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Fatores genéticos e ambientais envolvidos na carciogênese gástrica REVISÃO / REVIEWO câncer de estômago é o segundo tipo mais comum de neoplasia em incidência e mortalidade, sendo duas vezes mais freqüente no sexo masculino do que no feminino(1), principalmente entre os idosos. A freqüência na população é baixa aos 40 anos e aumenta progressivamente com a idade, até atingir seu valor mais elevado por volta dos 70 anos nos homens e pouco mais tarde nas mulheres(14).

As estatísticas mundiais mostram distinta variação geográfica(14). Por exemplo, taxas elevadas são encontradas no Japão, Chile, China, Portugal e Rússia enquanto, em outros países, essas taxas têm declinado, como na França, Reino Unido, Austrália, Canadá e Estados Unidos. No Brasil, as estimativas para 2002 apontaram para mais de 20 mil casos novos e 11 mil óbitos(27) sendo, na cidade de São Paulo, o tipo de neoplasia mais comum entre os homens e o terceiro entre as mulheres(1).

O prognóstico do câncer gástrico avançado é extremamente pobre, com taxas de sobrevivência de 5 anos entre 5% a 15%(5). Tal fato é conseqüência do diagnóstico, na maioria dos casos, ser realizado em estágios avançados e dessa doença mostrar taxa de recurrência próxima a 80%, mesmo quando é realizada a gastrectomia(14). O prognóstico depende da extensão da invasão do câncer, do comprometimento das estruturas adjacentes e da presença ou ausência de metástases em nódulos linfáticos e outros órgãos distantes.

A tumorigênese gástrica, assim como de outros órgãos, é processo de múltiplas etapas que, clinicamente, pode manifestar-se como gastrite, atrofia gástrica, ulcerações, metaplasia intestinal, displasia e, finalmente, como neoplasia maligna(11). Essas condições costumam ser seqüenciais e ocorrer num período de muitos anos, como resultado da exposição a uma variedade de fatores endógenos e exógenos. As principais conseqüências da ação de tais fatores são as mutações somáticas, como em oncogenes e genes supressores de tumores, que conferem às células vantagens seletivas de proliferação(10).

A gastrite é a lesão que mais freqüentemente afeta o estômago e é definida como uma inflamação da mucosa gástrica. A gastrite aguda é raramente observada em biopsia de rotina, por causa de sua característica transitória. Na gastrite crônica, as lesões vão desde processo inflamatório superficial, até a atrofia do epitélio, que é evidenciada pela perda significativa de estruturas glandulares e mostra-se, algumas vezes, associada à metaplasia intestinal.

Aproximadamente 10% dos pacientes com atrofia gástrica desenvolvem carcinoma em período de 15 anos(9), sendo por isso, considerada lesão pré-maligna(20).

Em 60%-80% dos casos, existe associação entre gastrite e úlcera gástrica.

Vários dados da literatura mostram que entre os fatores etiológicos da úlcera estão defeitos primários na resistência da mucosa ou deficiências quantitativas ou qualitativas do seu muco, além de alguns fatores ambientais, como a ingestão de aspirina não-tamponada, álcool e medicamentos antiinflamatórios não- esteróides(2, 11).

Os pacientes com úlceras apresentam níveis reduzidos ou normais de ácido gástrico. HANSSON et al.(22)mostraram que, entre aqueles com redução na produção desse ácido e pangastrite, existe risco maior de câncer do que nos pacientes com úlcera duodenal, que têm níveis elevados de ácido e geralmente também exibem gastrite, predominantemente na região antral. É importante referir que a ressecção gástrica como tratamento da úlcera não diminui esse risco(55).

Eventualmente, acompanhando uma gastrite ou durante o processo de cicatrização da mucosa gástrica, é observada a metaplasia intestinal, decorrente da transformação do epitélio de revestimento e glandular em células absortivas colunares metaplásicas intercaladas por células caliciformes de morfologia intestinal. Essa lesão está associada à infecção pelo Helicobacter pylori(19) e, embora as características do intestino delgado predominem, em algumas situações as características do epitélio colônico estão presentes, originando a metaplasia do tipo incompleto, que é o mais relacionado ao câncer gástrico(30).

Com gastrite crônica de longa duração, o epitélio desenvolve alterações citológicas, incluindo as de tamanho, formato e orientação das células epiteliais com atipia dos núcleos. Essas alterações displásicas podem se tornar tão graves a ponto de constituírem um carcinoma in situ(11, 34), principalmente do tipo intestinal proveniente de formas atróficas de gastrite. Já o tipo difuso surge originalmente, sem evolução por meio de displasia.

O adenocarcinoma representa 90%-95% dos casos de neoplasias malignas do estômago(11), sendo classificado com base em aspectos histopatológicos e clínicos em dois tipos: intestinal e difuso(61). As lesões tipo intestinal são as mais freqüentes, bem diferenciadas, dependentes de fatores ambientais e associadas com a presença de lesões pré-cancerosas, como gastrite crônica, atrofia gástrica, metaplasia intestinal e displasia(57). São encontradas predominantemente em homens e em indivíduos mais idosos. O tipo difuso é pouco diferenciado, tem prognóstico ruim e não está associado a lesões pré-cancerosas (59). É pouco mais freqüente em mulheres e pacientes jovens e tem alta ocorrência familial, principalmente entre indivíduos com tipo sangüíneo A(14).

Diferenças nos critérios de diagnóstico do câncer gástrico inicial entre patologistas japoneses e ocidentais, resultam na falta de entendimento por parte dos clínicos. Segundo MING e HIROTA(42), que exemplificam a opinião de autores ocidentais, a maioria dos carcinomas gástricos são diagnosticados após 1 ano da presença de displasia, sugerindo que o câncer já estava presente no momento da detecção dessa lesão pré-cancerosa. Portanto, ambas as lesões ocorreriam concomitantemente e o desenvolvimento do carcinoma seria mais freqüentemente em áreas com displasia grave. Já na opinião dos patologistas japoneses, a gastrite atrófica com metaplasia evoluiria diretamente para o câncer sem a etapa de displasia, sendo bem representada no trabalho fundamental de NAKAMURA et al.(45).

FATORES ETIOLÓGICOS DO CÂNCER GÁSTRICO Existem muitos dados epidemiológicos sugerindo que fatores genéticos e ambientais têm papel importante na etiologia do câncer gástrico. Entre esses últimos, estão o consumo elevado de sal, álcool, cirurgia gástrica anterior, infecção pelo H. pylori e história de lesões benignas(1, 11, 14). Existem também indicações de que a ingestão ou a formação intragástrica de compostos nitrosos ou outras substâncias genotóxicas, assim como o refluxo de bile em indivíduos com gastrite-H. pyloripositiva, induzem ao aparecimento da metaplasia intestinal e de lesões neoplásicas(12, 39, 47).

No caso de compostos nitrogenados e seus metabólitos, acredita-se que sua ação esteja relacionada com a inibição de vitamina C e de outros antioxidantes que protegem o DNA(14, 35, 70). São capazes de provocar a desaminação de purinas e pirimidinas do DNA, do mesmo modo que o óxido nitroso, já referido como responsável por mutações de ponto no gene supressor de tumor TP53(52).

Ao contrário desses compostos, os carotenóides, as vitaminas C e E, o folato e o selênio presentes em frutas e vegetais estão relacionados à diminuição no risco de aparecimento do câncer gástrico(1).

Fator ambiental bastante estudado é a presença do H. pylori, considerado o principal agente etiológico em mais de 95% das gastrites crônicas e responsável pelo aumento do risco de câncer em até 9 vezes(37). É reconhecido como agente desencadeante de diferentes alterações gástricas, como inflamação crônica assintomática, dispepsia, úlcera, adenocarcinomas e linfomas(40, 66).

Entretanto, a infecção pelo H. pylori parece não ser suficiente para o desenvolvimento do câncer, cujo risco é de apenas 1% entre os indivíduos infectados. Na África, por exemplo, a infecção por essa bactéria é observada em crianças de pouca idade, mas nem por isso o câncer gástrico é comum nesse país (25, 58). Apesar disso, 60%-80% dos casos de neoplasia mostram a presença dessa bactéria(37).

O conhecimento sobre o papel do H. pylori na tumorigênese ainda é incompleto.

Sabe-se que essa bactéria secreta urease, enzima responsável pela produção de amônia, além de proteases e fosfolipases, que degradam as glicoproteínas presentes na mucosa gástrica e danificam suas células(11). Outra característica importante é a virulência dessa bactéria, pois existe forte associação entre cepas H. pylori-cagApositivas e ulceração gástrica. O gene cagA(cytotoxin- associated gene) faz parte da chamada ilha de patogenicidade cag, cujos genes expressam proteínas do sistema de secreção tipo IV, capazes de transferir produtos bacterianos, incluindo a proteína cagA, para dentro das células do hospedeiro.

O segundo gene relacionado à virulência, o vacA,é responsável pela codificação de uma citotoxina vacuolizante e apresenta ampla diversidade alélica. As isoformas descritas incluem s1a, s1b, s1c, s2, m1, m1a, m1*, m1-m2*, m2a e m2b, algumas delas com maior virulência, como s1/m1. Existem relatos de que a associação da variante s1a ao produto do gene cagA é responsável por processo inflamatório grave na mucosa gástrica(3).

O gene iceA também tem sido estudado em cepas de H. pylori, sendo suas principais variantes alélicas a iceA1e a iceA2. A função desses subtipos ainda não está clara. A expressão do alelo iceA1 é regulada pelo contato entre o H.

pylorie as células epiteliais do hospedeiro e alguns dados sugerem sua participação no desenvolvimento de ulceração péptica(50, 67), enquanto outros não(28).

Quanto aos fatores genéticos na tumorigênese gástrica, há indicações de que apenas 4% dos casos sejam familiais(11). Apoiando esses dados estão os estudos sobre as variações na incidência da doença em migrantes em decorrência de mudanças ambientais, principalmente dieta e fatores culturais. Na China, a freqüência de câncer de estômago em homens foi 4 a 6 vezes mais elevada, quando comparada aos migrantes chineses residentes nos EUA(1).

ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS E GÊNICAS ENVOLVIDAS NA CARCINOGÊNESE GÁSTRICA O desenvolvimento de novos métodos de diagnóstico, prevenção e tratamento tem contribuído para a redução do câncer gástrico. Todavia, para que ocorra maior progresso nessa área, ainda é necessário compreender melhor os mecanismos envolvidos nas várias etapas do processo tumorigênico(21).

No modelo proposto por FEARON e VOGELSTEIN(17), a carcinogênese gastrointestinal é considerada como resultado do processo de múltiplos passos, no qual anormalidades morfológicas são acompanhadas por acúmulo progressivo de alterações genéticas. No caso especial do câncer gástrico, é observada elevada heterogeneidade nos padrões histológicos e nos genótipos celulares(6), com crescente complexidade dos fenótipos benignos até os malignos (Figura_1). Por exemplo, são referidas perdas da região do braço curto do cromossomo 17 (17p) em 43% dos adenomas e em 67% dos carcinomas(33) e perda de heterozigosidade (processo que compreende a conversão do estado heterozigoto para homozigoto em função da perda de um dos alelos) em relação ao gene de reparo do DNA hMSH2e aos supressores de tumorAPCe TP53 em 45% das metaplasias e em 73% dos adenocarcinomas(31).

Os mecanismos moleculares associados à etiologia do tumor gástrico incluem alterações em vários genes. Por exemplo, no tipo intestinal, ocorrem principalmente amplificações em c-ERBB2, c-MET e ciclina E,mutações no K-RAS, inativação do APC, TP53, p16, MGMTe MLH1, perda de heterozigosidade (LOH) do TP73 e redução na expressão das proteínas p27 e nm23, enquanto no tipo difuso, são citadas redução ou perda de função das caderinas, inativação do TP53, LOH da região 17q21, amplificação dos genes K-SAM, c-MET e ciclina E e redução na expressão das proteínas p27 e nm23(8, 15, 41, 44, 49, 54, 63, 64, 68, 69, 71).

Os genes citados codificam receptores de membrana relacionados com a transdução de mensagens ao núcleo (K-RAS), receptores de fator de crescimento (c-ERBB2, c- METe K-SAM), proteínas envolvidas na regulação do ciclo celular como TP53, APC, TP73(mapeado em 1p36), CDKN1A (p27)e CCNE1 (ciclina E) ou proteínas de adesão (caderinas).

Várias alterações epigenéticas também atuam no processo multipassos da carcinogênese gástrica(70). Por exemplo, na etapa inicial, detectou-se a ativação da telomerase, observada em vários casos de metaplasia intestinal e adenomas gástricos. Essa enzima é responsável pela adição de seqüências teloméricas às extremidades dos cromossomos, para compensar as perdas que ocorrem em cada divisão celular.

Os dados citogenéticos, que podem trazer importantes informações sobre as regiões do genoma envolvidas na malignização, são relativamente escassos nas lesões de estômago. Esse fato decorre, principalmente, das dificuldades de análise em metáfases obtidas em culturas de tumores primários. Mais recentemente, técnicas de citogenética molecular, como a hibridação in situ fluorescente (FISH) e a hibridação genômica comparativa (CGH), têm enriquecido esses dados e indicado o envolvimento de diferentes cromossomos e regiões cromossômicas nos processos de iniciação e progressão tumoral(21, 32, 33, 48, 62). Ambas as técnicas estão baseadas na propriedade de hibridação de moléculas de ácidos nucléicos complementares. Utilizam DNAs ligados a compostos fluorescentes que, após o procedimento de hibridação, permitem a marcação de segmentos do genoma e a identificação daqueles com número anormal de cópias ou mesmo com alterações estruturais.

A técnica de CGH, em função de suas características, tem revelado perdas e ganhos de diferentes segmentos. Os ganhos são mais freqüentes e envolvem, principalmente, as regiões 1q22-q31, 2q, 7pq, 8pq (8q23-qter), 9q33-qter, 13q, 17p11.2-q22, 18q e 20pq. Em especial, a banda 17q21 tem revelado alto nível de amplificação. As perdas afetam as regiões 4q32 e 17p e, menos freqüentemente, 1q, 5p, 9p, 18q e todo o cromossomo 21(36, 38, 56).

A técnica de FISH também tem auxiliado no mapeamento de genes e na elucidação de alterações cromossômicas não definidas pela citogenética clássica. Sua principal vantagem é o fato de permitir o estudo tanto de metáfases, como de núcleos interfásicos procedentes de células em cultura, tecidos frescos, material de arquivo emblocado em parafina e aspirado celular. Os resultados obtidos por essa técnica em tumores gástricos têm revelado, como no caso da CGH, grande número de alterações cromossômicas numéricas. O ganho dos cromossomos 1, 2, 4, 7 e 20 é observado em estágios precoces da carcinogênese gástrica(16, 32, 46). Por outro lado, trissomias e polissomias dos cromossomos 3, 6-8, 10-12, 15-17 e das regiões 7q31, 8q24, 9p21, 9p22-pter e 9p32-33 parecem estar relacionadas com transformação maligna e com invasão ou com tempo curto de sobrevida(4, 26, 32, 56, 60, 62). Alguns dos genes presentes nessas regiões incluem os protooncogenes c-MET, c-MYCe c-ERBB2 e os supressores de tumor CDKN2A, CDKN2Be TP53(23, 26, 44, 56, 60), esses últimos responsáveis pela regulação do ciclo celular.

As regiões 7q31 e 17p13.1 estão entre as mais afetadas. Na região 7q31 está mapeado o gene c-MET, que codifica um receptor de fator de crescimento (HGF) envolvido no controle da proliferação de células do fígado e do trato gastrointestinal e, provavelmente, é importante no reparo da mucosa danificada (65). Na região 17p13.1 está localizado o supressor de tumor TP53. A mutação ou a perda desse gene é evento inicial na tumorigênese gástrica(23) e também tem sido observada em lesões benignas ou pré-cancerosas, como gastrite atrófica, metaplasia intestinal e displasia. Seu produto tem papel essencial na regulação da proliferação celular e, em presença de lesões no DNA, é responsável pelo bloqueio do ciclo celular entre as fases G1-S. Nos casos em que o DNA não é reparado adequadamente, a proteína p53 ativa o processo de apoptose por meio da regulação transcricional e da interação direta com as proteínas bcl-2 e bax.

Ainda não está esclarecido se as alterações no gene TP53 são desencadeadas pela inflamação provocada pelo H. pylori. Entretanto, DEGUCHI et al.(13) observaram freqüências mais elevadas de mutações noTP53 em pacientes com câncer gástrico infectados pelo H. pylori cagA+ do que nos grupos H. pylori-positivo/cagA- negativo e H. pylori-negativo.

Existem também indicações de que a infecção crônica pelo H. pylori é responsável pela instabilidade genômica observada em alguns casos de gastrite atrófica crônica e pelo aumento da proliferação celular(24, 39) e da apoptose na mucosa gástrica, provavelmente em conseqüência da resposta inflamatória(29).

Tem sido sugerido que a erradicação da infecção reverte o processo inflamatório e, conseqüentemente, a atrofia, a metaplasia e a instabilidade genômica(7, 18, 24, 39, 46).

A proliferação celular na mucosa gástrica de indivíduos H. pylori-positivo ocorre independentemente da cepa ser cagA-positiva, mas a taxa de apoptose é significativamente maior nos indivíduos infectados por essa cepa(43). Tal conclusão é, porém, controversa, sendo apoiada por alguns estudos realizados com cultura celular(51, 53), mas não por outros(69).

Em conclusão, parece que a infecção provocada pelo H. pylori atua como co-fator na carcinogênese gástrica, favorecendo o aparecimento de danos no DNA e alterando os processos de proliferação celular e apoptose. A somatória desse e de outros fatores ambientais, juntamente com a suscetibilidade genética, deve facilitar o aparecimento de alterações genéticas somáticas que acompanham a evolução de lesões pré-cancerosas a câncer gástrico, mas muitos estudos são ainda necessários para a devida avaliação da verdadeira importância e do grau de participação de cada um desses fatores nas diferentes etapas da tumorigênese.

COMENTÁRIOS FINAIS A carcinogênese gástrica é um processo com múltiplas etapas, em que as mudanças morfológicas são conseqüência das alterações genéticas, que ocorrem sucessivamente durante esse processo e podem levar à evolução de gastrite crônica em atrófica, associada ou não à metaplasia. Até essa etapa, as alterações na forma da célula e do núcleo podem ser revertidas, muitas vezes, após tratamento da infecção pelo H. pylori e mudanças na dieta e no estilo de vida. Todavia, parcela dessas gastrites atróficas associadas à metaplasia podem evoluir para displasia e, conseqüentemente, para o carcinoma in situ.

Muitas alterações genéticas observadas em lesões metaplásicas e adenomas são encontradas nas neoplasias gástricas, demonstrando a sua heterogeneidade ao longo do processo de malignização.

Os critérios histopatológicos são extremamente importantes para definir e dar suporte ao diagnóstico e prognóstico, todavia são limitados e subjetivos, gerando muitas vezes discordância entre observadores diferentes, principalmente quanto às lesões displásicas e carcinoma in situ. Por exemplo, os patologistas japoneses, ao contrário dos ocidentais, não consideram a existência de lesões displásicas, o que confunde os clínicos.

Tais dificuldades apontam para a necessidade de classificação que utilize critérios menos subjetivos. Os avanços na área molecular abrem a possibilidade de utilização de marcadores genéticos que, somados aos dados histopatológicos e imunohistoquímicos poderá levar a diagnósticos e prognósticos mais seguros.