Colonoscopia de alta resolução com cromoscopia no diagnóstico diferencial dos
pólipos neoplásicos e não-neoplásicos
ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLEINTRODUÇÃO
Com o desenvolvimento da colonoscopia com magnificação de imagem, durante os
anos 80 por TADA e KAWAI(11), pôde-se estudar a microestrutura da superfície
mucosa colorretal in vivo. A partir daí, sua combinação com a cromoscopia
tornou-se útil no sentido de se detectar pequenas lesões, esclarecer
diagnósticos diferenciais entre as lesões polipóides neoplásicas (adenomas) e
não-neoplásicas, lesões mucosas ou extramucosas e determinar não somente a
extensão lateral de uma lesão, como também a presença de eventuais áreas de
invasão da submucosa(5).
Através das classificações propostas por KUDO(4) e MITOOKA et al.(7), pôde-se
estudar o padrão de abertura das glândulas intestinais de Lieberkühn (PITS),
possibilitando ao endoscopista a perspectiva de prever o diagnóstico
histológico durante a execução da colonoscopia.
A classificação de Kudo divide os pólipos em neoplásicos (IIIL, IIIS, IV e V) e
não-neoplásicos (I e II). Os óstios do tipo I (mucosa normal), arredondados,
estão presentes nos pólipos inflamatórios (Figura_1). Os do tipo II, criptas
estreladas, são apresentadas nas lesões hiperplásicas (Figura_2). Os padrões de
criptas do tipo IIIL, IV (Figuras_3, 4) e IIIS, respectivamente denominados
tubulares grandes, cerebróides e tubulares pequenos, estão associados a lesões
neoplásicas. O padrão tipo V significa desorganização estrutural ou ausência
das criptas e está presente quando há degeneração e muitas vezes invasão da
submucosa. Como já citado, na cromoscopia, método também estudado por FLEISCHER
e KIM(3), em 1997, uma das substâncias utilizadas é o índigo carmim, que sendo
um contraste de superfície, evidencia o relevo e as margens das lesões(5).
A colonoscopia de alta resolução, conseguida através de um CCD (''charge-
coupled device''), conhecido como ''chip'' de imagem, na extremidade distal do
colonoscópio, tem capacidade de resolução de 410.000 pixels, que proporcionam
imagens em alta resolução. Associada à cromoscopia, é método alternativo para a
avaliação das lesões colorretais e tem se mostrado importante na detecção e
diagnóstico diferencial de lesões pequenas, protrusas (pólipos neoplásicos e
não-neoplásicos) e não-protrusas. A importância deste método baseia-se em dados
mais recentes que têm mostrado que 40% a 60% dos pólipos menores que 5 mm são
neoplásicos(1, 10, 12, 17) e que as lesões não-protrusas, principalmente as
deprimidas, muitas vezes menores que 1 cm, podem ser neoplasias avançadas com
metástases linfonodais já instaladas(14). Outro aspecto que merece ênfase é o
fato de que pólipos são encontrados em 20% a 30% das colonoscopias(6, 15) e que
a colonoscopia de alta resolução com cromoscopia pode permitir a diferenciação
entre lesões adenomatosas e hiperplásicas, obviamente eliminando a necessidade
de se remover todos os diminutos pólipos encontrados. Dessa forma, o método
proporcionará vantagens quanto a custos e minimização de riscos por parte das
ressecções endoscópicas(2, 9, 16).
O objetivo desse estudo foi analisar o potencial da colonoscopia de alta
resolução com cromoscopia no diagnóstico diferencial dos pólipos neoplásicos e
não-neoplásicos.
PACIENTES E MÉTODO
Foram analisadas prospectivamente 74 lesões polipóides colorretais, encontradas
em 54 pacientes submetidos a colonoscopia no Serviço de Endoscopia do Hospital
Sírio Libanês, São Paulo, SP. O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética em
Pesquisa do hospital. Estudaram-se 26 pacientes do sexo feminino e 28 do
masculino, no período de março a agosto de 2002. A idade variou de 30 a 83 anos
(mediana = 59,5). O tamanho dos pólipos variou de 0,2 a 2,6 cm (mediana = 0,6).
Os pólipos encontrados em colonoscopias de rotina, utilizando-se o colonoscópio
de alta resolução modelo Olympus Exera® CFQ-160L, foram lavados com solução
salina isotônica e submetidos a ação de mucolítico (acetilcisteína), quando
necessário. Após, foram corados com índigo-carmin a 0,2% e submetidos a análise
de seus PITS por um único observador, utilizando-se a classificação proposta
por Kudo (Figura_5), onde os PITS do tipo I e II representam o grupo dos
pólipos não-neoplásicos e os PITS do tipo IIIL, IV, IIIS e V o grupo dos
neoplásicos. Os espécimes foram, então, ressecados e encaminhados para estudo
histopatológico, por um único patologista.
Os resultados obtidos pela colonoscopia de alta resolução com cromoscopia e
pelo estudo histopatológico foram comparados para obtenção dos seguintes dados
estatísticos: acurácia, sensibilidade, especificidade, valor preditivo
positivo, valor preditivo negativo.
RESULTADOS
Foram diagnosticadas 74 lesões polipóides. As localizações mais freqüentes dos
pólipos foram o cólon sigmóide e transverso, com 17 e 19 pólipos
respectivamente. No ascendente foram encontrados 13 pólipos, no reto 12
pólipos, 10 no ceco e 3 no descendente (Tabela_1).
Dos 74 pólipos diagnosticados, 57 foram considerados neoplásicos (55 do tipo
IIIL e 2 do tipo IV de Kudo), e 17 não-neoplásicos (2 do tipo I e 15 do tipo II
de Kudo). As lesões consideradas neoplásicas pela colonoscopia localizavam-se
principalmente nos segmentos proximais do cólon, com 35 delas no transverso,
ascendente e ceco. As não-neoplásicas localizavam-se preferencialmente nos
segmentos distais, com 10 delas no reto e sigmóide (Tabela_2).
No que se refere à correlação entre o diagnóstico endoscópico realizado pela
observação da superfície das lesões diagnosticadas durante a colonoscopia de
alta resolução com cromoscopia e o diagnóstico histopatológico, os resultados
encontram-se na Tabela_3.
Houve dois casos de carcinoma intramucoso, ambos ocorrendo em pólipos com PITS
tipo IIIL, tendo 0,8 e 2 cm, no reto e no transverso, respectivamente.
A acurácia para a determinação do diagnóstico diferencial entre lesões
colorretais neoplásicas e não-neoplásicas a partir da observação endoscópica
foi de 79,7%. A sensibilidade da colonoscopia de alta resolução associada à
cromoscopia para o diagnóstico endoscópico de lesões neoplásicas foi de 88,8% e
a especificidade correspondente foi de 55%. O valor preditivo positivo do
método relativo ao diagnóstico de lesões neoplásicas foi de 84,2% e o valor
preditivo negativo foi de 64,7%.
DISCUSSÃO
A colonoscopia vem se firmando cada vez mais como método de eleição para o
''screening'' do câncer colorretal. A ressecção endoscópica de lesões
consideradas precursoras, sejam elas polipóides ou planas, quando detectadas e
tratadas prontamente em seus estágios iniciais, pode reduzir a mortalidade
relacionada ao câncer colorretal. Levando-se em conta que em 20% a 30% dos
exames encontram-se pólipos(6, 15), torna-se necessária a obtenção de métodos
que, associados à colonoscopia, ajudem a distinguir lesões com potencial de
malignização (adenomas) daquelas que não possuem tal risco (hiperplásicas,
inflamatórias). Obviamente ressecando-se todas as lesões polipóides encontradas
em procedimentos de rotina, os custos destes tornam-se mais elevados. Por outro
lado, a não ressecção de lesão diagnosticada deve estar baseada em informações
obtidas durante a realização do exame, evitando-se a não intervenção em lesão
de linhagem neoplásica.
Como método efetivo para esse propósito, adveio a colonoscopia com magnificação
de imagem, que mostra elevados índices de acurácia na distinção entre lesões
neoplásicas e não-neoplásicas, alcançando índices de 93,9% e 84,5%,
respectivamente, conforme dados publicados por TOGASHI et al.(13). Apesar de
permitir altos índices de acerto no diagnóstico diferencial, trata-se de
equipamento de alta tecnologia, custos elevados e não disponível na grande
maioria dos centros médicos do país. Diante dessa realidade, tem-se tentado
reproduzir esses resultados com aparelhos de colonoscopia convencionais que,
quando associados à cromoscopia, poderiam fornecer as mesmas informações
obtidas com a colonoscopia com magnificação de imagem. No entanto, dessa forma
tem-se conseguido menor precisão diagnóstica. Em nosso meio, NAKAO(8) obteve
índice de 65,1% de acurácia utilizando aparelho de menor resolução (Olympus®
modelo CV-VL, com processadora CVL-U20). Já em estudo multicêntrico de EISEN et
al.(2), onde se utilizaram aparelhos de alta resolução (Fujinon® EC-200 LR e
ES-200 ER), foram mostrados índices gerais de acurácia no diagnóstico
diferencial entre lesões neoplásicas e não-neoplásicas em torno de 68%, com
índices elevados de sensibilidade e especificidade de 82% para ambas. Esses
resultados iniciais são bastante importantes, pois poderiam respaldar a
utilização da colonoscopia de alta resolução com cromoscopia como método com
sensibilidade e especificidade suficientes para que seja empregado na prática
clínica.
No presente estudo, obteve-se acurácia de 79,7% na identificação correta de
todas as lesões. A sensibilidade do método foi de 88,8%. A especificidade foi
de 55%, ou seja, todas as lesões previamente diagnosticadas como neoplásicas o
eram somente em um pouco mais de sua metade. Os valores preditivos positivo e
negativo foram de 84,2% e 64,7%, respectivamente.
Importante aspecto deve ser discutido, baseado nestes resultados estatísticos,
pois apesar de serem alcançadas sensibilidade e acurácia razoáveis, a
especificidade e o valor preditivo negativo do estudo mostraram-se
relativamente baixos. Isto leva a empregar-se o método com certa cautela, pois,
como mostrado, algumas das lesões hiperplásicas e adenomatosas não se
confirmaram no estudo histopatológico, havendo, portanto, certa restrição no
seu emprego como método de triagem para as polipectomias. A nosso ver, a
colonoscopia de alta resolução com cromoscopia permite a melhor identificação
das margens e da morfologia das lesões, sendo útil também na avaliação quanto à
ressecção (completa/incompleta), devendo, porém, haver maior rigor quando
utilizada na distinção entre lesões neoplásicas e não-neoplásicas.
CONCLUSÃO
A videocolonoscopia de alta resolução com cromoscopia não deve ser utilizada
para definir a conduta frente à lesão polipóide, uma vez que não distingue com
100% de acurácia lesões neoplásicas daquelas inflamatórias ou hiperplásicas.
