resulte da interação de fatores
dietéticos, ciclo vicioso de evacuação dolorosa e comportamento de retenção
fecal, distúrbio da motilidade intestinal e características constitucionais e
genéticas(2, 11, 15). Há poucos estudos que abordam a participação de fatores
genéticos na constipação crônica funcional. O início da constipação nos
primeiros meses de vida(16), observado por vários autores(12, 13, 14), é
considerado um indício da influência das características constitucionais e
genéticas na gênese da constipação. Além disso, estudo realizado em gêmeos
mostrou que os monozigóticos apresentam concordância de constipação 4 vezes
maior do que os dizigóticos(3).
Dermatóglifos ou impressões digitais são configurações lineares finas
encontradas nas polpas digitais e nas regiões palmar e plantar(1). A área mais
estudada são as polpas digitais e os principais padrões de dermatóglifos são
arco, verticilo, presilha ulnar e radial(1). Os dermatóglifos podem ser
utilizados para auxiliar no estabelecimento do papel da transmissão genética em
várias doenças familiares como em patologias cardíacas(20), síndrome de Down
(18), doença celíaca(6, 21), pseudo-obstrução intestinal familiar crônica(5) e
úlcera duodenal(9). Por sua vez, existem três estudos publicados avaliando a
relação entre constipação e padrões de dermatóglifos(7, 8, 19). No primeiro
estudo(8), constatou-se maior freqüência do padrão arco em adultos com
constipação com início anterior aos 10 anos de idade e dor abdominal. Outro
estudo(19), realizado com crianças com constipação e dor abdominal, confirmou a
associação com o dermatóglifo do tipo arco. No terceiro(7), envolvendo
crianças, não se confirmou a associação entre constipação e maior freqüência de
arco, caracterizando uma situação controversa na literatura.
Levando em consideração as informações acima mencionadas, foi elaborado este
estudo com os objetivos de: 1. comparar os padrões de dermatóglifos de crianças
com constipação crônica com os de crianças sem constipação, e 2. estudar a
relação entre a ocorrência de constipação crônica e do dermatóglifo do tipo
arco destas crianças com suas mães biológicas.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Este é um estudo transversal no qual se analisaram os padrões de dermatóglifos
de 131 crianças com idade entre 2 e 12 anos distribuídas em três grupos:
1. Grupo com constipação grave'constipação crônica funcional em
atendimento no ambulatório de constipação da Disciplina de
Gastroenterologia Pediátrica da Universidade Federal de São
Paulo'Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM), constituído por 25
meninos e 10 meninas;
2. Grupo com constipação leve'constipação crônica, identificada por
rastreamento ativo em serviço de pronto atendimento pediátrico
durante consulta em que a queixa não se relacionava com distúrbios do
hábito intestinal, constituído por 23 meninos e 22 meninas;
3. Grupo-controle'com hábito intestinal normal, ou seja, sem
constipação ou diarréia, que realizaram consulta no pronto
atendimento pediátrico com queixas não relacionadas ao sistema
digestório, constituído por 22 meninos e 29 meninas.
Analisaram-se, também, os padrões de dermatóglifos e o hábito intestinal das
mães biológicas de todas as crianças incluídas no estudo.
Constipação crônica na criança foi caracterizada pela eliminação de fezes
endurecidas, acompanhada de dor, medo ou dificuldade durante as evacuações,
associadas ou não com escape fecal, sangramento em torno das fezes e intervalo
entre as evacuações maior ou igual a 3 dias, por período maior do que 3 meses
(14).
Foram considerados os seguintes critérios de exclusão: crianças não
acompanhadas pela mãe biológica ou portadoras de encefalopatia crônica,
hipotiroidismo, diabetes mellitus, hipercalcemia, hipocalemia e constipação
orgânica de causa intestinal e, ainda, que estivesse utilizando medicamentos
que pudessem provocar constipação.
Para todas as crianças, realizou-se um inquérito individual com informações
gerais e do hábito intestinal, onde constavam questões sobre a consistência,
formato e calibre das fezes, freqüência e características das evacuações.
Foram coletadas também informações sobre o hábito intestinal da mãe, que foi
considerada portadora de constipação, quando, em geral, apresentava evacuações
de fezes endurecidas com dor ou dificuldade e/ou número de evacuações menor ou
igual a três evacuações por semana(22).
A coleta das impressões digitais das crianças e das mães foi realizada segundo
as recomendações clássicas(23) e analisadas por técnicos especializados do
Departamento de Datiloscopia do Serviço de Identificação da Polícia Federal
(São Paulo) e classificadas em arco, presilha radial, presilha ulnar, verticilo
e outros que incluíam anômalo, amputação e cicatriz.
A análise estatística foi realizada com o emprego dos programas de computador
EPI-INFO versão 6.0 e Jandel Sigma-Stat®. Os testes utilizados são mencionados
em cada um dos resultados. A intensidade de concordância de constipação e do
dermatóglifo do tipo arco nas crianças e respectivas mães, foi avaliada com o
emprego do coeficiente Kappa, considerando os seguintes graus: +0,0 a +0,2,
concordância muito leve; +0,21 a +0,40, leve; de +0,41 a +0,60, moderada; de
+0,61 a +0,80, intensa e de +0,81 a +1,00, concordância quase perfeita(10).
RESULTADOS
Não se observou diferença estatisticamente significativa na média da idade dos
grupos com constipação grave, com constipação leve e do grupo-controle que
foram, respectivamente, 71,2± 38,0, 73,3± 33,6 e 74,0± 34,0 meses (P > 0,05,
teste de Kruskal-Wallis). Quanto ao sexo, de acordo com a partição do Qui-
quadrado, a proporção de pacientes do sexo masculino no grupo com constipação
grave (71,4%) foi maior (P < 0,05) do que nos grupos com constipação leve
(51,1%) e controle (43,1%). A utilização atual e prévia de laxantes foi maior
nos pacientes com constipação grave (37,1% e 74,3%, respectivamente), do que
nas crianças com constipação leve (2,2% e 33,3%), sendo ambas as diferenças
estatisticamente significativas segundo o teste do Qui-quadrado (P < 0,001).
Quanto à média da freqüência de evacuações nos grupos com constipação grave,
leve e controle observou-se, respectivamente, 3,4± 3,3, 4,8± 2,0 e 6,4± 1,8
evacuações por semana (P < 0,001, teste de Kruskal-Wallis). O teste de
comparações múltiplas mostrou que a freqüência de evacuações das crianças com
constipação grave é estatisticamente menor do que a das com constipação leve
que, por sua vez, é menor do que a do grupo-controle. Em relação à percentagem
de pacientes que iniciaram o quadro de constipação antes dos 12 meses de idade,
foram encontrados 45,7% no grupo com constipação grave e 40,0% no grupo com
constipação leve (P = 0,78, teste do Qui-quadrado).
A ocorrência dos diferentes padrões de dermatóglifos das crianças dos três
grupos está apresentada na Tabela_1. A ocorrência de arcos nos três grupos não
apresentou diferença estatisticamente significativa. A análise do número de
arcos em todos os dígitos nos três grupos também não diferiu de maneira
estatisticamente significativa: constipação grave: 25 (7,1%) arcos em 350
dígitos, constipação leve: 31 (6,9%) em 450 dígitos e grupo-controle: 35 (6,9%)
em 510 dígitos.
Constipação foi caracterizada em 68 (51,9%) das 131 mães. A ocorrência dos
diferentes padrões de dermatóglifos nas mães das crianças dos três grupos de
crianças, segundo o hábito intestinal da mãe, está apresentada na Tabela_2, não
se observando associação entre constipação na mãe e presença de arcos. Quanto
ao número total de arcos nos 10 dígitos das mães, observaram-se 63 (9,3%) arcos
nos 680 dígitos de mães com e em 77 (12,2%) dos 630 dígitos das mães sem
constipação.
Para a análise da concordância da presença de constipação nas crianças e mães,
os pacientes com constipação grave e com constipação leve foram reunidos em um
único grupo. Verificou-se hábito intestinal compatível com constipação em 58,8%
das mães das crianças dos grupos com constipação e em 41,2% das mães das
crianças sem constipação (teste do Qui-quadrado P = 0,074). Considerando as 131
duplas de crianças e suas mães biológicas, constipação na criança e na mãe foi
observada em 47 (35,9%) duplas, ausência de constipação na criança e na mãe em
30 (22,9%), presença de constipação na criança e hábito intestinal normal na
mãe em 33 (25,2%) e hábito intestinal normal na criança e constipação na mãe em
21 (16,0%) duplas. De acordo com o teste de McNemar, não se observou
discordância estatisticamente significativa (P = 0,134) e o coeficiente Kappa
igual a +0,16 mostrou concordância muito leve entre a ocorrência de constipação
na criança e na mãe.
Quanto à concordância da ocorrência de arco nas 131 crianças e suas respectivas
mães, observou-se: arco na criança e na mãe em 20 (15,3%) duplas, arco somente
na criança em 14 (10,7%), somente na mãe em 31 (23,6%) e em nenhum em 66
(50,4%) duplas. De acordo com o teste de McNemar, observou-se discordância
estatisticamente significativa (P = 0,017) e o coeficiente Kappa igual a +0,24
mostrou concordância leve da presença de arco na criança e em sua mãe.
DISCUSSÃO
Os dermatóglifos podem ser utilizados para auxiliar no estabelecimento do papel
da transmissão genética nas doenças familiares, no entanto, sua utilização
clínica deve ser criteriosa, pois nenhum achado é patognomônico e, em geral, os
indícios fornecidos pelos dermatóglifos são baseados exclusivamente na maior
freqüência estatística de certos padrões numa determinada condição, não
permitindo, entretanto, sua aplicação como método diagnóstico individual(1). As
vantagens da impressão digital como indicador genético são sua estabilidade
durante toda a vida, a rapidez da coleta, baixo custo e seu caráter não-
invasivo(1).
O presente estudo foi planejado para verificar se a análise dos padrões de
dermatóglifos poderia proporcionar indícios da participação de fatores
genéticos e constitucionais na gênese de constipação crônica na infância, a
exemplo do observado com outras doenças. Na literatura, existem resultados
indicando maior freqüência do padrão arco de dermatóglifos em pacientes com
constipação atendidos em serviços especializados em gastroenterologia. Neste
estudo, pretendeu-se ampliar as informações sobre o assunto analisando-se,
também, pacientes portadores de constipação presumivelmente com menor
gravidade. Assim, foram constituídos dois grupos de pacientes com constipação:
1. grave, incluídos em ambulatório especializado de gastroenterologia
pediátrica, e 2. presumivelmente leve, identificados por rastreamento ativo em
serviço de pronto atendimento pediátrico, onde as queixas não se relacionavam
ao sistema digestório. Assim, o estudo teve como base a composição de dois
grupos de crianças com constipação, com diferentes graus de gravidade, que
foram comparados com outro grupo de crianças com hábito intestinal normal. A
estratégia para constituir os grupos de constipação resultou em diferentes
gravidades, conforme a freqüência das evacuações, a utilização pregressa e
atual de laxantes que demonstraram nas crianças incluídas no ambulatório
especializado maior gravidade do que nos pacientes incluídos no pronto
atendimento, devendo-se ressaltar que no serviço especializado predominou o
gênero masculino conforme se registra na literatura(13).
A presença de arco foi observada em 25,7% das crianças com constipação grave,
28,9% das com constipação leve e em 23,5% das crianças do grupo-controle, não
sendo caracterizada associação estatisticamente significante entre a presença
de arco e constipação. Ausência de associação entre constipação e a ocorrência
do padrão arco também foi observada em estudo realizado por cirurgiões
pediatras(7), envolvendo crianças americanas em que a presença de arcos foi
encontrada em 33,3% de 39 crianças com constipação crônica funcional, em 29,8%
do grupo-controle (constituído por crianças submetidas à herniorrafia) e em
31,5% dos pacientes com constipação secundária a causas orgânicas como a doença
de Hirschsprung e ânus imperfurado. Os resultados desta série e os do estudo
americano(7) se contrapõem ao achado em crianças italianas(19), em que arco foi
caracterizado em 37,8% das 45 crianças com constipação (menos de uma evacuação
por semana) e em 11,4% dos 35 controles, sendo a associação estatisticamente
significativa. Nas crianças com constipação, a ocorrência de arcos foi maior
naquelas que apresentavam também dor abdominal. Como pode ser observado, a
associação entre arco e constipação no estudo italiano parece estar mais
relacionada com a baixa ocorrência de arco no grupo-controle (11,4%) do que
propriamente por maior proporção de arcos de crianças com constipação (37,8%),
principalmente, quando estes valores são comparados com os valores observados
nos grupos-controle do presente estudo (23,5%) e do estudo americano (29,8%)
(7).
Na presente casuística, hábito intestinal compatível com constipação foi
encontrado em 51,9% das 131 mães estudadas. Não se observou maior percentagem
de ocorrência de arcos nas mães com constipação (35,3%) em relação às mães com
hábito intestinal normal (42,9%). Estes dados diferem de estudo realizado com
adultos americanos(8) em que se encontrou associação estatística entre arco e
constipação: 27,7% dos 83 pacientes com constipação e em 11,1% dos 72 sem
constipação. Esse estudo(8) foi realizado em serviço especializado, ou seja,
com casos de constipação presumivelmente com maior gravidade, valendo
ressaltar, mais uma vez, que a associação parece estar mais relacionada com a
menor proporção de arcos no grupo-controle do que a maior ocorrência de arcos
nos portadores de constipação. Este estudo americano(8), também, mostrou
associação entre a ocorrência de arco e início de constipação ante dos 10 anos
de idade.
Apesar da maior freqüência de constipação nas mães de crianças com constipação,
em relação às mães das crianças do grupo-controle, a diferença não atingiu a
significância estatística (P = 0,074). Por sua vez, o coeficiente Kappa mostrou
concordância muito leve entre a ocorrência de constipação nas mães e seus
filhos.
Comparando-se as freqüências dos padrões de dermatóglifos obtidos neste estudo
tanto nos controles, como nos portadores de constipação, constata-se que a
ocorrência desses padrões é semelhante a de outros trabalhos realizados no
Brasil(4, 17, 21). É interessante mencionar que a freqüência de arcos foi
superior nas mães do que nas crianças desta série. Não foi encontrada
explicação para este achado. Por sua vez, concordância entre a presença de arco
na mãe e no filho foi leve, conforme o resultado do coeficiente Kappa (+0,24).
Assim, vale ressaltar que neste estudo os padrões de dermatóglifos não
contribuíram positivamente para o estabelecimento da participação de fatores
genéticos no desenvolvimento da constipação, a exemplo do observado previamente
na literatura(18).
Em conclusão, não se observou associação entre a presença de arco e
constipação, tanto nas crianças como em suas mães, sendo muito leve a
concordância entre a ocorrência de constipação na criança e em suas mães
biológicas.
