Inclusão de usuários de hospital-dia em saúde mental: uma revisão
ABSTRACT
To review studies on day-hospital mental health in Brazil to meet therapeutic
strategies for social inclusion of its members, support measures and the degree
of family satisfaction with mental health service. A review carried out in
electronic databases (Lilacs and SciELO) in national articles published between
January 2001 and December 2012. Were selected 21 publications as the main
subject was mentioned in each article: social adjustment, social support,
rehabilitation center, community mental health centers, deinstitutionalization,
family, day hospital, social inclusion, mentally ill people, psychiatry, reform
health services, mental health, community mental health services, mental health
services, mental disorder. The Brazilian studies on the functioning of day
hospitals in mental health, based on articles published in this century, appear
insufficient taking into account the importance of partial hospitalization in
day hospitals for the design of deinstitutionalization in Course objective and
scope of social reintegration of its members. The research correlating
therapeutic approaches for patients and day hospital management strategies with
family and / or community, or investigation that occupied in studying the
social inclusion of users of day hospital - from the perspective of the family
and / or guardian - are even lower in the national scientific scenario.
Key- words - social support; family; day hospital; community psychiatry.
A Política Nacional de Saúde Mental ' PNSM instituída no Brasil após a Lei nº
10.216/01 (Brasil, 2001) apoia-se nas noções de desospitalização e
desinstitucionalização propagadas pela Reforma da Assistência Psiquiátrica com
o propósito, entre outros, de inclusão social do doente mental. Para dar forma
a esse modelo de atenção à saúde mental o Ministério da Saúde (MS) adotou
medidas que privilegiam a formação de uma rede de atenção psicossocial
notadamente de serviços ambulatoriais e ações de base comunitária em detrimento
da internação em hospitais psiquiátricos (Brasil, 1992, 1994, 2001, 2003). Dos
equipamentos de saúde integrantes da rede de atenção psicossocial destaca-se o
Hospital-Dia em Saúde Mental ' HDSM, previsto na Portaria SAS/MS nº 224
(Brasil, 1992), por se tratar do objeto de interesse deste artigo.
É importante ressaltar que apesar do HDSM existir no Brasil desde a década de
60 (Blaya, 1962; Campos, 1986) foi somente em 1992 - com a edição de ato
administrativo do MS que disciplinou as diretrizes para o seu credenciamento,
as normas do seu funcionamento e a forma de remuneração dos serviços prestados
-, é que essa modalidade terapêutica passou a fazer parte, oficialmente, entre
as possibilidades de atendimento em saúde mental (Brasil, 1992). O HDSM
representa um recurso intermediário entre a internação e o ambulatório,
desenvolvendo programas de atenção de cuidados intensivos por equipe
multiprofissional, visando substituir a internação integral. Entre outras
atividades este serviço deve oferecer, de acordo com a necessidade de cada
paciente, as seguintes atividades: o atendimento grupal (grupo operativo,
psicoterapia em grupo, atividades sócio-terápicas) e a abordagem à família
incluindo orientação sobre o diagnóstico, o programa de tratamento, a alta
hospitalar e continuidade do tratamento (Brasil, 1994).
Na atenção ao doente mental é fundamental o apoio da família e da comunidade.
De um lado, as terapias de suporte à família para a compreensão do fenômeno do
adoecimento, desmistificando a doença e as suas formas de tratamento e, de
outro, os mecanismos de estímulo as redes de apoio social, como formas de
amparo na perspectiva de um novo olhar sobre o cuidado em saúde mental.
Este artigo tem o objetivo de revisar os estudos sobre hospital-dia em saúde
mental no Brasil, publicados entre janeiro de 2001 e dezembro 2012, para
conhecer as estratégias terapêuticas de inclusão social de seus usuários, as
medidas de apoio e o grau de satisfação da família com o serviço de saúde
mental.
MÉTODO
Revisão pela busca de artigos nacionais indexados nas bases de dados
eletrônicas Lilacs e SciELO, publicados entre janeiro de 2001 e dezembro de
2012. As palavras ou termos utilizados foram: avaliação de serviços de saúde
mental, hospital-dia em saúde mental, inclusão social de doentes mentais,
psiquiatria comunitária, psiquiatria hospitalar e serviços comunitários em
saúde mental, sendo localizadas 284 publicações.
Em uma segunda filtragem foram selecionadas 21 publicações pelo critério
assunto principal, indicado em cada um dos artigos: ajuste social, apoio
social, centro de reabilitação, centros comunitários de saúde mental,
desinstitucionalização, família, hospital-dia, inclusão social, pessoas
mentalmente doentes, psiquiatria, reforma de serviços de saúde, saúde mental,
serviços comunitários de saúde mental, serviços de saúde mental, transtorno
mental.
A metodologia de busca e seleção dos artigos para esta revisão está demonstrada
no fluxograma constante na Figura_1.
RESULTADOS
Silva, Melo e Espiridião (2012) reconhecem que a necessidade de um processo de
avaliação tornou-se fundamental na perspectiva de superar modelos tradicionais
de atenção à saúde mental na tentativa de garantir a qualidade da assistência,
além de alcançar as metas do movimento da Reforma Psiquiátrica brasileira. As
autoras defendem que a institucionalização da avaliação é emergente e que
faltam investimentos em processos avaliativos dos serviços de assistência em
saúde mental pelos pesquisadores brasileiros.
Lima e Botega (2001) realizaram o primeiro estudo brasileiro - de acordo com o
que apuraram os próprios autores -, a avaliar prospectivamente e com
instrumentos padronizados pacientes internados em Hospital-dia (HD), fato que
contribuiu para a discussão da necessidade de se conhecer melhor quais são os
usuários e quais os fatores que interferem na adesão ao tratamento, com vistas
a levar à prática as mudanças na atenção psiquiátrica. Foi desenvolvida uma
pesquisa da população internada no HD da Faculdade de Botucatu da Universidade
Estadual de São Paulo e quais dos fatores que poderiam influenciar na melhora e
na duração da internação. Concluíram que os portadores de transtornos afetivos
e quadros "não-psicóticos" geralmente não necessitam de internação por período
integral em hospital psiquiátrico.
Bandeira, Mercier, Perreault, Libério e Pitta (2002) descreveram a Escala
Brasileira de Satisfação dos Familiares com os Serviços de Saúde Mental, Satis-
BR, reformulada a partir da escala original elaborada pela Organização Mundial
de Saúde. O questionário adaptado contexto brasileiro foi aplicado a 108
familiares de pacientes de cinco centros de atenção psicossocial do município
do Rio de Janeiro para medir o grau de satisfação dos familiares, além de
questões qualitativas e descritivas complementares e questões
sociodemográficas. Concluíram os autores que a adaptação feita neste
questionário permitirá maior facilidade de aplicação e de análise dos
resultados referentes à satisfação dos familiares com os serviços de saúde
mental no contexto brasileiro.
Silva (2002)relatou o processo de criação, funcionamento e fechamento de um HD
da rede pública estadual, situado na cidade de São Paulo, que há dez anos vinha
oferecendo atendimento de qualidade a psicóticos, neuróticos graves e seus
familiares, segundo todos os critérios exigidos pela reformulação da
assistência psiquiátrica no país: desospitalização, integração do usuário à
comunidade e ressocialização, por meio de intervenção em equipe
multiprofissional centrada em uma visão multidisciplinar da doença mental. A
autora registrou a indignação e a perplexidade diante do desmantelamento de um
equipamento que vinha funcionando bem, sem deixar de mostrar os efeitos
paradoxais das políticas públicas de saúde mental no Brasil.
Ribeiro e Oliveira (2005) apresentaram algumas práticas de terapia ocupacional
baseadas em paradigmas que enfatizam a importância do tratamento e da inclusão
do doente mental na sociedade, destacando-se uma experiência que vem sendo
realizada em Botucatu-SP (Brasil), por uma organização não governamental.
Concluíram que a profissão, por congregar conhecimento interdisciplinar, e se
ocupar das necessidades e dificuldades dos pacientes no cotidiano, apresenta um
instrumental condizente com a assistência comunitária.
Bandeira, Calzavara, Freitas e Barroso (2007) avaliaram a confiabilidade da
versão brasileira da escala Family Burden Interview Schedule, tendo em vista o
fato de que a desinstitucionalização psiquiátrica resultou em maior
envolvimento das famílias nos cuidados diários dos pacientes. Foram
entrevistados 243 familiares cuidadores de pacientes psiquiátricos de serviços
públicos de saúde mental. Uma subamostra de 42 familiares foi entrevistada
novamente, após três semanas, para avaliação da estabilidade temporal teste-
reteste. Concluíram que a versão brasileira da escala apresentou boas
propriedades psicométricas de estabilidade temporal e consistência interna.
Oliveira, Caiaffa, e Cherchiglia (2008)analisaram os fatores associados à
continuidade do cuidado em saúde mental de pacientes encaminhados a centros de
saúde. Foi conduzido um estudo de seguimento de 98 pacientes encaminhados a
oito centros de saúde com equipe de saúde mental da área de abrangência de um
centro de referência à saúde mental, em Belo Horizonte, MG, atendidos entre
2003 e 2004. Os resultados mostraram que após o encaminhamento, 35 pacientes
não compareceram para o primeiro atendimento nos centros de saúde. Dos que o
fizeram, 38 continuaram em tratamento. Retornar ao centro de referência para
nova consulta após o encaminhamento e ter tido mais de dois encaminhamentos
foram fatores facilitadores da continuidade do cuidado. As autoras concluíram
que os achados sugerem haver uma falha na proposta da linha de cuidado. A
continuidade do tratamento parece estar mais relacionada a fatores referentes
ao serviço do que a características do paciente.
Delevati e Palazzo (2008)desenvolveram um estudo - a partir da ideia de ser o
trabalho reconhecidamente um importante veículo de inclusão social e exercício
de cidadania, apesar das poucas oportunidades oferecidas àqueles portadores de
transtornos mentais -, com o propósito de conhecer as atitudes de empresários,
em relação aos portadores de transtornos mentais, filiados ao Centro
Empresarial, em uma cidade do Rio Grande do Sul, Brasil (n = 536). Utilizaram o
método do delineamento transversal censitário para analisarem as variáveis
sociodemográficas e as atitudes diante dos portadores de transtornos mentais.
Os resultados mostraram que 89,7% dos empresários denotam atitudes que
caracterizam idéias protecionistas; 75,5% acreditam na irrecuperabilidade e na
periculosidade dessas pessoas e 73,2% manifestaram- se favoráveis à restrição
social dos que sofrem de transtorno mental grave. Concluíram que para a efetiva
reabilitação psicossocial do portador de transtorno mental, há necessidade de
campanhas educativas com o intuito de sensibilizar os empresários para a
inclusão laboral dessa população.
Estellita-Lins, Oliveira e Coutinho (2009) investigaram o acompanhamento
terapêutico (AT), entendido como intervenção em saúde mental baseada em
cuidados domiciliares. Concluíram que o AT realiza exigências do manejo
transferencial sob a forma do cuidar exercido no cotidiano do sujeito, no qual
desejo e subjetividade são necessariamente reconhecidos, sem que se configure
como tecnologia psicoterápica, situando-se mais propriamente como sentinela
clínica no campo da psiquiatria comunitária e saúde coletiva.
Maciel, Barros, Silva e Camino (2009) analisaram os significados atribuídos por
60 familiares de doentes mentais - em um hospital psiquiátrico e em uma unidade
do Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), em João Pessoa, na Paraíba -, à
inclusão social no atual contexto da reforma psiquiátrica. Os resultados
revelaram que a família do doente mental considera possuir atribuições como
preconceito, sobrecarga, tristeza e sofrimento, o que constitui um sério
empecilho para a inclusão sociofamiliar do doente mental, dificultando assim a
aceitação da reforma psiquiátrica e de seus pressupostos. Concluíram que a
reforma psiquiátrica ainda está iniciando sua caminhada, e esta não acontece de
forma consensual. As famílias se sentem sobrecarregadas, o que faz com que
recorram à medicação (para controle dos sintomas) e à hospitalização (para
alívio da sobrecarga), apresentando dificuldades na aceitação da reforma
psiquiátrica e da inclusão sociofamiliar. Entendem fazer-se necessário um maior
aprofundamento do trabalho com os familiares e com a sociedade, para que ocorra
uma real aceitação do doente mental, ou seja, para que não aconteça uma
inclusão camaleônica: uma inclusão que esconde uma exclusão.
Miranda, Santos, Azevedo, Fernandes e Costa (2010) resgataram os aspectos do
funcionamento terapêutico do HD Dr. Élger Nunes, em Natal, Rio Grande do Norte,
durante sua vigência, e analisaram os resultados referentes ao número de
usuários atendidos no período de 1996 a 2004. Foi desenvolvido um estudo
empírico, descritivo, exploratório, ex posto facto de abordagem quantitativa,
realizado a partir dos registros e prontuários de 910 usuários atendidos no HD.
Os resultados constataram uma maior acessibilidade à modalidade de tratamento,
diminuição no tempo de permanência e melhoria das condições de alta dos
usuários com redução no número de interrupções no tratamento. Salientaram a
importância do HD no processo de reforma psiquiátrica, com atendimento pautado
na utilização de práticas terapêuticas humanizadas e sem perda do vínculo com a
família e a sociedade.
Benevides, Pinto, Cavalcante e Jorge (2010) desenvolveram pesquisa descritiva,
com abordagem qualitativa com o objetivo de compreender as práticas e os
saberes envolvidos nas abordagens terapêuticas grupais e suas articulações com
a produção do cuidado em saúde mental em um HD da cidade de Fortaleza-CE. Foram
realizadas entrevistas semiestruturadas com 14 profissionais do HD, além da
observação sistemática das práticas. Concluíram que as práticas terapêuticas
grupais desenvolvidas no HD são importantes para a reabilitação psicossocial
dos sujeitos e a equipe do HD utiliza dispositivos para a produção do cuidado,
tais como: vínculo, acolhimento, corresponsabilização e autonomia. Ao cuidar do
sujeito, a equipe procura entender sua complexidade e subjetividade. A produção
do cuidado no HD inclui a participação da família do paciente e perpassa todo o
projeto terapêutico.
Fonte e Melo (2010) analisaram as repercussões da presença de um portador de
transtorno mental no contexto e vivência familiar tendo em vista que com
processo de desinstitucionalização psiquiátrica, cuja ênfase é a provisão de
serviços comunitários de saúde mental e períodos mais curtos de hospitalização,
onde as famílias se tornam as principais provedoras de cuidados e apoio aos
pacientes. Concluíram que não pode ser negada a importância da família no
processo de desinstitucionalização na reforma psiquiátrica, em que pese estar
sobrecarregada pelo cuidado ao portador de transtorno mental. É insuficiente o
apoio que a família recebe por parte dos serviços de saúde levando os autores a
questionar a forma como vem se dando o processo da reforma psiquiátrica no
Brasil.
Pereira e Oliveira (2011)identificaram e analisaram a relação entre a população
quanto à quantidade e modalidade de dispositivos de saúde mental existentes.
Foi realizada uma pesquisa descritivo-exploratória realizada nos 27 municípios
da Regional da Saúde XVII do Estado de São Paulo. Dos municípios participantes,
sete possuíam algum dispositivo de saúde mental, totalizando 12 em cinco
diferentes modalidades: dois CAPS tipo I; dois do tipo II; um HD; 12 leitos em
HG; quatro ambulatórios e sete leitos em unidades de emergência. Concluíram que
há um número de pessoas residentes nos municípios participantes sem cobertura
assistencial.
Lussi e Perreira (2011) entendendo que o processo da reforma psiquiátrica
requer a implementação de políticas públicas que garantam a inserção laboral de
portadores de transtorno mental - e que para tal, é necessário que o trabalho
seja compreendido como promotor de autonomia, de emancipação e de cidadania -,
propuseram uma reflexão acerca de concepções teóricas relacionadas à inserção
social pelo trabalho, a fim de explorar o campo da inclusão de portadores de
transtorno mental no mundo do trabalho. Sugeriam as autoras que a discussão
desses conceitos possa contribuir para embasar a implantação de projetos de
inclusão social pelo trabalho.
Filizola, Teixeira, Milioni e Pavarini (2011) desenvolveram uma pesquisa
qualitativa para identificar a composição e relações das famílias; conhecer as
percepções dos familiares sobre a inclusão pelo trabalho dos usuários e a
possibilidade de protagonismo da família nesse processo. Os resultados mostram
que a maioria das famílias é nuclear, chefiada por mulheres. A maior parte dos
usuários não apresenta relação familiar conflituosa e os que relatam
apresentar, referem-se aos pais. Reconhecem a importância do trabalho como
espaço de criação de sentidos e novas relações e apontaram várias formas para o
co-envolvimento.
Ferreira e Pereira (2012) realizaram uma pesquisa qualitativa para
compreenderem como os pacientes residentes no município de Botucatu/SP e
egressos do Hospital-Dia de Saúde Mental (HDSM) da Universidade Estadual
Paulista percebiam as contribuições do tratamento para mudanças em suas vidas e
a continuidade pós-alta. Foram realizadas entrevistas semiestruturadas e busca
documental, com nove pacientes, que concluíram tratamento no serviço, em 2008,
segundo referencial da Reabilitação Psicossocial. Concluíram pela importância
dos serviços de Saúde Mental ir além do instituído, se apropriar da
responsabilidade do cuidado ampliado, aliada ao comprometimento dos
profissionais. Esses fatores emergem como determinantes da evolução das
consequências do adoecimento psíquico e ocupam papel relevante no processo de
mudança de vida. Evidenciaram que os sujeitos dão continuidade ao tratamento em
Saúde Mental após a alta do HD e valorizam a pluralidade terapêutica oferecida,
em que pese ter sido observado uma restrita comunicação entre serviços que
assistem nessa área e a centralização dos atendimentos em um serviço
especializado em Saúde Mental, sugerindo a fragilidade de uma rede de atenção
em Saúde Mental no município.
DISCUSSÃO
Como se pode constatar, os resultados dos estudos revisados deixam claro a
exigência para que novas investigações sejam estimuladas não só para atender a
contínua produção de conhecimento sistemático sobre o funcionamento das ações e
serviços de saúde mental no contexto das atuais diretrizes da PNSM, mas,
principalmente, para promover o debate sobre os planos e as estratégias
terapêuticos para a inclusão social de doentes mentais usuários de HD. As
publicações acadêmicas no país sobre as práticas ditadas pela reforma da
assistência psiquiátrica para a reinserção social dos usuários dos serviços
substitutivos em saúde mental, entre esses o HDSM, além de não apresentarem
consenso sobre muitos dos aspectos investigados, ainda se mostram
quantitativamente insuficientes para a acumulação e expertise necessários as
conclusões de caráter mais abrangente sobre os efeitos desse modelo de atenção
à saúde.
Como afirmam Lima e Botega (2001)outros estudos que descrevam e ajudem a
refletir sobre a prática dos HD, núcleos de atenção psicossocial (NAPS) e CAPS,
bem como sobre a trajetória dos pacientes que frequentam esses serviços -
públicos e privados -, são necessários. Para esses autores, no Brasil coloca-se
como um desafio para os pesquisadores - já que a comparação entre serviços
hospitalares e extra-hospitalares deve equacionar inúmeras variáveis, entre
elas a qualidade do serviço prestado -, o desenvolvimento de estudos, como o
proposto neste projeto, que investiguem tais serviços de saúde que nem sempre
se mostram próximo ao desejado, especialmente no alcance da inclusão social
desses doentes mentais, entre outros objetivos. De qualquer modo, essas
investigações poderiam auxiliar o MS a estabelecer critérios mais objetivos
para o funcionamento, o credenciamento e a fiscalização dos HD.
Gentil (2001), Jorge e França (2001) defendem que a necessidade de avaliações
técnicas e criteriosas para as políticas públicas em saúde mental no país, não
apenas no que concerne à economia de recursos, mas também à qualidade da
assistência prestada, é um tema atual e absolutamente relevante para a
psiquiatria brasileira.
Nessa perspectiva, estudos que acompanhem os rumos das políticas públicas
instituídas para saúde mental que visam a desospitalização,
desinstitucionalização, recuperação da autonomia e inclusão social do doente
mental, especialmente em um momento de crescimento expressivo no número de
serviços de internação parcial no Brasil, como nos últimos anos, são
necessários a fim de esclarecer para quem e para quê são destinados esses
serviços, segundo os pesquisadores Lima e Botega (2001).
Assim, conhecer como vem se dando a inclusão social de doentes mentais ' na
percepção da família envolvida no processo de adoecimento e/ou da comunidade,
pelas redes de apoio social que podem ser estabelecidas e que se constituem,
reconhecidamente, em sistemas de amparo à reabilitação psicossocial desses
doentes -, a partir dos planos e estratégias terapêuticos adotados pelo HDSM,
mostra-se necessário e relevante por permitir o acompanhamento e a avaliação da
qualidade desse equipamento de saúde e a confrontação das suas práticas de
assistência e cuidado com o desfecho clínico e social desejados.
O HD é um dos equipamentos terapêuticos que atende ao modelo de assistência à
saúde mental preconizado pela Reforma da Assistência Psiquiátrica. Da mesma
forma que as demais modalidades terapêuticas desse novo modelo assistencial,
todas na direção da desospitalização, reiteram-se a reinserção familiar e
comunitária, através da inclusão social dos portadores de doentes mentais.
Os estudos brasileiros sobre o funcionamento dos HDSM, com base nos artigos
publicados neste século, mostram-se insuficientes levando-se em conta à
importância da internação parcial em HD para o projeto de desospitalização em
curso e o alcance do objetivo de reinserção social de seus usuários. As
pesquisas correlacionando as abordagens terapêuticas instituídas para pacientes
de HD e as estratégias de manejo com a família e/ou comunidade, ou as
investigações que se ocuparam em estudar a inclusão social de usuários do HD -
a partir da perspectiva da família e/ou do responsável -, são ainda mais
reduzidas no cenário científico nacional, sobretudo, se comparados a outros
estudos que sob outros aspectos enfocaram a avaliação de serviços de saúde
mental, a psiquiatria comunitária, a psiquiatria hospitalar, os serviços
comunitários em saúde mental, e inclusive aqueles artigos em que o próprio HDSM
e a inclusão social de doentes mentais que utilizam tal serviço figuram como
assuntos principais. Entretanto, mesmo em face de tal realidade é inegável a
contribuição dos estudos desenvolvidos até aqui tanto pela acumulação de
conhecimento, quanto no estímulo permanente ao debate sobre a PNSM em seus mais
diversos enfoques.
É importante chamar a atenção ao fato de que as novas e necessárias
investigações sob o enfoque da inclusão social de doentes mentais usuários de
hospital-dia na visão das famílias envolvidas, contribuirão para a produção de
conhecimento específico sobre o tema proposto, ao mesmo tempo em se
constituirão em substrato técnico para a revisão e aperfeiçoamento da própria
PNSM.
