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Qualidade de vida relacionada com sáude oral avaliada em adultos: revisão integrativa

A saúde oral afeta a saúde em geral ao interferir e limitar nas atividades diárias, destacando-se os impactos das suas alterações nos domínios funcionais, psicológicos e sociais (Sischo & Broder, 2011; Slade, 2002; Slade & Spencer, 1994; Steele, Ayatollahi, Walls, & Murray, 1997). Dado que partilham fatores de risco comuns, sobretudo em termos de estilos de vida, as doenças orais podem ter um impacto sobre muitos aspetos da saúde geral verificando-se uma reciprocidade causal como em doenças cardiovasculares e cerebrovasculares, aterosclerose, diabetes e prematuridade (Gibson, Yumoto, Takahashi, Chou, & Genco, 2006; Griffin, Jones, Brunson, Griffin, & Bailey, 2012; Ordem dos Médicos Dentistas [OMD], 2013). Para além disso, constituem, muitas vezes, a evidência primária de doenças sistémicas, nomeadamente em casos de diabetes ou HIV/SIDA (Griffin et al.,2012; Petersen, Bourgeois, Bratthall, Ogawa, Estupinan-Day, & Ndiaye, 2005). Para além de que, melhores cuidados de higiene oral parecem prevenir infeções respiratórias e morte por pneumonia em idosos nos hospitais e lares (Sjögren, Nilsson, Forsell, Johansson, & Hoogstraate, 2008) e ainda a escovagem frequente de dentes pode estar associada a níveis baixos de doença cardiovascular (Oliveira, Watt, & Hamer, 2010).

A cárie e as doenças de gengivas afetam cerca de 90% da população mundial e a dor, a dificuldade em comer, mastigar, sorrir e comunicar devido a dentes descoloridos, danificados ou mesmo ausentes, alterações no sono e no descanso, na interação social e na capacidade intelectual são os problemas mais frequentemente referidos e algumas das principais causas referidas de absentismo laboral (Allen, 2003; OMD, 2013; Petersen et al., 2005; Sheinam, 2005; Steele et al., 1997). O número e distribuição de dentes, a utilização de prótese dentária e a presença de doença estão associados a problemas alimentares, para além de que a existência de espaços anteriores não preenchidos, presença de cáries generalizadas e doença encontram-se associadas à insatisfação estética (Steele et al., 1997).

É cada vez mais preconizada a associação de medidas clínicas de saúde oral com os relatos de perceção de bem-estar geral e oral e de funcionamento físico, social e psicológico (Gift & Atchinson, 1995). Esta abordagem permite centrar, não na doença, mas no indivíduo e nas suas avaliações subjetivas dos impactos da doença.

As políticas de orçamento do Ministério da Saúde para a Saúde Oral em Portugal conduzem a uma das taxas de tratamento dentário mais baixas da Europa, daí a importância de estudos que permitam recolher informações de modo a melhorar o bem-estar dos pacientes como resultado do tratamento dentário (OMD, 2010).

É imperativo demonstrar a importância que as doenças orais têm na saúde física e psicológica dos indivíduos e isso só é possível através da avaliação da Qualidade de Vida Relacionada com a Saúde Oral - QdVRSO (Allen, 2003; Locker, 1997; Sischo & Broder, 2011; Slade & Spencer 1994). As questões de QdV tornam-se cruciais em qualquer política de saúde pública na medida em que apoia os profissionais clínicos na seleção de tratamentos e na monitorização dos resultados dos pacientes, os investigadores na identificação de fatores determinantes de saúde e de risco para a saúde, na determinação dos serviços necessários a providenciar às populações, para além de que auxilia os políticos na elaboração de programas e prioridades institucionais, bem como nas decisões políticas e de financiamento (Bennadi & Reddy, 2013; Gift & Atchinson, 1995; Slade, 2012). As evidências destacam a necessidade de aumentar a investigação nesta área bem como a importância da convergência das Ciências da Saúde com as Ciências Sociais e Humanas, pois só assim será possível desenvolver estudos e instrumentos válidos que sustentem novas políticas de saúde e de programas de prevenção e de intervenção (Silva, Meneses,& Silveira, 2009).

A presente revisão integrativa visa a recolha de evidência científica que permita sintetizar o conhecimento atual sobre os instrumentos de avaliação devidamente validados para indivíduos adultos e que permitam avaliar a qualidade de vida relacionada com a saúde oral enquanto perceção dos impactos psicossociais das condições orais. Uma revisão integrativa apresenta a mesma linha de orientação da revisão sistemática, contudo permite a inclusão simultânea de estudos experimentais, quasi-experimentais e não experimentais, proporcionando uma compreensão mais completa do tema de interesse (Mendes, Silveira, & Galvão, 2008). Entendemos que é uma questão direcionada para o método, pelo que foi mais desenvolvido nesse domínio.

MÉTODO Na linha da Prática Baseada na Evidência há necessidade de produzir métodos de revisão de literatura que permitam a pesquisa, a avaliação crítica e a síntese de evidências disponíveis relativamente a um tema de investigação, destacando- se dois métodos: revisão sistemática e revisão integrativa (Mendes et al., 2008). Este artigo científico consiste numa revisão integrativa da literatura que visa reunir e analisar resultados de pesquisas relativos aos instrumentos de avaliação de QdVRSO, de forma sistemática e ordenada, possibilitando a formulação de conclusões gerais e, assim, contribuir para o aprofundamento do conhecimento do tema (Mendes et al., 2008). Nesse sentido, foram adotadas as recomendações propostas no guia Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) e seguidas as etapas: estabelecimento da questão ou objetivos da revisão; estabelecimento de critérios de inclusão e exclusão de artigos (seleção da amostra); categorização dos estudos; análise dos resultados; discussão e apresentação dos resultados; e a última etapa constitui-se na apresentação da revisão (Mendes et al., 2008). O período da recolha de dados desenvolveu-se entre Março e Maio de 2014.

Questão e Objetivos de investigação No sentido de descrever todos os componentes relacionados com o problema identificado foi estruturada a seguinte questão de investigação: Quais os instrumentos existentes na literatura que permitem avaliar a qualidade de vida relacionada com a saúde oral em adultos com alteração do estado de saúde oral? Com esta revisão pretende-se compreender como este fenómeno tem sido avaliado em indivíduos com mais de 18 anos independentemente do tipo de abordagem metodológica dos estudos. Como objetivos específicos esta revisão visa caraterizar e analisar, de forma crítica e reflexiva, cada instrumento relativamente aos domínios/dimensões avaliadas, ao modelo conceptual de base, ao número de itens, às qualidades psicométricas (fidelidade, validade e sensibilidade) e qualidades clinimétricas.

Critérios de inclusão e de exclusão A definição de critérios de elegibilidade (inclusão e exclusão) tem como finalidade orientar a pesquisa e a seleção dos estudos primários, de modo a aumentar a precisão dos resultados face à questão de investigação e aos objetivos do estudo. Com a leitura do texto completo, os artigos foram selecionados segundo os critérios de inclusão: publicações de texto integral e referentes a estudos primários; publicações nos idiomas Português, Espanhol ou Inglês; estudos que utilizassem variáveis clínicas em conjunto com a avaliação da QdVRSO, em indivíduos com idade igual ou superior a 18 anos e que avaliassem a autoperceção. Ao associar como critério de inclusão estudos que utilizassem medidas clínicas associadas à avaliação da QdVRSO pretende-se aumentar a probabilidade de obter estudos com instrumentos de abordagem genérica de saúde oral e/ou específica para alterações da saúde oral. Tendo em consideração as caraterísticas do construto de QdVRSO de subjetividade e multidimensionalidade preconizam-se as auto-avaliações (Ribeiro, 2002).Foram excluídos estudos que não cumprissem os critérios anteriores e ainda revisões de literatura, comentários, sumários de conferências e dissertações. A acrescentar como critérios de exclusão: estudos que incluíssem participantes submetidos a tratamentos que pudessem alterar a cavidade oral (como quimioterapia e/ou radioterapia) e/ou apresentassem patologias que alteram as condições da cavidade oral bem como indivíduos portadores de doenças que manifestassem, em simultâneo, sintomas orais e sistémicos (como HIV/SIDA, doença de Behçet, cancro), visto que fatores não relacionados com a saúde oral podem afetar a QdVRSO. Não foram definidos limites temporais.

Dada a heterogeneidade dos dados (desenhos de estudo, instrumentos de avaliação, variáveis associadas) não foi conduzida meta-análise.

Estratégia de pesquisa A procura da evidência tem início com a definição de termos ou palavras-chave, das bases de dados e de outras fontes de informação a serem pesquisadas. Uma pesquisa adequada nas bases de dados eletrónicas é uma habilidade importante na realização de uma revisão sistemática, pois permite maximizar a possibilidade de encontrar artigos relevantes num tempo reduzido (Sampaio & Mancini, 2007). Neste sentido, foram identificadas as bases de dados relevantes a serem consultadas mediante a temática em estudo e definidas palavras-chave ou descritores que representassem os termos da questão de investigação.

Na pesquisa de artigos publicados foram consultadas as bases eletrónicas PubMed (National Library of Medicine), a B-ON (Biblioteca do Conhecimento Online) e SciELO(Scientific Eletronic Library Online). Os descritores para pesquisa circunscreveram-se às variáveis que decorrem da pergunta de investigação, não sendo utilizados descritores referentes a variáveis clínicas de forma a obter uma maior diversidade de artigos, pelo que procedeu-se à leitura completa de cada publicação para confirmar a presença de variáveis clínicas associadas.

 Na base eletrónica PubMed,o termo "Oral Health-Related Quality of Life" não é um Medical Subject Heading (MeSH). De modo a evitar a perda de artigos, foram utilizados os termos "oral health-related quality of life", "questionnaires", "adults" e o operador "AND" que permitiu que, na pesquisa avançada, apenas fossem incluídos os estudos com todos os termos de busca. Para além disso foram selecionados os filtros "full text available" e "free full text available" resultando em: ((("mouth"[MeSH Terms] OR "mouth"[All Fields] OR "oral"[All Fields]) AND health- related[All Fields] AND ("quality of life"[MeSH Terms] OR ("quality"[All Fields] AND "life"[All Fields]) OR "quality of life"[All Fields])) AND ("questionnaires"[MeSH Terms] OR "questionnaires"[All Fields])) AND ("adult"[MeSH Terms] OR "adult" [All Fields] OR "adults"[All Fields]) AND ("loattrfull text"[sb] AND "loattrfree full text"[sb]), obtendo-se um total de 90 artigos.

Na base eletrónica B-ON foi utilizada a frase booleana "oral health- related quality of life and questionnaires and adults" resultando em 2 940 artigos, pelo que a pesquisa foi refinada através de: tópicos: Questionnaires, Oral Health-related Quality Of Life, Adults; idioma: Inglês;   (novamente) tópicos: Oral Health,  Health-related Quality Of Life; tipo de recurso: eliminando publicações referentes a comentários. Desta pesquisa resultaram 24 publicações das seguintes bases: Wiley Online Library (3 artigos),SpringerLink   (3 artigos), SciVerse Science Direct - Elsevier (10 artigos), SciELO Brazil - Scientific Electronic Library Online (1 artigo), PMC - PubMed Central (5 artigos), OneFile - GALE (12 artigos), MEDLINE - National Library of Medicine - NLM  (16 artigos), JSTOR (1 artigo), Health Reference Center Academic (Gale)(11 artigos), Directory of Open Access Journals - DOAJ  (5 artigos) e BioMed Central (4 artigos).

Na base eletrónica SciELO (Scientific Electronic Library Online) foi utilizada a frase booleana "oral health-related quality of life and questionnaires and adults", opção All indexes e Public Health, obtendo-se 2 publicações.

Procedimento de seleção dos estudos O procedimento de seleção dos estudos permite diminuir enviesamentos e possíveis erros humanos, fazendo com que todos os artigos sejam selecionados da mesma forma e assegurando a validade e a veracidade dos resultados (Liberati et al., 2009). Na primeira fase de seleção, foram selecionadas publicações com título, resumo ou corpo do texto relacionado com o tema do presente estudo sendo eliminadas 5 publicações: 3 duplicadas, uma apresentar idioma diferente do definido nos critérios de inclusão e uma por não permitir aceder ao texto completo. De seguida, foi realizada a leitura de cada publicação, sendo eliminadas 91 publicações segundo critérios de elegibilidade PRISMA descritos.

Desta análise foram selecionadas 19 publicações. Na figura_1 é apresentado o fluxograma que descreve as fases do processo de seleção segundo o método PRISMA (Liberati et al., 2009).

Os principais motivos de exclusão foram não avaliar a QdVRSO, não associarem a avaliação de variáveis clínicas, não utilizar instrumento de avaliação devidamente validado para o contexto cultural do estudo, estudos com indivíduos que apresentam doenças sistémicas que alterem a condição oral, com participantes com idade inferior a 18 anos ou sem referência à sua idade e revisões de literatura.

Foram considerados como instrumentos bem validados aqueles que avaliam a autoperceção de QdV pelo indivíduo, com qualidades psicométricas de validade, fidelidade e sensibilidade consideradas pelo menos satisfatórias e que incluam a avaliação da função física, estado mental e interação social.

Na análise de cada estudo foram recolhidas informações relativas a cada um dos instrumentos seguindo os seguintes critérios: objetivo e população; construto avaliado e base conceptual; tipo de validação: empírica, teórica ou mista; descrição do instrumento: número e tipo de itens (um item é construído pela positiva, no sentido em que afirma a presença de determinadas características ao invés da ausência de outras, sendo nesse caso, construído pela negativa); pontuação total (como é obtida e como é interpretada) e caraterísticas do instrumento relativamente às qualidades psicométricas e clinimétricas (Ribeiro, 2007). Na análise das qualidades psicométricas foram considerados os valores de referência propostos por sugeridos por Pestana e Gageiro (2008) e as qualidades clinimétricas tal como definidas por Ribeiro (1999).

RESULTADOS Os 19 artigos incluídos nesta revisão foram publicados entre os anos de 2005 e 2014. Identifica-se uma publicação em 2005 e uma em 2006, entre 2008 e 2011 foram encontradas 9 publicações (duas em 2008, três em 2009, uma em 2010, três em 2011), quatro em 2012, três em 2013 e apenas uma em 2014. Os estudos são, maioritariamente, de desenho observacional transversal, identificando-se dois estudos de desenho observacional longitudinal (Silvola et al., 2012; Wright et al., 2009). Houve uma grande variação quanto ao tamanho das amostras dos estudos, sendo a menor relativa ao estudo brasileiro de Pereira et al. (2009) com 33 participantes e a maior referente ao estudo de Thomson et al. (2006), na Nova Zelândia, com 923 participantes.

É apresentado no quadro_1 o resumo do método dos estudos selecionados.

O instrumento Oral Health Quality of Life (OQOL) surge apenas num estudo americano (Wright et al., 2009), tal como o Psychosocial Impact of Dental Aesthetics Questionnaire (PIDAQ) num estudo brasileiro (Sardenberg et al., 2011). O instrumento Oral Impact on Daily Performances (OIDP) é identificado num único estudo, desenvolvido em Espanha, na sua versão validada linguística e culturalmente (Montero et al., 2008).O instrumento Geriatric (ou General) Oral Health Assessment Index (GOHAI) surge em 3 estudos: versão chinesa para Ilha Formosa (Hsu et al., 2014); versão alemã (Pistorius et al., 2013) e, versão original, utilizado em simultâneo com o Oral Health Impact Profile (OHIP) no estudo de Locker e Gibson (2005).

O OHIP é o instrumento mais frequentemente identificado nesta revisão integrativa e com maior número de versões adaptadas a línguas e culturas. Surge como instrumento único de avaliação em 13 estudos: na Jordânia (Al Habashneh et al., 2012); no Brasil (Pereira et al., 2009); Japão (Inukai et al.,2010); na China (Zheng et al., 2011); no Irão (Motallebnejad et al., 2011); Finlândia (Miettinen et al., 2012; Rusanen et al., 2012; Silvola et al., 2012); Espanha (Gil-Montoya et al., 2013; Montero et al., 2009; Perea et al., 2013); Nova Zelândia (Thomson et al., 2006) e com indivíduos croatas e eslovenos (Rener - Sitar et al., 2008). É utilizado em simultâneo com outro instrumento numestudo desenvolvido noCanadá por Locker e Gibson (2005).

Os estudos analisados são muito heterogéneos no que diz respeito às condições clínicas/alterações de saúde oral abordadas bem como aos objetivos pretendidos, traduzindo-se na utilização de diferentes medidas de avaliação. Destaca-se a utilização da variável referente à presença ou número de dentes naturais presente em 10 estudos (Gil-Montoya et al., 2013; Hsu et al., 2014; Inukai et al., 2010; Locker & Gibson, 2005; Montero et al., 2008; Motallebnejad et al., 2011; Perea et al., 2013; Pistorius et al., 2013; Wright, 2009; Thomson et al., 2006;); a presença de dentes deteriorados (cariados), perdidos ou obturados e doenças periodontais em 4 estudos (Montero et al., 2008; Montero et al., 2009; Motallebnejad et al., 2011; Thomson et al., 2006); a má oclusão avaliada em 4 estudos (Hsu et al., 2014; Rusanen et al., 2012; Sardenberg et al., 2011; Silvola et al.,2012); a utilização de próteses dentárias em 3 estudos (Montero et al., 2008; Perea et al., 2013; Pistorius et al., 2013; Wright et al., 2009); a xerostomia em 2 estudos (Perea et al., 2013; Thomson et al., 2006); a dor facial em 2 estudos (Rusanen et al., 2012; Zheng et al., 2011); as disfunções temporomandibulares em 3 estudos (Miettinen et al., 2012; Pereira et al., 2009; Rusanen et al., 2012) e a dor de dentes em apenas 1 estudo (Rener-Sitar et al., 2008).

No quadro seguinte é apresentado um resumo dos resultados obtidos nos artigos selecionados (quadro_2).

1. Geriatric (General) Oral Health Impact (GOHAI)

Objetivo do instrumento e população a que se destina Avaliar o impacto psicossocial das condições orais, em termos de preocupação ou insatisfação com a aparência e relações pessoais,e avaliar a eficácia do tratamento dentário, na população idosa (Hsu et al., 2014; Locker & Gibson, 2005; Pistorius et al., 2013).

Construto avaliado/ base conceptual Na versão original, americana, consideram saúde oral enquanto ausência de dor e infeção e que consiste numa dentição confortável e funcional, natural ou com utilização de prótese, que permite ao indivíduo exercer o seu papel na sociedade (Locker & Gibson, 2005). Os itens focam problemas que afetam as funções físicas, funcionaise estéticas, reduzem a capacidade do indivíduo em participar em atividades diárias ficando em desvantagem e comprometendo a QdV (Hsu et al., 2014; Locker & Gibson, 2005; Pistorius et al., 2013). Consiste num instrumento de abordagem genérica de saúde oral.

Tipo de validação: Empírica Descrição do instrumento A versão original, americana, de Atchinson e Dolan (1990), é utilizada estudo de Locker e Gibson (2005); a versão para Ilha Formosa GOHAI-T de Ku (2007) no estudo de Hsu (2010); e a versão alemã de Hassel et al. (2008) no estudo de Pistorius (2013).

Avalia três dimensões: 1) função física (alimentação, fala e deglutição); 2) função psicossocial (preocupação ou cuidado com a própria saúde oral insatisfação com a aparência, autoconsciência em relação à saúde oral e evitar contatos sociais devido a problemas odontológicos); 3) dor e desconforto (uso de medicamentos para aliviar as sensações de dor e/ou desconforto devido a problemas orais).

- Avalia frequência - 12 itens construídos pela positiva e negativa.

- Pontuação total: escala de Likert de 6 opções que varia entre 1 ("always"), 2 ("very often"), 3 ("often"), 4 ("sometimes"), 5 ("rarely") e 6 ("never"). Pontuação total é obtida através do método aditivio e varia entre 12 e 72; quanto maior a pontuação total, melhor a QdVRSO.

Caraterísticas do instrumento A versão do instrumento em chinês (dialeto) de Ilha Formosaalfa de Cronbach de 0,78 e teste-reteste com coeficiente de correlação de Spearman de 0,80 (p<0,0001). O coeficiente de relação entre pontuações obtidas no GOHAI-T e a auto-avaliação de saúde oral é de 0,35 (p<0,0001). Não se encontraram associações com fatores como número de dentes perdidos/obturados (Hsu et al., 2014).No estudo de Pistorius et al. (2013), não há informação quanto à fidelidade nem validade, verificando que indivíduos mais velhos, com rendimento mensal elevado, viúvos e casados, com mais de 10 dentes, revelam boa satisfação da prótese dentária, com consultas regulares no dentista e não fumadores, apresentam valores totais superiores no GOHAI. Não são referidos valores de corte. Não relatam dificuldades ou desistências por não compreensão dos itens ou pela extensão.

2) Oral Health Impact Profile Objetivo do instrumento e população a que se destina Avalia a QdVRSO considerando os impactos psicossociais das consequências da doença oral hierarquicamente relacionados com níveis biológicos (deficiência), comportamentais (limitação funcional, desconforto e incapacidade) e sociais (desvantagem).

Construto avaliado/ base conceptual Baseado no International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH) desenvolvido pela WHO (1980) e adaptado para a saúde oral por Locker, permite a ligação das diversas dimensões entre saúde e saúde oral, nomeadamente o desconforto, limitação funcional ou insatisfação com aparência que é percecionada com afetando o desempenho físico, psicológico e social.

Consiste numa abordagem genérica de saúde oral.

Tipo de validação: Empírica Descrição do instrumento - Avalia frequência e gravidade - Avalia 7 domínios: limitações funcionais, dor física, desconforto psicológico, incapacidade física, incapacidade psicológica, incapacidade social e desvantagem.

- 14 itens, construídos pela negativa - Versões original, árabe, finlandesa, japonesa, chinesa, brasileira e espanhola: pontuação de cada item varia entre 0 e 4 - Versão iraniana/ persa: pontuação de cada item varia entre 1 ("never") e 5 ("very often") - A pontuação final pode ser obtida por três métodos: 1) aditivo, designado por OHIP-ADD, em que se procede à soma da pontuação obtida em cada item e níveis elevados indicam QdVRSO pobre, permite avaliar a gravidade; 2) de contagem simples (OHIP-SC) cujos valores variam entre 0 e 14, sendo contados os impactos negativos (respostas de "very often", "fairly often"), permite avaliar a frequência; 3) por subescalas, permitindo avaliar a gravidade, ainda que não tenham sido utilizados os pesos de cada subescala como sugerido pelo autor original.

- A versão espanhola apresentaponto de corte ao considerar a presença de impacto quando as opções "occasionally" ou maior encontram-se em número ≥2.

- A finlandesa apresenta dois pontos de corte "fairly often" e "very often" ou "often", "fairly often" e "very often".

Caraterísticas do instrumento Locker e Gibson (2005)e Thomson et al. (2008) utilizaram a versão original, de Slade e Spencer (1994), não referindoinformações quanto à fidelidade ou validade.No estudo de Thomson et al. (2008) verificam-sediferenças estatisticamente significativas entre a QdVRSO nas mulheres e nos homens quanto à gravidade da doença periodontal e que indivíduos com piores perceções quanto à saúde oral reportam impactos negativos com maior frequência.

A versão árabe de Al Habashneh et al. (2012) apresenta alfa de Cronbach de 0,89, com correlação entre subescalas entre 0,64 e 0,77; fidelidade teste- reteste com coeficiente de correlação a variar entre 0,81 e 0,97 para itens individuais e entre 0,85 e 0,97 para pontuações de subescalas. Verifica-se uma associação estatisticamente significativa entre a gravidade da doença periodontal e os valores obtidos no OHIP (p<0,05) com maior impacto negativo nas dimensões Dor física e Incapacidade física.Não são referidas qualidades clinimétricas.

A versão iraniana/ persa de (Motallebnejad et al., 2011) apresenta alfa de Cronbach de 0,95. A validade de critério foiavaliada através da avaliação da necessidade de tratamento, verificando que indivíduos com necessidade de tratamento e com sentimentos negativos quanto à sua saúde oral apresentam pontuações totais mais elevadas no OHIP (p<0,05) e indivíduos com maior nível de escolaridade apresentam melhores níveis de QdVRSO. Referem que não foram colocadas questões quanto aos itens.

A versão japonesa (OHIP-J14) de Yamazaki et al. (2007) apresenta alfa de Cronbach de 0,94 eteste-reteste com coeficiente de correlação intraclasses de 0,73 (Inukai et al., 2010). Verificaram que a perceção da habilidade em mastigar encontra-se relacionada com a QdVRSO pelo que quanto maior a habilidade em mastigar, menor os valores obtidos no OHIP-J14.Não são referidas qualidades clinimétricas.

 A versão espanhola (OHIP-14sp) de Montero et al. (2009) apresenta alfa de Cronbach de 0,89, sendo detetadas pontuações de OHIP mais baixas em indivíduos sem alterações da cavidade oral e mais elevadas em indivíduos com cáries, em tratamento endodôntico ou com dentes que necessitam de ser extraídos.Não são referidas qualidades clinimétricas.

A versão chinesa traduzida e validada por Wong e McMillan (2002) e foi utilizada no estudo de Zheng et al. (2011) não são apresentados valores relativos à fidelidade ou validade. Verificaram uma associação estatisticamente significativa entre variáveis como dor elevada no último mês, atendimento dentário mais frequente e dor mais severae pontuações elevadas de OHIP-14.Não são referidas qualidades clinimétricas.

A versão brasileira, traduzida e validada por Oliveira e Nadanovsky (2005), foi utilizada no estudo de Pereira et al. (2009),não sendo apresentados valores relativos à fidelidade. Verificaram uma associação estatisticamente significativa entre alterações temporomandibulares e a QdV nas dimensões Limitação funcional e física, Dor psicológica e física, Desconforto e Incapacidade física.Não são referidas qualidades clinimétricas.

A versão finlandesa, traduzida e validada por Lahti et al. (2008),foi utilizada nos estudos de Rusanen et al. (2012) e Silvola et al. (2012). As mulheres referem QdVRSO mais pobre, níveis de dor mais elevados e disfunções temporomandibulares severas do que os homens. Não são referidas qualidades clinimétricas.

     3) Psychosocial Impact of Dental Aesthetics Questionnaire (PIDAQ) Objetivo do instrumento e população a que se destina Avalia o impacto psicossocial da estética dentária, e consequentemente, a QdVRSO em adultos (Sardenberg et al., 2011).

Construto avaliado/ base conceptual Desenvolvido originalmente por Klages et al. (2006), na Alemanha e Holanda, sustenta-se no modelo de saúde oral de Locker também utilizado por Slade e Spencer na construção do OHIP, que se baseia noICIDH desenvolvido pela WHO em 1980 e permite a ligação das diversas dimensões entre saúde e saúde oral, nomeadamente o desconforto, limitação funcional ou insatisfação com aparência que é percecionada com afetando o desempenho físico, psicológico e social (Sardenberg et al., 2011). Consiste num instrumento de abordagem específica de condição oral (ortodontia).

 Tipo de validação: Empírica Descrição do instrumento O estudo é referente à versão brasileira desenvolvida por Sardenberg et al.

(2011). Apresenta três domínios negativos e um positivo: preocupação com a estética (3 itens, "Aesthetic Concern"- AC); impacto psicológico (6 itens,"Psycological Impact" - PI); impacto social (8 itens, "Social Impact" - SI); autoconfiança dentária (6itens pela positiva, "Dental Self-Confidence" - DSC) (Sardenberg et al., 2011).

- 23 itens de construção mista (itens positivos e negativos) - As opções de resposta variam entre 0 ("not at all"), 1 ("a little"), 2 ("somewhat"), 3 ("strongly") e 4 ("very strongly").

- Avalia a gravidade do impacto.

- O valor total é obtido pelo método aditivo e varia entre 0 e 92, quanto maior a pontuação pior a QdVRSO. Para garantir o mesmo sentido de pontuação em todos os itens, alguns domínios tiveram pontuação invertida (Sardenberg et al., 2011).

Caraterísticas do instrumento A versão brasileira apresenta alfa de Cronbach de subescalas entre 0,75 (AC) e 0,91 (DSC) e teste-reteste com coeficiente de correlação entre itens entre 0,89 (DSC) e 0,99 (SI). Indivíduos sem má oclusão apresentam pontuações de PIDAQ mais baixas do que aqueles que apresentam má oclusão (Sardenberg et al., 2011).

4) Oral Impacts on Daily Performance (OIDP) Objetivo do instrumento e população a que se destina Avaliaaincapacidade em termos de aspetos físicos, psicológicos e sociais dos desempenhos diários devido a alterações da saúde oral em adultos.

Construto avaliado/ base conceptual Foi originalmente desenvolvido por Adulyanon e Sheiham (1997) que o designam por indicador sociodental, e baseia-se no modelo desenvolvido pela WHO e adaptado por Locker à saúde oral. Porém, considera uma divisão das consequências das condições orais distinta, em:deficiências (distúrbio estrutural ou funcional do sistema);impactos intermédios (como dor, desconforto, limitação funcional e insatisfação com a aparência) eimpactos finais (ultimate) relacionam-se com as dimensões Incapacidade e Desvantagem do modelo da WHO) (Montero et al., 2008). O primeiro nível relaciona-se com os resultados biofisiológicos imediatos da doença, enquanto os impactos intermédios e finais só podem ser avaliados pelos próprios indivíduos. É um instrumento de abordagem genérica de saúde oral.

Tipo de validação: Empírica Descrição do instrumento - Avalia a frequência do impacto das condições orais nas habilidades de desempenho em 8 atividades, variando entre 1 e 5 pontos: menos de uma vez/mês (1); 1 a 2vezes/mês (2); 1 a 2vezes/ semana (3); 3-4 vezes/semana (4); todos os dias ou quase todos(5).

- Avalia a gravidade do impacto das condições orais nas habilidades de desempenho em 8 atividades, variando entre 0 e 5 pontos: sem efeito (0); um efeito mínimo (1); algum efeito (2); efeito moderado (3); efeito severo (4) e efeito muito severo (5) (Montero et al., 2008). As questões abrangem o desempenho físico, psicológico e social nomeadamente: comer e saborear a comida, falar e pronunciar com clareza, limpeza dos dentes, dor e relaxar, sorrir, rir e mostrar os dentes sem embaraço, manter o estado emocional sem estar irritado, desempenhar um papel/cargo social importante, gostar de contactar com as pessoas) (Montero et al., 2008). É considerado impacto quando se obtêm respostas "moderado" ou nível superior em ≥3 na escala Likert de 6 pontos (ponto de corte).

- 8 itens, sendo tipo de construção omisso.

- Os impactos no OIDP são quantificados através da multiplicação da frequência e gravidade para obter a pontuação de desempenho para cada uma das 8 dimensões.

A pontuação total é dividida pela pontuação máxima possível (200) e multiplicada por 100, para obter pontuação em percentagem.

Caraterísticas do instrumento A versão espanhola apresenta alfa de Cronbach 0,79 e teste-reteste com coeficiente de correlação intraclasse 0,90 (p<0,001). Os valores de OIDP foram mais baixos no grupo de indivíduos satisfeitos com a saúde oral percebida do que no grupo de indivíduos não satisfeitos. Referem ainda que nenhum participante revelou má compreensão de itens. Apenas 3 indivíduos (5,5%) referiram a falta de uma dimensão na função oral (todos referiram a função sexual).Verificaram uma associação estatisticamente significativa (p<0,05) entre os valores obtidos no OIDP e as variáveis sociodemográficas, comportamentais e clínicas: as mulheres apresentam níveis de impacto mais elevados; verifica-se que indivíduos que tiveram consulta no dentista há mais tempo apresentam impactos maiores; verifica-se uma associação estatisticamente significativa ente número de cáries dentárias e níveis de impacto mais elevados (Montero et al., 2008).

5) Oral Quality Of Life (OQOL) Objetivo do instrumento e população a que se destina Avaliar o impacto do tratamento de condições dentárias.

Construto avaliado/ base conceptual Baseia-se no modelo de Patrick e Erickson (1993) aplicado à saúde oral por Gift e Atchinson, (1995) que consideram a autoperceção da saúde oral enquanto função de múltiplos fatores (idade, escolaridade e rendimento) segundo cinco conceitos de QdVRS: 1) Oportunidade (impacto na habilidade em funcionar em papéis sociais e de trabalho), 2) Perceções (satisfação com a auto-avaliação de saúde e necessidade percebida de tratamento), 3) Três estados funcionais: físico dos dentes (como habilidade em comer, mastigar, falar ou dormir sem desconforto), social (papéis como falar, sorrir, comer em público e ser capaz de cumprir obrigações e responsabilidades familiares e laborais) e psicológico (satisfação com estética dos dentes, conforto com as relações interpessoais, preocupação, embaraço ou elevada de confiança por problemas de dentes ou gengivas); 4) Deficiências(sintomas auto-relatados ou outra indicação de desconforto ou dor); 5) Sobrevivência(medido pela perda de dentes ou mortalidade por cancro oral).

É um instrumento de abordagem genérica de saúde oral.

Tipo de validação: Empírica Descrição do instrumento O instrumento foi desenvolvido originalmente por Kressin, Jones, Orner e Spiro (2008) através da integração de 3 instrumentos: Oral Health Quality of Life Instrument (OQOL de Kressin, Spiro, Bosse, Garcia, & Kazis, 1996); General Oral Health Assessment Index (GOHAI de Atchinson & Dolan, 1990) e OHIP (Slade & Spencer, 1994).

- Duas versões: 6 e 12 itens; construção pela negativa.

- O instrumento de 6 itens sem subescalas, avaliando distress, preocupação, funcionamento social, funcionamento físico, prótese e dor.

- O instrumento de 12 itens apresenta subescalas de três itens para três escalas: distress, preocupação e função social (papel) e itens isolados (sem escala) para avaliar a função física, prótese e dor.

- As pontuações totais são convertidas, quanto maior a pontuação final pior a QdVRSO; a pontuação total obtém-se somando as médias das subescalas.

Caraterísticas do instrumento As versões - 6 e 12 itens - apresentam alfa de Cronbach de 0,90 no instrumento com 12 itens e 0,80 no instrumento com 6 itens, com coeficientes de correlação interclasses variando entre 0,78 e 0,92. Foi identificada uma associação estatisticamente significativa entre os dois instrumentos e variáveis clínicas como número de dentes, estado periodontal e cáries dentárias.

DISCUSSÃO Com esta revisão foram reunidos, de forma consistente, instrumentos com caraterísticas que permitem associar informações de caráter subjetivo (de autoperceção) a medidas objetivas (normativas), tornando possível uma visão mais ampla das caraterísticas dos indivíduos e das suas necessidades, no que respeita a sua QdVRSO.

O modelo de saúde oral de Locker sustenta, teoricamente, os instrumentos OHIP, OIDP e PIDAQ e surge enquanto forma adaptada da classificação internacional ICIDH da OMS (WHO, 1980), que considera que as doenças provocam incapacidades, como falta de dentes, índice CPOD, má-oclusões e doenças periodontais, e limitações funcionais ao nível do órgão, como limitação da mobilidade da mandíbula nas disfunções temporo mandibulares,tornando o indivíduo incapacitado, isto é, com qualquer limitação ou falta de capacidade para desempenhar atividades de vida diária, ou pode ficar com uma desvantagem na sociedade, devido aos comprometimentos e incapacidades não respondem às expectativas da sociedade, conduzindo a isolamento ou embaraço.Compreende-se que o foco não é na cavidade oral mas no indivíduo e no modo como as alterações ou doenças orais ameaçam as dimensões da vida do indivíduo, reforçando a não divisão da saúde segundo a estrutura anatómica acometida. Em 2001, esta classificação foi substituída pela "International Classification of Functioning, Disability and Health" (ICF), substituindo os termos Deficiência, Incapacidade e Desvantagem por Atividades e Participação (Slade & Anders, 2003). Contudo, os instrumentos mantêm a perspetiva de incapacidade e deficiência. A OMS (2007) define saúde oral enquanto ausência de dor crónica facial e na boca, de perda de dentes e outras doenças e perturbações orais que afetam a cavidade oral e a boca, portanto, mantém uma perspetiva negativa, de ausência de doença e/ou dor.

Os estudos de Zheng et al. (2011) e Rusanen et al. (2012) não definem QdV nem saúde oral, contudo, uma vez que utilizam o instrumento OHIP-14 deduz-se que o estudo se sustenta no modelo concetual de saúde oral de Locker, sujacente à construção deste instrumento, considerando as consequências biológicas, comportamentais e psicossociais das doenças orais.