Avaliação nutricional subjetiva: Parte 1 - Revisão de sua validade após duas
décadas de uso
REVISÃO / REVIEWINTRODUÇÃO
O estudo da prevalência de desnutrição no ambiente hospitalar tem tido destaque
nos últimos 20 anos, e trabalhos em todo o mundo têm mostrado prevalências que
variam de 30% a 50% em pacientes clínicos e cirúrgicos. Entretanto, diferentes
critérios e diferentes métodos foram utilizados nestes estudos, devido à falta
de um conceito universal para definir desnutrição(11). O termo "desnutrição
protéico-calórica" refere-se a um antigo conceito baseado principalmente em
medidas objetivas do estado nutricional, tais como avaliação da ingestão oral,
peso corporal e perda de peso, antropometria, dosagem de proteínas hepáticas,
avaliação da imunidade celular e avaliação da composição corporal. Embora estes
indicadores sejam úteis em estudos epidemiológicos de desnutrição, nenhuma
medida isoladamente pode ser considerada válida para avaliação individual do
paciente hospitalizado(7, 37, 42). Todos apresentam limitações, sendo a mais
importante o fato de serem influenciados por fatores independentes do estado
nutricional(36, 37). Testes precisos, considerados como padrão ouro para
avaliação da composição corporal, como medida de potássio corporal total (40K)
para quantificar a massa celular corporal ou nitrogênio corporal total para
avaliação do conteúdo protéico corporal, têm seu uso limitado na prática
clínica devido ao custo e à pouca praticidade dos métodos, ficando restritos a
ambientes de pesquisa(13, 42).
No ambiente hospitalar, desnutrição seria mais bem descrita como processo
contínuo que se desencadeia com a ingestão inadequada de nutrientes em relação
as suas necessidades e progride através de uma seqüência de alterações
funcionais que precedem as alterações na composição corporal(32). ALLISON(2)
sugere uma definição baseada na repercussão clínica, onde desnutrição seria um
estado de deficiência energética, protéica ou de qualquer outro nutriente
específico, que implicasse em alteração mensurável de função corporal,
associada a uma pior evolução da doença e que fosse especificamente reversível
pela terapia nutricional. A presença de alterações funcionais parece ser um
fator mais importante na ocorrência de complicações associadas à desnutrição do
que a presença de alterações da composição corporal isoladamente(28). Estas
alterações se manifestam principalmente em distúrbios funcionais no trato
digestivo, sistema imune e função muscular, que normalmente são a causa de
morbimortalidade destes pacientes(26). Sendo assim, a avaliação nutricional
ideal no paciente hospitalizado deveria ter a sensibilidade de detectar
alterações funcionais orgânicas que ocorrem precocemente no processo de
desnutrição. Sob este enfoque, a desnutrição seria identificada previamente ao
aparecimento de alterações na composição corporal associada à carência de
nutrientes.
A partir dessa associação surgiu o conceito de "complicações associadas ao
estado nutricional"(20), ou seja, risco aumentado de morbimortalidade em
decorrência do seu estado nutricional (freqüentemente denominado "risco
nutricional"). Desta forma, mais importante do que o diagnóstico de desnutrição
seria a avaliação do risco de deterioração nutricional naqueles pacientes em
situações que podem estar associadas a problemas nutricionais(37). JEEJEEBHOY
(32) sugere que o método ideal de avaliação do estado nutricional, para que
tenha importância clínica, deve ser capaz de predizer a ocorrência de
complicações associadas ao estado nutricional. Alguns autores diferenciam este
processo de identificação de risco nutricional, denominando-o de método de
rastreamento de risco nutricional(10).
BAKER et al.(3) validaram o uso da avaliação clínica como método capaz de
identificar pacientes cirúrgicos de risco nutricional. Este método clínico
obteve boa correlação com a morbidade pós-operatória, assim como com os dados
antropométricos e laboratoriais comumente utilizados para a avaliação
nutricional. DETSKY et al.(18) padronizaram este método essencialmente clínico,
criando uma versão em forma de questionário, denominado avaliação subjetiva
global ou avaliação nutricional subjetiva (ANS) do estado nutricional (Figura
1).
Este método simples, de baixo custo, que pode ser realizado em poucos minutos à
beira do leito, foi inicialmente motivo de controvérsia, uma vez que sugeria
que o julgamento clínico fosse superior a medidas objetivas comumente
utilizadas(25). Após sua comparação com métodos considerados padrões ouro, a
ANS obteve grande aceitação na prática clínica, sendo atualmente utilizado não
apenas em pacientes cirúrgicos, mas também adaptado para várias outras
situações clínicas. Desde sua publicação inicial em 1987, vários autores têm
referido a utilização deste método, sendo avaliada sua repetibilidade,
validades convergente e preditiva e seu uso em estudos de intervenção. Os
principais resultados destes trabalhos foram analisados para a elaboração desta
revisão.
Vantagens e desvantagens do método
A ANS tem sido amplamente utilizada, por se tratar de método de fácil execução,
dispensando recursos dispendiosos e podendo ser realizado por profissionais
não-médicos de equipe multidisciplinar de terapia nutricional. Estudos
comparativos mostraram existir associação significativa da ANS com os métodos
objetivos usados na avaliação nutricional(3, 9, 17, 18, 21, 29, 40). A ANS
torna-se útil não só para uso hospitalar, mas também para monitorar pacientes
domiciliares(21, 30), ou estudos multicêntricos, tornando possível a
padronização da avaliação nutricional em locais de recursos técnicos diferentes
(8, 12).
Por combinar informações sobre alterações na ingestão de nutrientes, digestão e
absorção, mas também seus efeitos na função e na composição corporal, os
resultados encontrados pela ANS podem diferir daqueles encontrados por outros
métodos objetivos, como índices nutricionais ou perda de peso isoladamente(12,
38). Segundo DETSKY et al.(15) e DETSKY(19), o propósito da realização da
avaliação nutricional não seria apenas o diagnóstico, mas sim a maneira de
identificar aqueles pacientes com maior risco de complicações associadas ao
estado nutricional durante sua internação (avaliação de risco nutricional).
Desta forma, a avaliação nutricional seria instrumento tanto prognóstico, como
diagnóstico. A capacidade prognóstica do teste foi demonstrada em vários
estudos, nos quais os pacientes identificados como desnutridos graves pela ANS
tiveram mais complicações infecciosas(3, 15, 19), maior mortalidade(14, 24) e
maiores custos hospitalares(5). Por outro lado, apenas os pacientes
considerados desnutridos graves pela ANS se beneficiaram da terapia nutricional
pré-operatória, em estudo multicêntrico realizado em pacientes cirúrgicos(43).
Evidenciou-se também que a habilidade da ANS em prever complicações depende da
população estudada(31). Em pacientes clínicos, NABER et al.(38)demonstraram que
aqueles desnutridos graves tiveram maior risco de complicações, porém fatores
como idade, tipo e gravidade de doença podem ter confundido o efeito da
desnutrição.
No ambiente hospitalar, o que se denomina "desnutrição" talvez seja determinado
por diversos fatores e não simplesmente a falta de ingestão adequada de
calorias, proteínas e micronutrientes. Assim, o diagnóstico de "desnutrição"
através da ANS seria, na verdade, um marcador do "estado de saúde", sendo a
desnutrição grave indicador da gravidade da doença, e não apenas indicador da
magnitude do déficit de nutrientes(14, 19, 20, 31). Isto explicaria a
capacidade preditiva do método e também a incapacidade de se demonstrar
claramente a diminuição de risco nos pacientes desnutridos graves apenas com o
uso da terapia nutricional(19).
Outra limitação do método é sua utilização para monitorar a evolução dos
pacientes. Como a ANS é baseada exclusivamente em critérios qualitativos,
pequenas alterações do estado nutricional não seriam detectadas, embora os
demais métodos objetivos utilizados na prática clínica para avaliação do estado
nutricional também não possuam sensibilidade ou precisão suficientes para
detectar pequenas variações no estado nutricional, ocorridas em curto prazo
(29). No entanto, BRAUNSCHWEIG(5) e BRAUNSCHWEIG et al.(6) podem demonstrar que
os pacientes que apresentaram piora do seu estado nutricional, segundo a ANS de
internação e de alta, tiveram os custos hospitalares significativamente mais
altos e maior incidência de complicações que aqueles que mantiveram seu estado
nutricional. Nestes estudos, porém, foram incluídos apenas pacientes com
internação superior a 7 dias, sendo este o intervalo mínimo para que a
avaliação fosse repetida.
Repetibilidade
Por se tratar de método subjetivo, a ANS tem sua precisão diagnóstica
dependente da experiência do observador, sendo esta sua principal desvantagem.
Em trabalho inicial, BAKER et al.(3) obtiveram boa concordância entre seus
observadores (kappa = 0,72). Posteriormente, DETSKY et al.(17, 18) encontraram
boa concordância quando a avaliação foi realizada por dois médicos (kappa =
0,78) e concordâncias variáveis quando foi realizada por residentes e
enfermeiras treinadas (kappa de 0,6 a 1,0). Em estudo de validação,
posteriormente realizado por HIRSCH et al.(29), a concordância obtida por um
médico residente e um especialista foi considerada boa (kappa = 0,66), sendo
que o primeiro subestimou o diagnóstico de desnutrição, quando comparado com o
segundo.
Outros autores(41), utilizando o método em outras populações de pacientes,
também obtiveram bons resultados de precisão deste. A avaliação pré-operatória
através da ANS de pacientes pré-transplante hepático, mostrou que houve
discordância no diagnóstico em apenas um paciente, sendo os dois observadores
experientes com o método.
Na avaliação de pacientes geriátricos, os resultados têm se mostrado
controversos. COVINSKY et al.(14) obtiveram boa concordância (kappa = 0,71)
quando a avaliação foi realizada concomitantemente por um médico internista e
por uma enfermeira, ambos com treinamento na prática de avaliação nutricional.
No entanto, em estudo realizado em pacientes idosos, EK et al.(22) não
conseguiram obter valores de concordância satisfatórios entre seus
observadores, quando apenas um deles tinha experiência com avaliação
nutricional com métodos objetivos e subjetivos. Neste estudo obteve kappa =
0,56, sendo este valor sugestivo de precisão inadequada para utilização do
método em pesquisa. Uma explicação para este resultado pode ser o diferente
grau de experiência dos dois observadores, sendo que apenas o observador mais
experiente obteve boa concordância com os métodos objetivos e ANS. Mais uma vez
se reforça a idéia de que a precisão do método depende mais da experiência e
treinamento dos observadores na identificação dos aspectos significativos da
avaliação nutricional, do que de características específicas das populações em
estudo. CORREIA(12), em seu estudo multicêntrico IBRANUTRI, demonstrou que com
treinamento adequado pode-se conseguir boa concordância entre diferentes
avaliadores. Obteve kappas que variaram de 0,78 a 0,83 entre três observadores
avaliados.
Outros autores, na tentativa de tornar o método mais preciso, modificaram a ANS
através de índices numéricos fornecidos a cada item, na tentativa de
transformá-la num método quantitativo. O método subjetivo original foi
modificado tanto para uso geral, na população hospitalar(9), como para uso em
pacientes nefropatas(35) ou hepatopatas(27). Após a utilização da ANS
modificada, KALANTAR-ZADEH et al.(34) encontraram concordância muito boa entre
seus avaliadores (kappa = 0,83), sendo a avaliação realizada por um médico e
uma nutricionista.
Em relação a repetibilidade, pode-se concluir que sendo realizada por
avaliadores bem treinados, pode-se obter bons resultados, comparáveis aos
métodos objetivos comumente utilizados.
Validade Convergente
Na falta de um teste de referência para diagnóstico de desnutrição, diferentes
estratégias são utilizadas para validar novas técnicas de avaliação
nutricional. Uma delas é a chamada validação convergente, em que o resultado da
nova técnica é comparado com outras já comprovadas e os resultados devem
convergir para a mesma resposta. Em seu estudo inicial, BAKER et al.(3)
compararam os resultados da ANS com as técnicas de avaliação nutricional
objetivas, como dosagem de albumina sérica, transferrina, linfócitos totais,
percentual de massa magra atual/massa magra ideal, percentual de peso atual/
peso ideal, índice creatinina-altura, percentual de gordura corporal,
nitrogênio e potássio corporal total e provas de sensibilidade cutânea. A
análise de variância foi significativa para as médias entre as categorias A, B
e C da maioria dos parâmetros objetivos estudados, exceto transferrina,
linfócitos totais e nitrogênio corporal total. Através da análise de Newman-
Keuls, foram identificadas diferenças entre os valores médios das categorias A
e C ou B e C para a maioria dos parâmetros analisados, mas nenhum parâmetro
mostrou diferença entre as médias das categorias A e B. Estes resultados foram
confirmados em estudo posterior do mesmo grupo(17).
Após estes estudos iniciais, vários autores(9, 21, 29) comprovaram a existência
de valores médios de testes bioquímicos e antropométricos significativamente
diferentes entre as três categorias da ANS. No Inquérito Brasileiro de
Desnutrição Hospitalar (IBRANUTRI), estudo multicêntrico realizado em nosso
meio, também foi encontrada associação entre valores baixos de índice de massa
corporal e albumina sérica e desnutrição, de acordo com a ANS(44).
Em estudo comparativo entre ANS e outros índices nutricionais, como o índice de
risco nutricional (IRN) e índice de Maastricht (IM), ambos obtidos a partir de
parâmetros objetivos como albumina sérica, percentual peso atual/peso usual,
transtirretina e linfócitos, foram encontrados resultados diferentes entre os
três métodos. Menor prevalência de desnutrição foi encontrada pela ANS, quando
comparada com o IRN e IM. No entanto, além de utilizar população clínica, os
autores utilizaram uma classificação diferente da proposta por BAKER et al.(3),
visto que foi criada a categoria de "desnutrição leve", inexistente na ANS
original(38).
Em pacientes nefropatas, apesar das limitações do uso dos parâmetros
laboratoriais e antropométricos presentes, também foi encontrada convergência
de resultados em alguns estudos realizados. Em estudo com pacientes em esquema
de hemodiálise ou diálise peritonial ambulatorial crônica por pelo menos 4
meses, foi demonstrado que a albumina sérica e o ângulo de fase obtido pela
bioimpedância elétrica foram significativamente diferentes entre os pacientes
considerados nutridos ou desnutridos pela ANS. A análise univariada mostrou
correlação negativa entre estes parâmetros e as categorias da ANS, sendo a
correlação de r = -0,58 para o ângulo de fase e r = -0,51 para a albumina. A
correlação obtida entre os diversos parâmetros objetivos utilizados e a ANS
mostrou ser, no mínimo, comparável àquela obtida entre os parâmetros objetivos
(23). Em estudo posterior, JONES et al. (33) também encontrou valores médios
menores de peso atual, índice de massa corporal, massa corporal magra,
circunferência muscular do braço e força muscular em pacientes considerados
desnutridos pela ANS, numa população de pacientes renais em CAPD.
KALANTAR-ZADEH et al.(34)estudaram a capacidade total de ligação ao ferro
(CTLF) como um dos parâmetros laboratoriais utilizados para se estimar a
transferrina e sua associação com a ANS. Seus resultados mostraram que a CTLF
obtida era significativamente diferente entre as três categorias de estado
nutricional diagnosticado pela ANS. Esta relação entre os valores de CTLF e
estado nutricional, ou seja, menores valores em pacientes com pior estado
nutricional, mostrou-se independente da idade, tempo de tratamento e dose de
eritropoetina. Neste mesmo estudo, parâmetros como a albumina e ferritina
apenas se mostraram significativamente diferentes naqueles pacientes
classificados como desnutridos graves pela ANS.
Além de apresentar validação convergente com parâmetros objetivos utilizados na
avaliação nutricional, a ANS também se mostrou associada com citocinas
catabólicas e fatores de crescimento anabólicos(1). Em estudo com 20 pacientes
renais crônicos, foram encontrados valores significativamente menores de IGF-1
(fator de crescimento semelhante à insulina com propriedades anabólicas) e
valores significativamente maiores de TNF-a(fator de necrose tumoral a,
citocina pró-inflamatória catabólica) entre aqueles pacientes considerados
desnutridos pela ANS.
Também em pacientes com insuficiência renal aguda, FIACCADORI et al.(24)
encontraram diferenças significativas entre os valores médios da prega cutânea
do tríceps, área muscular do braço, albumina, transferrina, pré-albumina e
linfócitos totais entre as três categorias da ANS.
Em pacientes com infecção por HIV, BOWERS e DOLS(4) demonstraram existir
associação significativa com tendência linear entre as categorias de ANS e
albumina sérica <3,5 g/dL e linfócitos CD4 <100 mL: enquanto nenhum paciente
considerado bem nutrido pela ANS possuía albumina ou linfócitos CD4 alterados,
nos pacientes desnutridos graves 63,6% possuíam albumina alterada e 90,9%,
linfócitos CD4 diminuídos. Este trabalho sugere com estes resultados, que a
albumina sérica não é parâmetro sensível para detectar desnutrição no paciente
HIV positivo, vindo a se alterar tardiamente na evolução da doença. Em estudo
comparativo da ANS com a classificação do sistema CDC (Centers for Disease
Control and Prevention) para pacientes infectados por HIV, foi encontrada
associação significativa entre as suas categorias(39). Nenhum paciente
classificado como A (paciente assintomático) ou B (pouco sintomático) pelo CDC
foi classificado como desnutrido grave, demonstrando boa especificidade do
método. Todos os pacientes classificados como desnutridos graves estavam na
categoria C pelo CDC (com AIDS), porém isto representava apenas 14% dos
pacientes com AIDS (pouca sensibilidade). Em relação às variáveis
antropométricas e da bioimpedância elétrica, também foram encontradas
diferenças significativas nos valores médios entre as categorias da ANS,
comprovando a validade convergente do método nesta situação clínica.
Em pacientes geriátricos, EK et al. (22) demonstraram validação convergente
entre as variáveis antropométricas e a ANS, porém os valores de albumina sérica
e transtirretina não mostraram diferença significativa entre os pacientes
considerados desnutridos ou não pela ANS.
A maioria dos trabalhos mostrou que existe concordância entre o diagnóstico de
desnutrição realizado pela ANS e através de parâmetros objetivos, como
variáveis antropométricas e testes laboratoriais, confirmando sua validação
convergente. Entretanto, alguns estudos utilizaram técnicas que não seriam as
mais adequadas para avaliar esta concordância. Uma vez que os parâmetros
objetivos foram utilizados como variáveis contínuas, na maioria das vezes, o
ideal teria sido a realização de análise de variância destes parâmetros entre
as três categorias da ANS, e não correlação, considerando a ANS uma variável
contínua.
Validade Preditiva
Os métodos de avaliação nutricional em pacientes hospitalizados têm sido
utilizados não apenas com o objetivo de diagnosticar o estado nutricional per
se, mas também para identificar aqueles pacientes que se encontram sob maior
risco de desenvolverem complicações durante sua internação. Esta associação
entre estado nutricional e complicações é denominada "risco nutricional", sendo
que em pacientes cirúrgicos pode incluir deiscência de suturas e infecções(19).
Para ser usada com este objetivo, no qual a ANS deixa de ser método diagnóstico
e passa a ser considerado método de prognóstico clínico, a ANS deveria ser
submetida a testes de validação preditiva, ou seja, estudos que demonstrem que
o método identifica adequadamente os pacientes que possuem maior risco de
apresentarem complicações.
O primeiro estudo que demonstrou a validade preditiva da ANS foi o de BAKER et
al.(3), onde se mostrou que os pacientes considerados desnutridos graves pela
ANS tiveram maior incidência de infecção, maior uso de antibióticos e maior
internação hospitalar. Numa população maior, de 202 pacientes cirúrgicos,
DETSKY et al. (17) demonstraram que a ANS teria sua capacidade preditiva
aumentada quando associada à dosagem sérica pré-operatória da albumina.
Apesar das vantagens associadas ao uso da ANS como método preditivo, autores
chamam a atenção de que a habilidade do método depende também da população
estudada(31). Os melhores resultados preditivos (probabilidade pós-teste) são
obtidos com a combinação do resultado da ANS com a probabilidade pré-teste, que
depende das circunstâncias clínicas de cada doente(16).
NABER et al. (38) realizaram estudo com pacientes clínicos, comparando a
validade preditiva da ANS e outros índices nutricionais. Seus achados sugerem
que, após correção para fatores de confusão, tais como capacidade funcional,
número de drogas usadas, duração da internação, categoria da doença e cirurgia,
a razão de odds (RO) da ANS para complicações torna-se muito pequena (RO = 1,2
para complicações severas a RO = 1,9 para complicações não severas) e deixa de
ser significativa. No entanto, existe a possibilidade de erro de classificação
neste estudo, uma vez que foi utilizada categoria denominada "desnutrição
leve", inexistente na ANS original, que corresponde a quase metade dos
pacientes considerados com algum grau de desnutrição. Desta maneira, a ANS pode
ter tido sua capacidade preditiva subestimada. PIKUL et al. (41) também
utilizaram a ANS com quatro categorias, incluindo desnutrição leve, numa coorte
retrospectiva de pacientes submetidos a transplantes hepáticos. Nesse estudo,
apenas foram capazes de encontrar diferenças significativas entre as médias de
dias de internação em UTI, dias de ventilação e dias de hospitalização entre os
pacientes considerados desnutridos moderados e graves, quando comparados aos
desnutridos leves e normais. Estes estudos reforçam a necessidade de utilizar a
classificação original da ANS, para que não ocorra erro de classificação do
estado nutricional, diminuindo, assim, as associações que poderiam ser
encontradas.
Em pacientes nefropatas, mostrou-se que além de validade convergente a ANS
também apresentou validade preditiva(24). Houve aumento progressivo da
mortalidade e morbidade entre as categorias A, B e C da ANS (com tendência
linear significativa), tanto para as complicações infecciosas, como para as
não-infecciosas. A desnutrição grave pré-existente foi considerada variável
preditora independente para mortalidade hospitalar na regressão logística
múltipla, mesmo quando ajustado para outros variáveis de comorbidade (RO =
2,02; IC: 1,50 a 2,71) e complicações (RO = 2,12; IC: 1,61 a 2,89).
Em estudo longitudinal com pacientes idosos internados, sendo avaliados durante
a internação, 3 e 12 meses após a alta hospitalar, a ANS mostrou ter validade
preditiva não apenas para a mortalidade após alta hospitalar, mas também para
desfechos representativos da recuperação funcional destes pacientes, como
dependência para atividades cotidianas diárias e internação em clínicas de
repouso(14). Foi encontrado aumento progressivo da mortalidade em 3 e 12 meses
de acordo com o estado nutricional definido pela ANS. Em pacientes considerados
desnutridos graves, mesmo após ajuste para variáveis como características
demográficas, gravidade da doença, condições de co-morbidade, e número de
atividades diárias dependentes, foram encontrados valores de RO = 3,26 (IC:
1,52 a 6,96) para mortalidade em 3 meses pós-alta hospitalar (tendência linear
com P = 0,003), e RO = 2,83 (IC: 1,47 a 5,45) para mortalidade em 1 ano após
alta hospitalar (tendência linear com P = 0,003). A associação do estado
nutricional com a dependência em pelo menos uma das atividades diárias foi
significativa na avaliação nos primeiros 3 meses pós-alta (RO = 2,81, IC: 1,06
a 7,46) mesmo após a análise ajustada pelas variáveis citadas acima, porém não
foi mantida esta associação na análise de 1 ano após alta. Também os pacientes
considerados desnutridos graves pela ANS tinham maior probabilidade de
encontrar-se em clínicas de repouso 1 ano após a alta hospitalar (RO = 3,22,
IC: 1,05 a 9,87 após análise ajustada).
Em resumo, apesar do método ter sido desenvolvido para uso em pacientes
cirúrgicos, a ANS teve sua validade preditiva para morbimortalidade comprovada
em diversas situações clínicas. No entanto, deve ser observada a classificação
original do método, uma vez que a criação de novas categorias pode alterar sua
performance.
CONCLUSÃO
Diante da falta de um método que possa ser considerado padrão ouro na avaliação
nutricional, a utilização da ANS tem se mostrado boa opção, principalmente em
pacientes cirúrgicos onde se deseja avaliar realmente a presença de risco
nutricional pré-operatório. Por sua facilidade de execução, além da boa
repetibilidade após treinamento adequado do observador, a ANS vem se tornando o
método de escolha também em outras situações clínicas, seja na sua forma
original, ou após adaptações. Apesar de possibilitar a participação de todos os
membros da equipe multidisciplinar de terapia nutricional na realização da
avaliação nutricional, é indispensável o treinamento adequado de todos os
observadores que desejam praticá-la, pois a precisão do método depende da
capacidade do observador em detectar as alterações nutricionais significativas
através da avaliação subjetiva.
Algumas críticas a respeito dos estudos utilizados na avaliação do método,
porém, devem ser feitas. A maioria deles usou a correlação com métodos
objetivos para mostrar sua validade. No entanto, seria mais adequado considerar
o método como variável categórica e realizar análises de variância com os
demais métodos objetivos, como medidas antropométricas e testes laboratoriais.
A complementação da ANS com outras técnicas de avaliação nutricional é
sugerida, uma vez que o método não possui sensibilidade adequada para
identificar pequenas variações no estado nutricional e, portanto, não é
indicado como método de acompanhamento da evolução do paciente em terapia
nutricional.
