Educação para a saúde
Após a Segunda Grande Guerra Mundial, terminada em 1945, ocorreram grandes
alterações na forma de conceber a saúde e as doenças. Tal decorreu,
principalmente, devido ao aparecimento da penicilina que ficou disponível
durante a guerra, e que permitia combater as doenças infeciosas que mais
contribuíam para a mortalidade e a morbilidade da época, e devido ao
desenvolvimento da vacinação que prevenia algumas das principais doenças como,
p.ex., a tuberculose, entre muitas outras. A utilização de novos medicamentos e
de formas de diagnóstico mais sofisticadas, levou a que a expectativa de vida
tivesse aumentado substancialmente, principalmente nos países economicamente
mais desenvolvidos.
Por outro lado, viver mais tempo permitiu o aparecimento de doenças não
infeciosas que se tornaram, nos decénios seguintes, a principal causa de
morbilidade e mortalidade nos países desenvolvidos (doenças cardiovasculares e
oncológicas que representam cerca de 60% das causas de morte nestes países).
Esta alteração do padrão de morbilidade e mortalidade ficou conhecida por
Segunda Revolução da Saúde (Pais-Ribeiro, 1998) e caracteriza-se por as suas
principais causas estarem associadas ao comportamento humano em vez de agentes
infeciosos, como anteriormente.
Logo após a Segunda Grande Guerra iniciou-se o Framingham Heart Study, sob os
auspícios do atual National Heart, Lung, and Blood Institute, que visava
identificar os fatores ou características que contribuíam para as doenças
cardiovasculares e que constituiu a matriz para identificar os principais
fatores de risco que hoje são do senso comum1, e que incluem muitos dos
comportamentos que atualmente são objeto de educação no âmbito da prevenção
primária e da promoção e proteção da saúde. De salientar que a investigação
atual tem mostrado que a relação entre fatores de risco e as doenças
cardiovasculares, tal como foram identificados nos estudos originais não
confirmam esse padrão (Ebrahim et al. 2011).
Este tipo de investigação que apontava para o papel do comportamento humano no
aparecimento de doenças tornou a educação para a saúde um elemento central em
contexto de saúde e de doenças em todos os países, desenvolvidos ou em
desenvolvimento, em todos os contextos, da prevenção primária à terciária, e de
promoção e proteção da saúde, em todos os grupos etários. Agora, a abordagem
das doenças já não era da responsabilidade do sistema de cuidados de saúde, mas
sim da responsabilidade individual.
EDUCAÇÃO PARA A SAÚDE
Educação para a saúde é definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como
todas e quaisquer combinações de experiências de aprendizagem concebidas para
ajudar os indivíduos e as comunidades a melhorar a sua saúde, através do
aumento do seu conhecimento, ou, influenciando as suas atitudes (WHO, 2013).
Mais detalhadamente, a definição do glossário de promoção da saúde de 1998
(WHO, 1998), semelhante a esta, diz que educação para a saúde inclui as
oportunidades desenvolvidas intencionalmente para a aprendizagem, que envolve
alguma forma de comunicação, destinada a melhorar a literacia em saúde,
incluindo o aumento do conhecimento, e o desenvolvimento de perícias de vida
(life skills) os quais conduzem à saúde da comunidade (em itálico no original).
A educação para a saúde é central seja para a promoção e proteção da saúde,
seja para a prevenção das doenças (primária, secundária, terciária)
Saúde
A saúde define-se como um estado de bem-estar físico, mental e social, total, e
não apenas a ausência de doença, ou de incapacidade, segundo a Organização
Mundial de Saúde (OMS) no seu documento constituinte (WHO, 1948). A declaração
introdutória da constituição da OMS que precedia a definição de saúde afirmava
que aqueles princípios eram básicos para a felicidade, e para as relações
harmoniosas e seguras de todas as pessoas: Afirmava, ainda, que a saúde de
todos os povos é fundamental para alcançar a paz e segurança.
Em acrescento posterior diz que a saúde é a extensão em que um indivíduo ou
grupo é capaz, por um lado, de realizar as suas aspirações e satisfazer as suas
necessidades, e por outro, de modificar ou lidar com o meio envolvente. A saúde
é um recurso para a vida do dia a dia, uma dimensão da nossa qualidade de vida
e não o objetivo de vida, dizia (WHO, 1986).
Por sua vez, a saúde mental é um estado de bem-estar no qual o indivíduo
implementa as suas capacidades, enfrenta o stresse normal da vida diária,
trabalha produtivamente e contribui positivamente para a sua comunidade
(Herrman, Saxena, & Moodie, 2005). A saúde mental é parte integrante da
saúde, é mais do que ausência de doença mental, e está intimamente conectada
com a saúde física e o comportamento (Herrman, et al, 2005).
Ao contrário, a doença é a condição anormal de um corpo ou organismo,
caracterizada por um conjunto de sintomas ou sinais específicos. A etiologia,
patologia e prognóstico podem ser conhecidos ou desconhecidos, e ela pode ser
causada por fatores externos ou internos. Ou seja, pela definição formal, saúde
e doença são conceitos independentes, que podem coexistir e que não se eliminam
mutuamente. Faz sentido pensar a saúde em pessoas que têm uma qualquer doença,
do mesmo modo que se pode investigar doenças em pessoas dadas como saudáveis.
As políticas planetárias de saúde
Na década de 70 do século passado, formalizou-se em documentos clássicos, o
reconhecimento da alteração das causas das doenças e da importância da saúde
para a vida das pessoas e da comunidade. Salientam-se nesta época o relatório
Lalonde (1974) sobre o estado de saúde dos canadianos, o relatório Richmond
(1979) sobre o estado de saúde nos Estados Unidos da América, e a declaração de
Alma-Ata (1978). Estes três marcos, permitem afirmar que se entrava numa nova
era, quer no modo de conceber a saúde e as doenças, quer no modo de intervir.
Em 1978 é formalizada a Declaração de Alma-Ata, produzida numa conferência
internacional focada nos cuidados de saúde primários, que decorreu em Alma-Ata,
Cazaquistão2, entre 6-12 Setembro. Neste documento referia-se que os cuidados
primários (CP) refletiam e derivavam das condições económicas, socioculturais,
e das características políticas de cada país e das comunidades que o compunham.
Afirmava que os CP focavam os principais problemas da comunidade, através do
fornecimento de serviços promocionais, preventivos, curativos e de
reabilitação. Dizia, no ponto VII da declaração que os CP incluíam, pelo menos,
a educação em relação a problemas prevalecentes de saúde e a métodos para sua
prevenção e controlo, promoção da distribuição de alimentos e de nutrição
apropriada, provisão adequada de água de boa qualidade e saneamento básico,
cuidados de saúde materna e infantil, incluindo o planeamento familiar,
imunização contra as principais doenças infeciosas, prevenção e controlo de
doenças endémicas, tratamento adequado de doenças e lesões comuns, e
fornecimento de medicamentos essenciais.
Nesta conferência assumiu-se que o objetivo principal dos governos e da OMS
seria que toda a população do planeta deveria alcançar, no ano 2000, um nível
de saúde que conduzisse a uma vida social e economicamente produtiva. Esta
assunção levou a que em 1981 a assembleia adotasse unanimemente a "Global
Strategy for Health for All by the Year 2000", dando origem ao movimento
"Saúde para Todos". Isto não significava o fim das doenças e
incapacidades, mas antes que os recursos e os cuidados de saúde passavam a ser
acessíveis a toda a população. Também significava que a "saúde"
começava em casa, nas escolas, no local de trabalho, na comunidade, etc., ou
seja, nos contextos onde as pessoas viviam, consoante a sua idade, a sua
cultura, a sua atividade, os seus interesses. Adaptado à região europeia
definiam 38 objetivos para a saúde das pessoas (Ritsatakis, 2000). Revisões
posteriores (Hall & Taylor, 2003) reafirmavam o legado da Declaração de
Alma-Ata. 20 anos depois, em maio de 1998, na sua 51ª assembleia a World
Health Organisation adoptou uma resolução corretiva da anterior para uma nova
política de saúde global "The new policy, Health for All in the 21st
Century", que sucedia à estratégia "Health for All by the Year
2000" lançada em 1977. Esta nova resolução visava lançar novo impulso
para a saúde, e visava dominantemente o ano 2020 (WHA, 1998).
A World Health Organisation desenvolveu um programa para a região europeia, o
Health21, dado a disparidade no desenvolvimento económico entre os países desta
região e os países que eram abrangidos no programa anterior, na maioria países
em desenvolvimento. Jogavam com o termo 21 porque propunham 21 objetivos para o
início do século 21.
Nesta correção definiam 10 novos objetivos que se podiam operacionalizar de
modo mais concreto e mensurável, com menor ambiguidade. Agrupavam-nos em três
áreas: resultados de saúde com quatro objetivos; determinantes de saúde, com
dois objetivos; políticas de saúde e sustentabilidade do sistema de saúde com
quatro objetivos (van Herten & van de Water, 1999).
Promoção da saúde
O conceito de promoção da saúde emerge na década posterior à referida antes e,
formalmente, a nível planetário com a First International Conference on Health
Promotion, uma reunião que teve lugar em Ottawa, Canadá, em 1986. Esta ocorre
seis anos depois da reunião de Alma-Ata que estabeleceu os princípios para os
CP a nível do planeta. Conferências posteriores tiveram lugar em Adelaide,
Austrália, (1988), Sundsvall, Suécia (1991), e a quarta conferência a de
Jakarta, Indonésia (1997) a primeira que teve lugar fora dos países
desenvolvidos, seguidas da conferência em México City, México (2000), a sexta
em Bangkok, Tailândia (2005), onde se atualiza a "Bangkok Charter for
Health Promotion in a Globalized World", a sétima em Nairobi, Quénia
(2009) e a oitava, regressa ao mundo desenvolvido em Helsínquia, Finlândia em
2013(3).
Cada uma destas conferências atualiza o conceito de promoção da saúde e o que
lhe está associado de educação para a saúde
A educação para a saúde aplicada
Todos os programas definidos pelas instituições internacionais, fossem a nível
planetário fossem a nível regional (p.ex. Europa), assumiam a educação como
instrumento central de intervenção. Abrangia contextos como a cidade, a escola,
a comunidade, a empresa, as unidades de saúde, entre outras. Visava todos os
grupos etários, das crianças pequenas aos idosos, com ou sem especificidades de
género, em condições muito variadas, fosse promover ou proteger a saúde em
grupos saudáveis, fosse melhorar a qualidade de vida em grupos com doenças
crónicas, fosse prevenir as doenças antes delas surgirem (prevenção primária)
fosse em condições em que as doenças já estivessem instaladas (prevenção
secundária e terciária).
Os programas educacionais são concebidos, por exemplo, para indivíduos com
diabetes tipo 1, uma doença crónica que tende a surgir na infância e que
acompanhará o indivíduo por toda a vida, exigindo medidas de higiene,
tratamento e cuidados específicos. São programas diferentes dos programas de
educação para a diabetes tipo 2, que embora aborde a mesma doença, tem
características diferentes da diabetes tipo 1, e tende a surgir em idades mais
avançadas. Programas deste tipo devem ser desenvolvidos para um número imenso
de doenças crónicas que tendem a acompanhar as pessoas na vida do dia a dia.
Como consequência da evolução nas possibilidades de diagnóstico e do tratamento
assim como das condições de vida, as pessoas vivem cada vez mais tempo, e com
doenças que há 50 anos eram fatais. Por exemplo, Rogers, et al. (1992) afirmam
que no Medical Outcomes Study, um estudo longitudinal realizado em diferentes
cidades dos Estados Unidos da América com uma população de 22 462 indivíduos,
dos participantes que tinham entre os 18 e 98 anos de idade, 3% não
apresentavam uma condição médica, 67% apresentavam uma, e 30% apresentavam duas
ou mais condições. Ou seja, é hoje vulgar as pessoas da comunidade viverem a
vida do dia a dia com uma doença. Essa coexistência da doença com a vida diária
implica cuidados múltiplos, e tipos de intervenção onde a educação é uma parte
importante. A educação deve ocorrer, portanto, com toda a população, ao longo
de toda a vida.
As idades mais novas são intuitivamente mais focadas, porque as crianças estão
em contexto escolar onde a intervenção educativa é mais acessível e onde os
objetivos educativos contemplam áreas da saúde, normalmente associadas ao
estilo de vida (ou life skills, para usar a linguagem da promoção da saúde). Os
objetivos podem ser ligados à alimentação, ao exercício físico, ao consumo de
substâncias como o tabaco, ao controlo da agressividade, à saúde sexual, entre
muitos outros.
Em todas as idades, mais nas idades mais novas, temos que considerar o nível de
desenvolvimento humano. O nível de desenvolvimento cognitivo deve ser
considerado na formatação dos programas educativos (Pais-Ribeiro, 1996), e
noutras idades deve ser considerado o nível de desenvolvimento intelectual,
frequentemente associado ao nível de escolaridade, e às experiências de vida.
Isto impõe no desenho, que programas que visam objetivos semelhantes (p.ex.
promoção do exercício físico), sejam diferentes se se dirigem a crianças, a
adultos jovens ou a idosos (com ou sem uma doença específica), dado que devem
tomar em consideração o nível de desenvolvimento em que estão, as
características culturais associadas à idade e experiência de vida, ou as
características fisiológicas associadas à idade e condição do grupo.
A intervenção educativa pode ser realizada face a face, individualmente ou em
grupo, ou indiretamente via diferentes media. As diferenças na intervenção
dependem dos objetivos da intervenção, dos participantes e do contexto onde a
intervenção ocorre. Inúmeros programas de intervenção indireta, utilizando
diferentes media, têm sido desenvolvidos por todo o mundo, como na prevenção de
doenças cardiovasculares, no Japão (Miyamatsu, et al., 2012), na Finlândia
(Pietinen, et al. 1996), ou nos Estados Unidos da América (Fortmann, et al.
1995), na educação para a diabetes tipo 2 (Deakin, Cade, Williams, &
Greenwood, 2006), para a asma em crianças em contexto escolar a partir dos
quatro anos de idade (Coffman, Cabana, & Yelin, 2009), ou educação
alimentar no pré escolar (D'agostino, D'andrea, Nix, & Williams, 1999),
entre muitos outros. Enfim, são amplos os estudos sobre a utilização de
programas educativos, em todas as idades com variados objetivos, ligados à
promoção, à proteção da saúde ou à prevenção de doenças. A sua importância e a
sua utilidade estão demonstradas e são indiscutíveis.
A investigação mostra, exuberantemente, que os programas educativos são
eficazes na mudança de comportamentos, de atitudes, ou de outras
características psicológicas úteis para implementar estilos de vida associados
a melhor saúde. Os profissionais e os contextos onde se realizam as
intervenções devem estar atentos à investigação que mostra que os programas são
eficazes mas que o objeto da intervenção não são os mesmos que têm estado em
vigor nos últimos 60 anos como mostra, por exemplo, Ebrahimet al. (2011).
