Consumo de fibra alimentar e de macronutrientes por crianças com constipação
crônica funcional
PEDIATRIC GASTROENTEROLOGYGASTROENTEROLOGIA PEDIÁTRICAINTRODUÇÃO
A constipação intestinal é distúrbio comum na população pediátrica, responsável
por 3% das consultas de pediatria e 10% a 25% das consultas de
gastroenterologia pediátrica em países desenvolvidos(12, 13, 17). No Brasil, a
alta prevalência de constipação na infância que chega a atingir 38% demonstra a
importância do problema no nosso país(16, 22, 26, 35). A maioria dos casos
deve-se à constipação crônica funcional, cuja etiologia não está plenamente
esclarecida(11, 13, 14, 21). Acredita-se que vários fatores estejam envolvidos
na sua gênese, destacando-se a importância da fibra alimentar pelo efeito que
exerce no trânsito intestinal(3, 10).
Nas últimas décadas, a fibra alimentar vem recebendo atenção crescente no
estudo de constipação em crianças(1, 7, 32, 33). As pesquisas que estimam o
consumo de fibra alimentar têm demonstrado menor ingestão por crianças com
constipação quando comparadas àquelas sem constipação(18, 19, 23, 25), assim
como se observa baixo consumo por crianças com constipação, nos estudos sem
grupo-controle(15, 21, 27, 30).
Entretanto, ainda há controvérsias em relação ao papel da fibra nesta
enfermidade, pois algumas crianças com constipação ingerem quantidades
adequadas de fibra alimentar, assim como crianças sem constipação podem
consumir fibra inadequadamente(18, 19), conforme a recomendação preconizada
(32). Além disso, é possível não se encontrar diferença no consumo de fibra
entre crianças com e sem constipação, como descrito por MOREEN et al.(20), em
1998. Portanto, mais estudos sobre fibra alimentar na infância são necessários
para acrescentar conhecimentos à etiopatogenia da constipação intestinal.
Não se dispõe de qualquer estudo no nordeste do Brasil que analise as
características da dieta e o consumo de fibra alimentar por crianças com e sem
constipação. Deve-se considerar que particularidades dos hábitos alimentares
regionais podem influenciar no seu consumo. Isso motivou a presente
investigação, na qual se estimou o consumo de fibra alimentar e de
macronutrientes por crianças com constipação crônica funcional atendidas em
ambulatório especializado, comparadas a crianças com hábito intestinal normal.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Casuística
O estudo caso-controle foi desenvolvido no ambulatório do Hospital de Pediatria
da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), na cidade do Natal, RN,
Brasil, no período de outubro de 1997 a abril de 1999. Foram analisados dois
grupos de crianças com idade entre 2 e 12 anos, que não recebiam alimentação em
creches e cujos pais ou responsáveis eram alfabetizados. O primeiro grupo era
constituído por crianças com diagnóstico de constipação intestinal crônica
funcional (grupo com constipação) e o segundo por crianças com hábito
intestinal normal (grupo-controle), pareadas ao primeiro de acordo com o sexo e
a faixa etária.
O consentimento esclarecido foi obtido dos pais ou responsáveis e o projeto foi
aprovado pela Comissão de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo
' Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP.
Grupo com constipação intestinal crônica funcional
Foram estudadas 54 crianças de ambos os sexos, atendidas consecutivamente, pela
primeira vez, no ambulatório de constipação intestinal do setor de
Gastroenterologia do Hospital de Pediatria da UFRN e que, até o momento, não
haviam sido orientadas quanto à modificação da dieta como forma de tratamento
da enfermidade. A faixa etária variou de 2 a 12 anos de idade, estando 46,3%
das crianças na faixa de 24 a 48 meses.
Constipação intestinal crônica funcional foi definida como a eliminação, com
dor ou dificuldade, de fezes endurecidas, ressecadas, associadas ou não à
freqüência menor do que três vezes por semana, há pelo menos 30 dias e sem
causa orgânica subjacente(15). Foram considerados os seguintes critérios de
exclusão: constipação com início no primeiro mês de vida, antecedente de
retardo na eliminação de mecônio (após 48 horas de vida), distúrbios endócrinos
associados à constipação, anormalidades neurológicas, malformações anorretais e
uso de medicamentos.
Grupo-controle
Foram selecionadas 50 crianças pareadas aos casos segundo o sexo e a faixa
etária (com variação de até mais ou menos 3 meses), não-portadoras de
constipação intestinal ou de outra entidade aguda ou crônica que pudesse
ocasionar alterações na dieta ou no apetite. As crianças eram provenientes do
ambulatório de pediatria geral do Hospital de Pediatria da UFRN e atendiam aos
seguintes critérios: eliminação de fezes de consistência pastosa, de formato
cilíndrico ou amorfa, sem aumento aparente de calibre e não-ressecadas,
freqüência de pelo menos três evacuações por semana, ausência de dor ou
dificuldade durante o ato evacuatório, ausência de manifestações que pudessem
estar relacionadas com constipação, como sangue na superfície das fezes, escape
fecal ou dor abdominal recurrente.
Métodos
Aplicação de questionário e exame físico
Aplicou-se questionário padronizado a ambos os grupos, para a coleta de
informações relativas às características do hábito intestinal, início dos
sintomas e período de aleitamento materno exclusivo.
O exame físico completo, incluindo a inspeção da região anal e o exame digital
do reto em decúbito lateral esquerdo, foi realizado em todos os pacientes
pertencentes ao grupo com constipação. O grupo-controle não foi submetido ao
exame digital do reto. Em ambos os grupos, foram verificados o peso (kg),
através de balança mecânica marca Filizola, com capacidade até 150 kg e
graduação a cada 100 g; a estatura, com régua graduada em cm, em posição
deitada nas crianças até 3 anos de idade e em posição ereta naquelas acima
dessa idade. A avaliação antropométrica dos pacientes foi realizada pelo
programa informatizado Epi Nutri 6.0, que utiliza como referência para peso e
estatura as curvas-padrão do National Center for Health Statistics (NCHS)(28).
A classificação do estado nutricional seguiu os critérios de WATERLOW(31).
Avaliação do consumo de fibra alimentar e de macronutrientes
Em ambos os grupos, foi aplicado inquérito alimentar com a técnica do registro
de alimentos durante 3 dias consecutivos, sendo 2 dias úteis da semana e 1 dia
do final de semana(2, 4, 9). Nesta etapa do estudo, trabalhou-se em conjunto
com profissional nutricionista. As mães ou responsáveis recebiam formulário
padrão, contendo as especificações: horário, alimento e quantidade ingerida
para cada dia do registro; eram orientadas sobre a forma correta de anotar as
refeições e como discriminar as preparações e medidas caseiras, a ingestão de
frutas com ou sem casca, tomando-se o cuidado, inclusive, de anotar as
quantidades de alimentos não ingeridos ou restantes das refeições.
Os inquéritos foram analisados pelo programa informatizado Virtual Nutri versão
1.0 desenvolvido pelo Centro de Informática do Departamento de Nutrição da
Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo(24). Para quantificar o
teor de fibra alimentar total e os nutrientes presentes nos alimentos, o
programa utiliza como referência uma compilação de dados provenientes de
diversas tabelas de composição de alimentos (Watt e Merril 1963; Endef 1977;
Pennington 1989; Souci, Fachman, Kraut, 1989; McCance e Winddowson's 1991)(24).
O software permite a avaliação individualizada da dieta, calcula separadamente
as refeições do dia quanto à quantidade de alimentos, valor energético total e
a distribuição percentual calórica em proteínas, carboidratos e lipídios, como
também avalia o percentual de adequação nutricional para energia e proteínas,
de acordo com as recomendações do Recommended Dietary Allowances(8).
A adequação da ingestão de fibra alimentar foi calculada com base na
recomendação atual da American Health Foundation, que corresponde à ingestão
mínima de fibra por dia igual a 5 g mais a idade em anos (idade + 5 g)(32). Os
resultados da quantidade de fibra alimentar e de macronutrientes foram
apresentados considerando-se a média do consumo dos 3 dias. Também foram
observados o volume consumido de leite, tanto na forma in natura como em pó,
além da freqüência com que os alimentos estiveram presentes na dieta.
Análise estatística
Utilizou-se o teste t de Student para a comparação de médias entre os dois
grupos. O teste do Qui-quadrado foi realizado para comparar proporções. Os
cálculos foram realizados pelo programa EPI-INFO, versão 6.0(6). Adotou-se o
valor do alfa igual a 0,05 e os valores de P calculado foram considerados
significativos quando menores do que 0,05 e assinalados com asterisco(*).
Calculou-se ainda a odds ratio para constipação intestinal em relação ao
consumo de fibra alimentar e respectivo intervalo de confiança (95%).
RESULTADOS
Das 54 crianças com constipação, 28 (51,9%) eram do sexo masculino e 26 (48,1%)
do feminino (P = 0,785). A média de idade por ocasião da consulta e de início
dos sintomas foi, respectivamente, 57,7 + 30,6 e 29,0 + 26,1 meses. Em 59,3%
das crianças, a constipação teve início nos dois primeiros anos de vida, sendo
33,3% no primeiro ano. A Tabela_1 apresenta o estado nutricional e o período de
aleitamento natural exclusivo nos grupos estudados. Dentre as crianças
desnutridas do grupo com constipação (12) cinco tinham desnutrição aguda, uma
desnutrição crônica e seis com desnutrição pregressa. Do grupo-controle (sete),
duas apresentavam desnutrição aguda, uma crônica e quatro tinham desnutrição
pregressa, conforme classificação empregada(31).
A quantidade de alimentos ingerida pelo grupo com constipação foi
significativamente menor quando comparada à do grupo-controle, embora o número
de refeições não tenha apresentado diferença entre estes. O consumo médio
diário de energia, proteínas, carboidratos e lipídios foi significativamente
maior no grupo-controle, assim como a adequação calórica e protéica. O
percentual calórico proveniente dos carboidratos e lipídios não foi diferente
entre os grupos, porém, em relação à proteína, este foi de maior significância
no grupo-controle (Tabela_2).
A Tabela_3 demonstra o número de vezes em que os alimentos estiveram presentes
em todos os registros alimentares de 3 dias. Houve tendência para maior consumo
de leite in natura(mL) pelo grupo com constipação (161,7 + 197,8) em relação ao
grupo-controle (102,6 + 153,6) (P = 0,096), o que não ocorreu para a quantidade
de leite em pó (g), respectivamente 39,3 + 46,7 e 44,2 + 48,0 (P = 0,598).
Em relação à fibra alimentar total, sua ingestão e adequação pelo grupo com
constipação foram significativamente menores em relação ao grupo-controle. A
proporção de crianças consumindo menos fibra do que o mínimo recomendado para a
idade foi significativamente maior no grupo com constipação (83,3%) do que no
grupo-controle (66,0%). A odds ratio foi igual a 2,6 (intervalo de confiança
95% : 1,02; 6,49) (Tabela_4).
DISCUSSÃO
Este estudo foi realizado no ambulatório do Hospital de Pediatria da UFRN,
instituição que atende ao Sistema Único de Saúde e constitui referência para o
Estado do Rio Grande do Norte.
A maioria das crianças com constipação (77,8%), assim como as do grupo-controle
(86,0%), eram eutróficas e não houve associação entre constipação e
desnutrição, sugerindo que a constipação crônica funcional não interferiu no
estado nutricional. Verificou-se que entre o grupo com constipação não houve
predomínio por sexo e a idade de início dos sintomas prevaleceu no primeiro ano
de vida (33,0%). Ainda não há consenso entre os autores quanto à distribuição
por sexo na constipação funcional e o início precoce dessa enfermidade já foi
evidenciado em diferentes estudos(6, 13, 15, 18, 19, 23, 34). Houve tendência
de o período de aleitamento materno exclusivo ser maior no grupo de crianças
sem constipação, o que pode demonstrar a importância do leite materno no papel
protetor ao desenvolvimento de constipação.
Analisando-se os 104 registros de alimentos de crianças com e sem constipação,
cujos hábitos dietéticos são próprios de região de clima tropical, constatamos
resultados semelhantes a outros estudos com grupo-controle realizados no Brasil
e na Grécia, em relação à fibra alimentar(18, 19, 25, 30), o que não ocorreu em
relação à ingestão de macronutrientes.
O grupo com constipação quando comparado ao grupo-controle, apresentou menor
ingestão diária de todos os macronutrientes, menor consumo energético global e
de adequação calórica. Verificou-se que a alimentação dos constipados foi
nutricionalmente de qualidade inferior ao se analisar a freqüência com que os
alimentos foram consumidos e ao se observar a maior freqüência de guloseimas ou
beliscos (biscoitos e pipocas) neste grupo, o que caracteriza a presença
marcante de lanches (Tabela_3).
Em relação à adequação de proteínas, ambos os grupos apresentaram níveis acima
do recomendado (Tabela_2), fato que pode ser explicado pelo maior consumo de
fontes protéicas como, leite, feijão e carnes. A ingestão de leite constitui
hábito muito comum na alimentação destas crianças, tanto que a freqüência não
foi diferente entre os grupos (Tabela_3).
Quanto à distribuição percentual do valor calórico dos nutrientes, verificou-se
que ambos os grupos estavam dentro das recomendações preconizadas pela
Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição, ou seja, 25%-30% são
provenientes dos lipídios, 55%-65% dos carboidratos e 12%-15% das proteínas
(29).
Apesar de o consumo energético e a adequação calórica terem sido menores pelo
grupo com constipação, não houve diferença ao se comparar o estado nutricional
com o grupo-controle. Este fato pode ser explicado pelos índices de adequação
energética apresentarem-se bem próximos do recomendado no grupo com constipação
e pela equilibrada distribuição calórica dos nutrientes em ambos os grupos
(Tabela_2).
Quanto à fibra alimentar, os registros alimentares demonstraram que as crianças
com constipação consumiram quantidade de fibra total significativamente menor
do que as crianças do grupo-controle, assim como apresentaram menor percentual
de adequação em relação à recomendação mínima preconizada pela American Health
Foundation(32)(Tabela_4). Esses achados também foram observados nos estudos com
grupo-controle no Brasil, por MORAIS et al.(18, 19) e na Grécia por ROMA et al.
(25), confirmando a associação entre baixa ingestão de fibra e constipação
funcional.
Ao se calcular a percentagem de crianças que ingeriram fibra de forma adequada
para a idade, encontrou-se que 83,3% das crianças com constipação tinham
consumo inferior à recomendação mínima para a idade(32). A odds ratio demonstra
que as crianças que ingeriram pouca fibra tiveram 2,6 vezes mais chance de ser
constipada do que aquelas que ingeriram quantidades adequadas de fibra, ou
seja, a baixa ingestão de fibra alimentar constituiu fator de risco para
constipação intestinal (Tabela_4). Esses resultados foram semelhantes aos
observados por MORAIS et al.(18), que encontraram baixa ingestão de fibra em
75,0% das crianças constipadas, com odds ratio = 4,1. ROMA et al.(25) também
verificaram que, ao se diminuir a ingestão de fibra alimentar, havia aumento
progressivo do risco relativo para constipação.
Por outro lado, no presente estudo, chama a atenção que 66,0% das crianças sem
constipação (grupo-controle) ingeriram fibra de forma inadequada, porém com
melhor adequação em relação à recomendação mínima preconizada (P = 0,045*).
Este fato apóia a teoria de que vários fatores podem estar implicados na gênese
da constipação funcional.
Verificando-se a freqüência com que os alimentos foram consumidos, pôde-se
avaliar a contribuição de cada alimento para a quantidade total de fibra na
dieta. Entre estes, destacam-se as frutas, algumas ingeridas com casca (maçã e
uva), e como boas fontes de fibra insolúvel, foram mais consumidas pelas
crianças do grupo-controle, contribuindo, de forma significativa, para maior
ingestão de fibra por este grupo. Para o grupo com constipação, destacam-se os
sucos e as pipocas que foram consumidos significativamente em maior quantidade
do que os controles (Tabela_3). Vale salientar que o milho é fonte de fibra
alimentar, porém, predominou, quanto ao tipo de pipoca consumida, uma marca
comercial que é feita com milho desgerminado, portanto, não se constituindo em
boa fonte de fibra.
Observou-se tendência estatística para maior consumo de leite de vaca in natura
pelas crianças com constipação. Como o leite é alimento isento de fibra
alimentar, pode então ter contribuído para menor ingestão de fibra por essas
crianças. CRUZ et al.(5) verificaram que o consumo de leite em excesso pode ser
considerado fator de risco para constipação.
Em relação ao grupo das hortaliças, o consumo foi semelhante em ambos os grupos
(P = 0,8608), porém, com freqüência inferior aos outros alimentos consumidos, o
que pode sugerir que as hortaliças não fazem parte do hábito alimentar das
crianças analisadas e, por conseguinte, pouco contribuindo à quantidade de
fibra nas suas dietas.
Com base nesses resultados, recomenda-se que a orientação alimentar no
tratamento da constipação crônica funcional deve compreender esquema alimentar
adequado para a idade, com horário regular, diminuição do número de lanches e
guloseimas, além do incentivo ao consumo de verduras, legumes e frutas, uma vez
que constituem fontes mais ricas de fibra alimentar. A orientação e a
intervenção dietética precoce e adequada certamente desempenham importante
papel preventivo contra a ocorrência de constipação. Outrossim, a dieta da
criança portadora de constipação deve ser avaliada de forma global para que a
orientação alimentar pertinente ao tratamento não enfatize apenas a importância
da fibra alimentar, mas também a distribuição calórica adequada de
macronutrientes.
CONCLUSÕES
Houve menor ingestão de macronutrientes pelas crianças com constipação quando
comparadas ao grupo-controle, assim como menor consumo de fibra alimentar e
menor percentual de adequação em relação ao mínimo recomendado para a idade. A
menor ingestão de fibra alimentar pode ser considerada como fator de risco para
o desenvolvimento de constipação crônica funcional.
