Défice cognitivo de tipo vascular: Controvérsias e desafios
ABSTRACT
Cerebrovascular disease is the second most common cause of cognitive impairment
in the elderly. Although the vascular dementia (VD) designation is widely used,
there are a number of limitations related to cerebrovascular disease
heterogeneity, several clinical presentations, diagnostic criteria
unconformity, circularity and mixed dementia existence. The term vascular
cognitive impairment (VCI) has been proposed to comprise a broad spectrum of
cognitive disorders sharing a suspected vascular cause, with several degrees of
severity. VCI is a frequent clinical picture and is associated with worse
cognition, institutionalization and death. Emphasizing the early detection of
dementia, which is believed may have prodromal symptoms, it is given an
opportunity to clinic interventions such as the control of vascular risk
factors. Additionally subcortical form has been indicated as a solution to
identify more homogenous groups of patients with a more predicable outcome.
Beside these aspects, in this paper, we discuss relationships between VD and
VCI, as well as some future directions.
Key- words - vascular cognitive impairment, vascular dementia, preventable
disorder.
A demência vascular (DV) é o segundo tipo de demência mais frequente na
população (Lopes & Bottino, 2002) imediatamente a seguir à doença de
Alzheimer (DA). Conta com cerca de 15 a 30% dos casos de demência, dependendo
da localização geográfica, população de pacientes e métodos clínicos usados
(Lobo et al., 2000).
O termo DV refere-se à presença de défice cognitivo resultando de doença
cerebrovascular e dano cerebral, ou seja, a um conjunto de patologias
relacionadas com os sistemas de vascularização cerebral (carotídeo e vértebro-
basilar), sendo o acidente vascular cerebral (AVC) o tipo mais frequente e
reconhecido (Carvalho, 2009) e, por isso, a condição que mais comummente
culmina em demência.
Apesar do termo DV ser amplamente usado, quer clinicamente quer em estudos de
investigação, trata-se de um termo complexo e ao qual estão inerentes muitos
problemas, entre os quais algumas circularidades (Román, 2004). Neste artigo
ir-se-ão rever conceitos na área da doença cerebrovascular, descrever e
comparar criticamente os diferentes conjuntos de critérios diagnósticos de DV e
identificar razões pelas quais o progresso da investigação nesta área tem sido
dificultado. Por último, será apresentada a proposta inovadora da entidade
défice cognitivo vascular', bem como alguns caminhos no sentido de promover o
estudo neste campo.
Heterogeneidade de etiologias e quadros clínicos
Os substractos morfológicos do défice cognitivo que decorre de doenças
cerebrovasculares permanecem confusos, uma vez que enquanto entidade geral este
défice inclui muitas síndromes (Román, 2005), as quais reflectem uma variedade
de mecanismos vasculares e de alterações cerebrais (Erkinjuntti, 2005).
Os tipos mais comummente propostos de DV incluem a DV cortical ou demência dos
grandes vasos (também chamada demência multi-enfartes), a DV subcortical ou
demência dos pequenos vasos e a demência enfarte estratégico (Roman et al.,
1993). Outros subtipos sugeridos incluem, em algumas classificações, a demência
hemorrágica, demência combinada ou mista (DA com doença cerebrovascular) e
demência vascular hereditária (O´Brien, 2006). Neste contexto, os sinais e
sintomas variam, dependendo do tipo, localização e tamanho da lesão e, por
isso, não são surpreendentes as diferenças na apresentação clínica e no curso
das diferentes formas. Por exemplo, a demência resultando de enfartes nos
grandes vasos está associada a sinais neurológicos focais e os défices
observáveis dependem do número, tamanho e localização das lesões (Larner,
2008). Na doença dos pequenos vasos, a qual se desenvolve devido a dano nas
pequenas veias subcorticais perfurantes, são comuns sinais frontosubcorticais
como resultado da interrupção dos circuitos subcorticais frontais (Cummings
1993), tais como défices no funcionamento atencional e executivo (Desmond et
al., 1999), desempenho motor e processamento da informação mais lentos (Sachdev
et al., 2004), podendo também haver uma propensão para perturbações de humor,
especialmente depressão e labilidade emocional (Erkinjuntti et al., 2000). A
demência por enfarte estratégico, por ter origem num único enfarte de
localização específica, tem associada uma síndrome cognitiva característica da
área funcionalmente crítica afectada, podendo esta ser cortical ou subcortical
(Larner, 2008), e os sintomas e características são variados. Por exemplo, a
síndrome talâmica poderá apresentar-se com amnésia, fluência verbal reduzida,
controlo mental diminuído e linguagem intacta, enquanto a síndrome dos giros
angulares poderá produzir afasia fluente, alexia com agrafia e apraxia
construtiva (Sellal, Wolff, & Marescaux, 2004).
Para além disso, é crescentemente reconhecido que estes subtipos propostos de
DV não são puros e que misturas de patologia vascular são frequentemente
observadas e combinam-se contribuindo para o quadro clínico.
Critérios diagnósticos e terminologia
Os principais problemas no campo da DV têm origem na determinação de critérios
clínicos que sejam amplamente aceites e validados e usando uma terminologia
comum. A incidência exacta da DV é desconhecida, uma vez que os estudos
epidemiológicos incidem em diagnósticos baseados em diferentes critérios
clínicos (Wiederkehr, Simard, Fortin, & van Reekum, 2008).
Para além da Escala Isquémica de Hachinski (HIS: Hachinski Ischeamic Score)
inicialmente proposta por Hachinski, em 1975, para diferenciar a DA da DV
multienfartes (Wiederkehr et al., 2008), os sistemas de classificação
diagnóstica mais comummente usados são os do ADDTC (Alzheimer's Disease
Diagnostic and Treatment Centers; Chui et al., 1992), DSM-IV (Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders ' 4th edition; 1994), ICD-10
(International Classification of Diseases ' 10th revision; 1993) e NINDS-AIREN
(National Institute for Neurological Disorders and Stroke, Association
Internationale pour la Recherche et l'Enseignement en Neurosciences;
Erkinjuntti, 1994). Os critérios incluídos nestes sistemas de classificação
variam consideravelmente (Wiederkehr et al., 2008) e foram desenvolvidos com
diferentes propósitos, sendo os do NINDS-AIREN tradicionalmente preferidos para
a investigação e os do ADDTC considerados os de maior utilidade em contexto
clínico (Wetterling, Kanitz, & Borgis, 1996).
Uma dificuldade que permanece neste campo, inteiramente relacionada com os
critérios diagnósticos, é relativa à própria definição de DV. O diagnóstico de
DV envolve dois níveis: o diagnóstico de demência per si e o estabelecimento da
sua etiologia vascular. A demência tem sido tipicamente definida como uma
síndrome caracterizada por défice progressivo nas funções cognitivas, com maior
ênfase na memória, que interfere com as actividades sociais e ocupacionais
(DSM-IV e DSM-IV-TR). Numa breve revisão crítica dos sistemas de classificação
da DV (Haaland & Swanda, 2008) constata-se que a maioria (DSM-IV, DSM-IV-
TR, ICD-10 e NINDS-AIREN) especifica a presença de défice de memória. Contudo,
esta definição baseada neste défice é sobretudo apropriada para pacientes com
envolvimento cortical posterior, tal como acontece com a DA, mas falha em
identificar claramente um grande número de pacientes com declínios primários em
outros domínios cognitivos (Román, 2005). Devido à variedade de causas e lesões
cerebrais na doença cerebrovascular, as capacidades mnésicas podem ou não ser
afectadas.
Relativamente à causa vascular, nenhum dos sistemas de classificação, ao
especificar os critérios clínicos, menciona o mecanismo subjacente a estas
lesões (i.e., hemorrágica vs. oclusiva) nem a localização ou extensão das
mesmas. Relativamente à evidência de neuroimagem confirmatória, encontram-se
critérios a não requerer a comprovação de lesão vascular através de imagem
(DSM-IV e DSM-IV-TR) e outros para os quais é requisito obrigatório (ICD-10,
ADDCT e NINDS-AIREN). Embora, mesmo nestes últimos, exista um grau de
variabilidade relativa: por exemplo, o ICD-10 não menciona qualquer localização
específica para as lesões vasculares, o ADDTC requer dois ou mais AVC's
isquémicos com pelo menos um deles fora do cerebelo, não contemplando os AVC's
hemorrágicos, enquanto o NINDS-AIREN providencia uma lista de potenciais
localizações. Também as diretrizes quanto ao nível de certeza do diagnóstico
(demência provável, possível e definitiva) variam, por se carecer de uma base
comum para o seu estabelecimento.
O mesmo acontece relativamente à existência de uma relação temporal entre o
estado de deterioração cognitiva e o evento cerebrovascular, variando os
critérios dos sistemas de classificação entre ausência de especificação (HIS e
ADDTC), início abrupto (ICD-10, NINDS-AIREN), insidioso (DSM-IV) ou após 3
meses e com progressão flutuante em degraus (NINDS-AIREN). Aqui a principal
dificuldade diagnóstica ocorre com as formas subagudas lentamente progressivas
de DV, as quais, na opinião de alguns autores (Desmond, et al., 1999), podem
ser confundidas com a DA.
Todas estas questões respeitantes ao diagnóstico e à classificação de demência
são ainda complicados pela co-ocorrência de DA (demência mista). Embora comum
(Snowdon et al., 1997), esta situação não é reconhecida pelos sistemas
diagnósticos correntes e, assim, a demência mista permanece um conceito
ambíguo. De acordo com estudos patológicos (Kalaria & Ballard, 1999), pelo
menos um terço de pacientes com DA tem lesões vasculares e uma porção similar
de pacientes com DV tem alterações consistentes com patologia de DA. Se a
exclusão dos casos de demência mista for importante, o DSM-IV pode ser
preferido apesar da sua baixa sensibilidade (Gold et al, 2002).
Outra ocorrência frequente é encontrar lesões vasculares silenciosas' não
relacionadas com AVC clinicamente óbvio, mas encontradas apenas em neuroimagem,
sendo estas muitas vezes associadas a declínio cognitivo (Vermeer et al.,,
2003). Inversamente, a presença de sinais neurológicos focais, requerida pela
maioria dos sistemas de classificação (DSM-IV, ICD-10, NINDS-AIREN), deveria
ser considerada uma evidência de suporte, uma vez que apenas 40% dos pacientes
com DV os apresentam (Bowler, 2002), e estes sinais são relativamente raros nos
pacientes com demência vascular subcortical (Pohjasvaara, Mäntylä, Ylikoski,
Kaste, & Erkinjuntti, 2000).
Alguns estudos que comparam os critérios para DV referem que os do ADDTC são os
mais sensíveis, embora sejam os do NINDS-AIREN os mais específicos (Pohjasvaara
et al, 2000), e mostram ainda que o nível de concordância entre os diferentes
sistemas de classificação é muito baixo (Wetterling et al., 1996). Os estudos
de comparação destes critérios com resultados neuropatológicos são mais raros.
Neste campo, Gold et al. (2002) avaliaram sujeitos dementes, com diagnóstico
neuropatológico através de autópsia e concluíram que os critérios do ADDTC para
DV possível alcançam o melhor balanço entre um nível aceitável de sensibilidade
e de especificidade relativamente alta e, assim, podem representar a melhor
alternativa de uso em contexto clínico.
Proposta do termo Défice Cognitivo Vascular
Os critérios dos sistemas de classificação têm sensibilidades e especificidades
muito diferentes (Chui et al., 2000), mas partilham uma falha similar:
reconhecem casos demasiado tarde, o que impede a identificação de casos
iniciais e a aplicação de medidas preventivas (Desmond, 2004). Este aspecto
acrescentado à questão da alzheimerização do conceito de DV e à própria
etiologia vascular diversificada faz com que haja efectivamente um contínuo de
sujeitos que frequentemente não mostra uma transição súbita de um estado de não
demência para um estado de demência.
Neste âmbito, o termo de défice cognitivo vascular (DCV) tem sido preferido por
alguns autores (Bowler, 2002; Moorhouse & Rockwood, 2008) e foi o termo
adoptado pela International Psychogeriatric Association (O'Brien et al., 2003),
após um encontro internacional de vários especialistas que se concentraram num
esforço conjunto de rever e clarificar o conhecimento, conceitos e métodos de
estudo nesta área. Este termo foi proposto depois da publicação dos critérios
do NINDS-AIREN para DV, em Fevereiro de 1993 (Román et al., 1993). Pouco tempo
decorrido a seguir a essa discussão colectiva de conceitos, Hachinski e Bowler
expressaram a necessidade de uma redefinição radical de DV e ofereceram em
alternativa o conceito dimensional de DCV (Román et al., 2004). O conceito, tal
como foi originalmente proposto (Hachinski, 1994), seria um termo guarda-
chuva que deveria incluir todas as formas de declínio cognitivo secundário a
doença cerebrovascular, desde défices ligeiros até demência, passando pela
demência mista.
Outros autores (Rockwood et al., 2000) adoptaram o termo de uma forma mais
específica, de forma a excluir os pacientes com DV e assim este ficou limitado
aos casos de défice cognitivo vascular sem demência (DCV-SD). Rockwood et al.
(2000) definiram o DCV-SD como um desempenho cognitivo global mais baixo do que
o normal, associado a características clínicas sugestivas do que é
classicamente relacionado com a demência multi-enfartes (início súbito,
progressão em degraus, e sinais e sintomas focais). Segundo estes autores as
lesões vasculares podem produzir um espectro de alterações cognitivas e não
identificar pacientes idosos com défices cognitivos, por estes ficarem num
nível aquém da demência, podendo assim dar uma falsa indicação da prevalência e
das consequências da doença. Para testar esta proposição, os referidos autores
realizaram um estudo de seguimento baseado em dados obtidos no Canadian Study
of Health and Aging (Ebly, Hogan, & Parhad, 1995), no qual avaliaram a
importância e prevalência do DCV (tal como originalmente proposto) e os seus
três subgrupos (DCV-SD, DV e DA com componente vascular). Verificaram que,
enquanto termo mais abrangente, a prevalência do DCV foi estimada em 5% nas
pessoas com idade superior a 65 anos, incluindo o DCV-SD (2.4%), a demência
mista (0.9%) e a DV (1.5%). Por contraste, no mesmo estudo, a prevalência de DA
sem um componente vascular foi de 5.1.% e, em idades superiores a 85 anos, foi
menos comum do que o DCV.
Subtipo DVS como alvo de pesquisa
Uma vez que inclui um largo grupo heterogéneo, o DCV é subagrupado para uso
clínico (O'Brien et al., 2003), podendo os subgrupos serem caracterizados pelos
factores de risco, mecanismos, patologia, características clínicas ou resposta
ao tratamento (Rockwood, et al., 2006) e apoiados por resultados de estudos de
neuroimagem (Guermazi et al., 2007).
A maioria dos ensaios clínicos tem chegado a resultados insatisfatórios e
algumas das falhas podem depender da inclusão de pacientes com tipos
patofisiologicamente heterogéneos de declínio cognitivo vascular (Inzintari et
al., 2000). Ainda não foi alcançada uma sistematização definitiva porque tem
havido pouca investigação a comparar subgrupos de DV em variáveis importantes,
tais como o padrão e severidade do défice cognitivo ou funcional, a relação
entre os factores de risco do AVC, características demográficas e curso da
demência (Inzitari et al., 2000).
Alguns estudos indicam que a DV subscortical (DVS), para além de constituir a
maior parcela de deterioração cognitiva vascular (Rockwood et al., 2000), é
também o grupo mais homogéneo de pacientes para integrar ensaios clínicos
(Erkinjuntti et al., 2000). A DVS tem como principal causa vascular a doença
dos pequenos vasos e, como tipo primário de lesão cerebral, os enfartes
lacunares e as lesões isquémicas da substância branca. A extensão destas
últimas tem sido relacionada com a progressão do declínio cognitivo (De Groot
et al., 2002), o prognóstico da incapacidade funcional (Inzitari et al., 2007)
e em particular com défices na atenção, na velocidade de processamento da
informação e nas funções executivas (Desmond, 2004; Sachdev et al., 2004),
mesmo em idosos não dementes (Kramer, Reed, Mungas,Weiner, & Chui, 2002).
Nesta sequência,Frisoni, Galluzzi, Bresciani, Zanetti e Geroldi (2002)
desenvolveram uma versão modificada dos critérios de Erkinjuntti et al. (2000)
para DVS tentando detectar casos de pré-demência, condição a que chamaram
Défice Cognitivo Ligeiro de tipo Vascular (DCL-v), por analogia ao Défice
Cognitivo Ligeiro de tipo amnésico (DCL-a), correntemente considerado o estado
inicial clinicamente diagnosticado de DA (Morris et al., 2001). Em termos de
perfil neuropsicológico, quando comparada com a DA, a doença vascular isquémica
subcortical, definida de acordo com critérios de neuroimagem (enfartes
lacunares e alterações da substância branca profunda), apresenta maior
decréscimo das funções executivas e maior preservação da memória de
reconhecimento (Chui, 2007).
DCL-v pode ser prodrómico de DV?
A importância da detecção do DCL-v leva a uma questão relevante em clínica:
poderá o DCL-v levar a DV? Ou seja, estaremos perante um estado prodrómico, tal
como o DCL-a relativamente à DA, antes do início da demência pós ' AVC?
Têm sido desenvolvidos critérios para detectar casos pré-clínicos de DA
(pacientes com DCL), amplamente aceites, colocando grande ênfase nas
perturbações de memória (Petersen et al.,, 1999) estando os respectivos
correlatos clínicos e instrumentais a ser activamente investigados.
Comparativamente, menos esforço tem sido dedicado para identificar casos pré-
clínicos de DV.
Embora alguns estudos sugiram que o DCV-SD faça parte do contínuo entre
cognição normal e demência vascular (Andrade, Brucki, Bueno, & Neto, 2012)
e que os défices cognitivos possam ocorrer numa fase pré-clínica de DV, em
resultado de problemas circulatórios que afectem a função cerebral antes da
demência ser diagnosticada (Laukka, Jones, Fratiglioni, & Bächman, 2004),
pouco é sabido sobre a progressão do DCV-SD. O conceito de DCV-SD, apesar de
melhor estabelecido para identificar pacientes em risco com doença
cerebrovascular, com 9% dos pacientes a desenvolver demência ao fim de um ano
(Ballard, Rowan, Stephens, Kalaria, & Kenny, 2003) e metade dos sujeitos a
sofrerem desta num período de cinco anos (Wentzel et al., 2001), não permite
explicar que nem sempre haja progressão para demência; dados de séries clínicas
e epidemiológicas indicam que também é comum haver uma melhoria (Hsiung et al.,
2006).
Um estudo longitudinal de Meyer, Xu, Thorny, Chowdhury e Quach (2002) mostrou
que a maioria (83.3%) das demências dos pequenos vasos subcorticais exibia um
quadro de DCL prodrómico. Estes autores, considerando diferentes tempos de
início de demência, estabeleceram que a DV pode ser separada em dois grupos: um
de início abrupto, causado predominantemente por multi-enfartes ou enfartes
estratégicos e outro de início insidioso, resultando predominantemente de
doença dos pequenos vasos. Este estudo mostrou ainda que em alguns subtipos de
DV, nomeadamente aqueles causados por doença microvascular subcortical, a
demência pode ser precedida por DCL com uma progressão mimetizando DA. Tal como
no estudo mais recente de Hsuing et al. (2006), também neste estudo de Meyer et
al. (2002) o curso da doença foi difícil de prever, com alguns sujeitos a
progredir para DV e outros para DA mostrando, mais uma vez, a complexidade da
interacção entre estas duas patologias (De la Torre, 2002).
Direcções Futuras
A doença cerebrovascular tem sido crescentemente reconhecida como uma causa
comum de défice cognitivo e demência na idade avançada (Hachinski & Munoz,
2000), podendo contribuir para a expressão clínica de doenças
neurodegenerativas (Wetzel et al., 2001). Para além de comum, esta doença é
responsável por grande parte dos casos de incapacidade, institucionalização,
podendo mesmo levar à morte (Erkinjuntti & Rockwood, 2001).
Existem projecções que indicam que com o progressivo envelhecimento das
populações, a DV tornar-se-á a forma mais comum de demência (Román, 2003).
Contrariamente ao que acontece em muitas perturbações cognitivas, a doença
cerebrovascular pode ser potencialmente prevenida (Stewart, 2002) e a
identificação de casos tão no início quanto possível permitirá a posterior
aplicação de medidas terapêuticas eficazes: primárias (eliminação dos factores
de risco) e secundárias (detecção e tratamento da doença). Assim, assume
particular relevância rever o nível de severidade do défice cognitivo requerido
pelos critérios diagnósticos, de forma a identificar o défice cognitivo de
origem vascular na sua fase mais precoce (num tempo em que este ainda não tenha
alcançado o seu grau mais severo, i.e., de demência). Deve-se ainda olhar para
os cérebros em risco (Desmond, 2004), indivíduos com dano cerebral vascular
subclínico que estão na iminência de desenvolver deterioração cognitiva.
Outro problema fundamental é o padrão de alteração cognitiva em que os
critérios para a DV e DCV se baseiam. Segundo Bowler e Hachinski (2000) a
identificação de casos não pode continuar a enfatizar a perda de memória, uma
vez que, se esse critério for imposto num estado inicial, levará a um viés
confirmando-se a si próprio. De forma a contemplar toda a heterogeneidade de
etiologias e causas da doença cerebrovascular seria mais adequado considerar o
envolvimento de dois ou mais domínios cognitivos sem especificação.
Uma solução para a heterogeneidade de síndromes da DV pode passar também pela
classificação dos seus subtipos, baseada na definição operacional de critérios
neurorradiológicos, que além de poder aumentar o acordo inter-avaliadores (Van
Straaten et al., 2003), contribuirá para maximizar a homogeneidade do corte dos
grupos de estudo. Nesta sequência, o défice cognitivo deve ser ainda traduzido
na linguagem de baterias neuropsicológicas padronizadas e relacionado com
causas vasculares específicas (Desmond, 2004), necessitando as baterias de
testes neuropsicológicos apropriados para DV e DCV de serem desenvolvidas e
aperfeiçoadas.
Neste contexto, parece mais transparente usar o termo défice cognitivo vascular
como um termo guarda-chuva, dentro do qual, se deve especificar (se
aplicável) a entidade mais estrita sob estudo (por ex., demência vascular,
défice cognitivo ligeiro vascular, demência mista), a etiologia (mecanismos
vasculares primários), imagens cerebrais (tipo e localização das lesões) e
síndrome clínica. Assim, nesta fase, torna-se necessário simplificar a recolha
de dados em pacientes com doença cerebrovascular, começando por aqueles com
factores de risco conhecidos, mas sem alterações neurorradiológicas ou
cognitivas e depois com aqueles com AVC's minor vários e défices cognitivos e
funcionais claros que poderão preencher os critérios correntes para DV. Dados a
partir de tais populações poderão ser analisados para se estabelecerem
critérios objectivos, mais do que os critérios actualmente disponíveis.
Investigadores e clínicos reconhecem presentemente a necessidade de se
estabelecerem directrizes (Engelhardt et al., 2011) para os princípios básicos
de atendimento a estes doentes. Os padrões de harmonização (Hachiski et al.,
2006) recentemente desenvolvidos pelo grupo de trabalho do NINDS e Canadian
Stroke Network (CSN) representam um progresso substancial na descrição e estudo
do DCV. Estes padrões têm como objectivo estipular um conjunto de dados a ser
pesquisados e recolhidos na prática clínica e em estudos futuros de larga
escala, para melhor se definir o DCV, compreendendo a sua etiologia e
identificando potenciais alvos para tratamento.
