Validação do questionário do comportamento planeado na diabetes: atividade
física
ABSTRACT
The aim of this study was to validate the Questionnaire of Planned Behavior on
Diabetes ' Physical Activity, in a sample of type 2 diabetes patients. This
questionnaire assesses variables of physical activity based on Planned Behavior
Theory: intentions, attitudes, subjective norms, perceived behavioral control,
action planning and coping planning. The instruments administered were: Revised
Summary of Diabetes Self-care Activities (Investigation version of Pereira,
Costa, & Castro, 2008) and Trust in Physician Scale (Portuguese version of
Pereira, Pedras, & Machado, 2013). In this study participated 120 patients
(39,2% women and 60,8% men) diagnosed with T2DM, whose average age was 59,7.
Factor analysis found five factors, that explained 76,15% of the variance.
Cronbach alphas were satisfactory and the instrument showed appropriate
construct and discriminant validity.
Key- words - Planned Behavior Questionnaire; Physical Activity; Type 2
Diabetes; Adherence; Trust in Physician.
A diabetes constitui um problema grave de saúde pública, afetando atualmente
cerca de 346 milhões de pessoas em todo o mundo (WHO, 2011). Em Portugal, um
estudo recente revelou que 11.7% da população tem diabetes e, destes, cerca de
90% tem diabetes tipo 2 e 23% pré-diabetes (Sociedade Portuguesa de
Diabetologia, 2009). A Diabetes tipo 2 (DM2) é o tipo mais frequente de
diabetes e, apesar do seu aparecimento estar associado a múltiplos fatores
genéticos, é também de salientar a sua íntima relação com o estilo de vida, em
que se destacam uma má alimentação (Deshpande, Harris-Hayes, & Schootman,
2008; Duarte, 2002), o sedentarismo e o excesso de peso (WHO, 2011).
A adesão ao tratamento da diabetes exige um envolvimento ativo por parte do
paciente e assume-se como complexa, na medida em que pressupõe a realização de
muitos comportamentos que devem ser planeados e integrados, como tomar a
medicação, cumprir um plano alimentar saudável, praticar exercício físico
moderado, cuidar dos pés e realizar a auto-monitorização da glicose (Cox &
Gonder-Frederick, 1992; Delamater, 2006; Toobert, Hampson, & Glasgow,
2000). Assim, compreende-se a exigência da diabetes, não só a nível psicológico
como também comportamental, visto que 95% da gestão da diabetes é da
responsabilidade do paciente (Ciechanowski, Katon, & Russo, 2000).
O exercício físico é um dos autocuidados da diabetes e a WHO (2011) recomenda a
prática de pelo menos 30 minutos de atividade física, todos os dias;
contribuindo em particular para a perda de peso, melhoria do controlo
metabólico e prevenção ou redução de complicações cardiovasculares; assim como
para o bem-estar físico e psicológico (American Diabetes Association, 2011;
Eves & Plotnikoff, 2006; Geulayov, Goral, Muhsen, Lipsitz, & Gross,
2010; Hu & Tuomilehto, 2007; WHO, 2011).
A literatura tem vindo a documentar o fenómeno da não adesão dos pacientes com
diabetes. Num estudo cujo objetivo era avaliar se os autocuidados da diabetes
incluindo o exercício físico, a adesão à medicação e a utilização de serviços
preventivos estavam associados com a perturbação depressiva em 4463 pacientes
com diabetes, verificou-se que cerca de 48% dos pacientes relatava fazer
atividade física apenas uma vez por semana ou não a fazer. No que se refere à
dieta, 90% dos participantes relatavam seguir habitualmente um plano alimentar
saudável. Apenas 1/5 dos pacientes revelou ter analisado os pés uma vez no
máximo, na semana anterior. Em relação à monitorização da glicose, apenas ¼ da
amostra confessou realizá-la regularmente (Lin et al., 2004). Já um estudo
relativo apenas ao exercício físico mostrou que mais de 50% dos pacientes com
diabetes relatava não fazer exercício físico com regularidade (Geulayov et al.,
2010). A não adesão evidencia-se como um dos problemas cruciais nos pacientes
com diabetes tipo 2, traduzindo-se em pior controlo metabólico e,
consequentemente, numa pior qualidade de vida, além de potenciais complicações
a longo prazo (Ciechanowski et al., 2000; Delamater, 2006).
A auto-monitorização da glicose tem sido associada a um melhor controlo
metabólico (Barnett et al., 2008; Cox & Gonder-Frederick, 1992; Schütt et
al., 2006), avaliada através dos níveis de hemoglobina glicosilada (HbA1c) que
são um marcador biológico da hiperglicemia, num período de dois a três meses,
em que valores inferiores a 7% indicam um bom controlo metabólico (ADA, 2011).
Contudo, esta associação não reúne consenso entre os autores, argumentando-se
que há outras variáveis que não são alvo de controlo e que podem influenciar
também o controlo metabólico, como o regime de tratamento que, se não for
personalizado, dificilmente os esforços do paciente se traduzirão num bom
controlo metabólico (cf. Silva, 2006). Contudo, outros estudos sugerem que a
auto-monitorização da glicose pode potenciar a adesão à medicação para a
diabetes, assim como a adesão aos autocuidados que exijam alteração do estilo
de vida, como a dieta e o exercício físico (Fontbonne et al., 1989; Karter et
al., 2001; Pugliese et al., 2009).
A literatura tem vindo a sugerir a confiança no médico como um dos fatores que
influencia a adesão aos autocuidados. Thom, Ribisl, Stewart, e Luke (1999)
efetuaram um estudo longitudinal com pacientes de clinicas de cuidados
primários e verificaram que elevados níveis de confiança no médico estavam
associados a uma maior probabilidade de adesão às recomendações relativas ao
tratamento, das quais se destaca a adesão à medicação (Thom & Campbell,
1997). No mesmo sentido, o estudo de Pereira, Pedras, e Machado (2013)
realizado com uma amostra de pacientes com DM2 portugueses constatou que,
quanto maior a confiança do paciente no médico, maior a adesão à medicação.
Também Safran et al. (1998) sugerem que níveis mais elevados de confiança no
médico estão associados a uma maior probabilidade de relatar adesão à mudança
de estilo de vida (e.g., fazer exercício físico, adotar comportamentos
alimentares saudáveis) (Berry et al., 2008). Um outro estudo revelou que
pacientes com baixos níveis de confiança têm uma menor probabilidade de referir
que têm a intenção de aderir às recomendações do seu médico (Thom, Kravitz,
Bell, Krupat, & Azari, 2002).
A Teoria do Comportamento Planeado (TCP) que é uma extensão da Teoria da Ação
Racional, tem sido adotada em vários estudos, tendo em vista a identificação
dos fatores psicológicos que antecedem a realização de comportamentos de saúde
(e.g., exercício físico, adesão a dietas saudáveis, realização do auto-exame da
mama,...), bem como a tentativa de a aplicar como suporte teórico de
intervenções comportamentais (Ajzen & Manstead, 2007). Esta teoria sugere
que o comportamento de um individuo é melhor predito pela sua intenção em
desempenhar a respetiva ação. A intenção diz respeito à motivação do individuo
em relação a tentar e a despender esforço na realização do comportamento-alvo,
sendo determinada pelas atitudes em relação ao comportamento, pelas normas
subjetivas e pelo controlo percebido do comportamento. Assim, a intenção de
realizar um comportamento será tanto mais forte, quanto mais favoráveis forem
as atitudes e as normas subjetivas e maior o controlo percebido do
comportamento. Para além disso, este modelo permite também predizer diretamente
a realização do comportamento através do controlo comportamental percebido em
conjunto com a intenção, devido aos limites do controlo volitivo impostos pela
dificuldade de realização de alguns comportamentos (Ajzen, 1991; Ajzen &
Manstead, 2007; Pakpour et al., 2011).
Uma meta-análise realizada por Armitage e Conner (2001) demonstrou que a
intenção, as atitudes, as normas subjetivas e o controlo percebido explicam 39%
da variância do comportamento. Este estudo concluiu também que as atitudes face
ao comportamento-alvo e o controlo percebido explicam uma proporção
significativa da variância da intenção, enquanto que as normas subjetivas
assumem-se como o preditor mais fraco da intenção.
Há vários estudos que fornecem evidência da utilidade daTCP no domínio da
atividade física. Um dos estudos efetuado com amostras clínicas, nomeadamente
com indivíduos com diabetes tipo 2 e doença cardiovascular, pretendeu examinar
as crenças subjacentes à adesão à dieta pobre em gordura e à atividade física
regular; verificando-se que, relativamente à atividade física, são as crenças
comportamentais e de controlo que distinguem os participantes que fazem
exercício regular dos que não fazem (White, Terry, Troup, & Rempel, 2007).
Apesar de alguns estudos fornecerem evidência da utilidade da TCP, no domínio
da atividade física, e desta teoria oferecer uma explicação razoável sobre como
as pessoas criam as intenções, não apresenta uma explicação suficiente sobre
como essas intenções são transformadas no comportamento, ou seja, como se passa
do que as pessoas pensam acerca do comportamento para o que fazem no sentido de
o mudar; constituindo uma lacuna na teoria (Sniehotta, 2009). Esta lacuna pode,
no entanto, ser colmatada pela elaboração de planos. De facto, o planeamento
pode dividir-se em planeamento da ação e planeamento do coping. O planeamento
da ação consiste numa estratégia que facilita a ação, na medida em que
especifica quando, onde e como agir, ajudando o individuo na implementação das
intenções. Assim, as pessoas que planeiam a ação têm maior probabilidade de
agir da forma pretendida e iniciar o comportamento-alvo mais depressa, do que
as pessoas que não o fazem. O planeamento do coping, por sua vez, pode ser
considerado uma estratégia de autorregulação centrada nas barreiras à ação,
consistindo em antecipar os obstáculos e distrações que podem impedir o
individuo de realizar o comportamento-alvo, e em planear as respostas de
coping, de modo a lidar com cada uma dessas barreiras (Gollwitzer, 1999;
Pakpour et al., 2011; Sniehotta, 2009; Sniehotta, Scholz, & Schwarzer,
2006; Sniehotta, Schwarzer, Scholz, & Schüz, 2005).
Vários estudos têm sido desenvolvidos para examinar o papel do planeamento da
ação e do coping na adesão à atividade física em amostra clínicas, nomeadamente
nas patologias cardíaca e renal, não havendo estudos na diabetes tipo 2, pelo
menos no que se refere a este autocuidado. Um estudo realizado com pacientes em
reabilitação cardíaca concluiu que os participantes que combinam planos de ação
com os de coping relatam fazer mais exercício físico, do que os que não fazem
nenhum dos planos ou que os que fazem apenas planos de ação (Sniehotta et al.,
2006). Um outro estudo examinou os efeitos do planeamento da ação e do coping
na atividade física de pacientes em hemodiálise. Os resultados revelaram que
elevados níveis de planeamento do coping e da intenção, em conjunto, estavam
associados ao aumento da realização de atividade física (Pakpour et al., 2011).
Em suma, o planeamento constitui uma ferramenta crucial que permite transformar
os objetivos em comportamento, sendo que a combinação dos dois tipos de planos
facilita a adesão à atividade física (Sniehotta et al., 2006).
Assumindo a necessidade de conhecer os fatores que influenciam a adesão dos
pacientes aos comportamentos de autocuidados na DM2, de modo a desenhar
intervenções direcionadas para esses aspetos, prevenindo e tratando
precocemente as suas complicações e os elevados níveis de morbilidade e
mortalidade que lhes estão subjacentes, Pereira, Araújo-Soares, e Costa (2008)
desenvolveram um instrumento baseado na TCP e no planeamento da ação e do
coping, cujo comportamento-alvo é a atividade física em pacientes com diabetes
tipo 2. Com o presente estudo pretende-se contribuir para a validação do
respetivo instrumento na população portuguesa.
O objetivo do presente estudo foi a validação do questionário do Comportamento
Planeado na Diabetes ' Atividade Física (QCP-AF), numa amostra de pacientes com
diabetes tipo 2, analisando as suas propriedades psicométricas.
MÉTODO
Participantes
No estudo participaram 120 pessoas diagnosticados com diabetes tipo 2 (39,2%
mulheres e 60,8% homens), 67% tinham sido diagnosticados nos últimos 6 meses e
33% entre 7 e 12 meses. A média de idades foi de 59,73 anos, 64,2% possuía o 1º
ciclo de escolaridade e todos se encontravam casados ou em união de facto. Os
pacientes encontravam-se medicados com antidiabéticos orais ou outra medicação
(e.g. medicação para a HTA e/ou colesterol), mas não tomavam insulina
injetável.
Material
- Questionário do Comportamento Planeado na Diabetes ' Atividade Física (QCP-
AF), (Versão Portuguesa de Pereira, Araújo-Soares, & Costa, 2008).Este
questionário é composto por 23 itens distribuídos por seis escalas: intenções,
atitudes, normas subjetivas, controlo comportamental percebido, planeamento da
ação e planeamento do coping, tendo como modelo teórico de raiz a Teoria do
Comportamento Planeado (Ajzen, 1991). A escala das intenções avalia a intenção
do diabético para realizar atividade física e inclui dois itens. A escala
atitudes avalia as atitudes do diabético face à atividade física e é
constituída por cinco itens. A escala normas subjetivasavalia as normas
subjetivas em relação às pessoas que são importantes, ao seu médico e ao seu
companheiro e constitui-se por três itens. O controlo comportamental
percebidoavalia a perceção de controlo do diabético sobre a atividade física,
sendo composta por quatro itens. O planeamento da ação avalia os planos para
realizar atividade física, enquanto que o planeamento do coping avalia as
estratégias de coping a adotar de forma a lidar com os obstáculos que possam
surgir na realização do comportamento. Estas duas últimas escalas são
constituídas, respetivamente, por 5 e 4 itens.
As respostas aos itens são dadas numa escala tipo Likertde 5 pontos. Na escala
intenções, a pontuação varia entre 2 e 10 pontos, sendo que quanto mais
elevada, maior a intenção em fazer atividade física. Na escala atitudes, a
pontuação varia entre 5 e 25 pontos. Quanto mais elevada a pontuação, mais
positivas as atitudes em relação à atividade física. A pontuação das normas
subjetivas varia entre 3 e 15 pontos, em que quanto mais elevada a pontuação,
maior é a perceção da importância atribuída pelas outras pessoas à atividade
física. Na escala controlo comportamental percebido, a pontuação varia entre 4
e 20, e valores mais altos indicam maior perceção de controlo sobre a
realização da atividade física. A pontuação do planeamento da ação varia entre
5 e 25 pontos e, quanto mais elevada for, maior o planeamento da atividade
física. Na escala planeamento do coping, os valores variam entre 4 e 20 pontos,
sendo que quanto mais altos os valores, maior o planeamento de estratégias para
lidar com eventuais obstáculos à prática de atividade física.
- Escala Revista de Autocuidados com a Diabetes (RSDSCA), de Toobert, Hampson,
e Glasgow (2000), (Versão de Investigação de Pereira, Costa, & Castro,
2008). A Escala Revista de Autocuidados com a Diabetes avalia os níveis de
autocuidados e gestão dos diferentes componentes do regime da diabetes (e.g.,
dieta, exercício físico, auto-monitorização da glicemia capilar, cuidado com os
pés, consumo de tabaco). Constituída por 11 itens, cuja resposta é dada num
escala Likert de 7 pontos, correspondentes ao número de dias da última semana
em que os pacientes com diabetes adotaram os comportamentos de autocuidados.
Resultados elevados indicam maior adesão aos respetivos comportamentos de
autocuidados na diabetes. O alpha de Cronbachobtido para a escala total com os
11 itens foi de 0,65, para a subescala dieta foi de 0,68, para o exercício
físico foi de 0,69, para a automonitorização da glicemia capilar foi de 0,99 e
para o cuidado com os pés foi de 0,76. Com base nestes resultados, não foi
utilizada a escala total e foram utilizadas todas as subescalas do
questionário. Embora as subescalas dieta e exercício físico não tenham obtido
um alpha igual ou superior a 0,70, como estão muito próximas desse valor e
tendo em consideração o reduzido número de itens que as constitui (4 e 2 itens,
respetivamente), o valor de alphaem questão é considerado aceitável (Nunally,
1978; Pestana & Gageiro, 2005).
- Escala de Confiança no Médico foi desenvolvida por Anderson e Dedrick (1990)
(versão portuguesa de Pereira, Pedras, & Machado, 2013). Esta escala avalia
o grau de confiança do paciente no médico. É um instrumento de auto-relato
constituído por 11 itens, que avaliam três dimensões da confiança: (1)
confiança no médico, (2) confiança no conhecimento e capacidades do médico e
(3) confidencialidade e validade da informação fornecida pelo médico. Os itens
são respondidos numa escala Likert de 5 pontos. A cotação é o somatório de
todos os itens invertendo os itens 1, 5, 7 e 11. Valores elevados indicam maior
confiança no médico. Anderson e Dedrick (1990) mencionam pontos de corte: Baixa
confiança (resultados <3); Confiança moderada (resultados entre 3 e 3,99);
Confiança elevada (resultados entre 4 e 5) e referem um alpha de 0,85 para a
escala total não indicando alphas para as subescalas. Kraetschmer et al. (2004)
também utilizaram a escala total tendo encontrado um alpha de 0,91.
A versão portuguesa apresenta um alpha global de 0,82 e a subescala confiança
na relação de 0,77 e a subescala confiança na competência de 0,73. Para a
presente amostra obtiveram-se os seguintes valores de alpha de Cronbach: 0,81
na escala total, 0,80 na subescala confiança na competência do médico e 0,58 na
subescala confiança na relação com o médico. A única subescala que não integrou
as análises estatísticas foi a confiança na relação com o médico, dado o alpha
ser inferior a 0,70 (Pestana & Gageiro, 2005).
Procedimento
A amostra foi recolhida em Unidades de Saúde Familiares e Extensões de Saúde do
Norte do País, uma vez que pretendíamos estudar pacientes com diabetes tipo 2
recém diagnosticados (diagnóstico há um ano). Os doentes foram identificados
pelos profissionais de saúde e sempre que cumpriam este critério, foram
contactados telefonicamente por um dos investigadores (foram excluídos os
pacientes portadores de doença oncológica). Todos os participantes assinaram um
consentimento informado após terem sido informados dos objetivos do estudo, de
acordo com as regras éticas em vigor na instituição e na lei. A participação
foi voluntária. Os pacientes responderam aos questionários no dia da sua
consulta de rotina.
Análise de Dados
Para testar a validade do instrumento, procedeu-se a uma análise em componentes
principais com os 23 itens e rotação varimax. A extração de fatores foi
realizada tomando como critério os valores de eigenvalue iguais ou superiores a
1. Para averiguar a fidelidade, calcularam-se os valores de alpha de Cronbach
para cada fator.
Para testar a validade de construto, avaliaram-se as relações existentes entre
as variáveis do Questionário do Comportamento Planeado e a adesão à atividade
física e aos outros autocuidados, através do cálculo do Coeficiente de
Correlação de Pearson. Para avaliar as diferenças nas variáveis sociocognitivas
em função do nível de confiança no médico, realizou-se uma MANOVA (o grupo do
nível de confiança baixa e moderada foram comparados com o grupo de confiança
elevada).
Por fim, de modo a averiguar a validade discriminante do instrumento, analisou-
se a influência das variáveis sociodemográficas sexo, idade e nível de
escolaridade nas variáveis do Questionário do Comportamento Planeado, tendo
sido efetuadas MANOVAs, após a confirmação dos pressupostos para o efeito.
RESULTADOS
Validade
A extração de fatores fez-se a partir de uma análise em componentes principais
com 23 itens e rotação varimax. A medida Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) indica um
tamanho de amostra adequado para a estabilidade da estrutura fatorial (KMO =
0,87). O teste de Bartlett é estatisticamente significativo (X2(253) = 2751,39,
p < 0,001). Extraíram-se cinco fatores que explicam 76,15% da variância dos
resultados. O fator 1 satura nos itens que avaliam o planeamento da ação e do
coping, o fator 2 satura nos itens do controlo comportamental percebido, o
fator 3 nos das atitudes, o fator 4 nos das normas subjetivas e, por fim, o
fator 5 nos itens da intenção.
Fidelidade
Os alphas de Cronbach obtidos foram os seguintes: 0,99 na escala intenções;
0,80 na das atitudes; 0,68 na das normas subjetivas; 0,90 na do controlo
percebido; e 0,96 na do planeamento da ação e coping. Todos os valores de
consistência interna obtidos foram satisfatórios à exceção do valor de alpha
das normas subjetivas, que é de 0,68, mas dado apenas apresentar três itens, é
considerado aceitável (Nunally, 1978; Pestana & Gageiro, 2005).
Validade de Construto
O Quadro_2 apresenta os resultados da relação entre as variáveis
sociocognitivas relacionadas com a atividade física e a adesão ao exercício
físico (autocuidados). Verifica-se que a adesão à atividade física está
associada de forma positiva com a intenção (r= 0,47,p < 0,001), as atitudes (r
= 0,36, p < 0,001), o controlo comportamental percebido (r= 0,31, p = 0,001), e
o planeamento da ação e do coping (r = 0,35, p < 0,001) relativas à atividade
física. Contudo, a associação entre a adesão à atividade física e as normas
subjetivas não se mostrou estatisticamente significativa. Assim, melhor adesão
à atividade física encontra-se associada a uma intenção mais forte de a
realizar, a atitudes mais positivas, à perceção de maior controlo sobre esta
atividade e à elaboração de mais planos para a sua realização e para lidar com
potenciais obstáculos.
Por sua vez, encontrou-se também uma relação entre as variáveis sociocognitivas
relacionadas com a atividade física e a adesão aos outros autocuidados na
diabetes. As atitudes face à atividade física estão associadas à adesão a
automonitorização da glicemia capilar (r = 0,21, p <0,05), pelo que atitudes
mais positivas em relação à atividade física estão associadas a melhor adesão a
automonitorização da glicemia capilar. As normas subjetivas mostraram-se
associadas de forma significativa com a adesão à dieta (r = 0,29, p < 0,001) e
ao cuidado com os pés (r = 0,20, p < 0,05). Deste modo, maior importância
atribuída à opinião de outros significativos em relação à atividade física está
associada a melhor adesão à dieta e ao cuidado com os pés. Verificou-se também
uma associação entre o controlo percebido para fazer atividade física e a
adesão à dieta (r = 0,20, p < 0,05). Assim sendo, perceção de maior controlo
sobre a realização de atividade física está associado a melhor adesão à dieta.
Verificou-se também que há diferenças significativas, em função do nível de
confiança no médico, nas atitudes face à atividade física (F (1, 118) = 9,37, p
< 0,01), e no planeamento da ação e coping (F (1, 118) = 19,09,p < 0,001).
Assim, os pacientes com diabetes que apresentam um nível elevado de confiança
no médico têm atitudes mais positivas face à atividade física e fazem mais
planos para a sua realização e para lidar com potenciais obstáculos. As
diferenças ao nível das restantes variáveis não se mostraram estatisticamente
significativas.
Validade Discriminante
Analisou-se o impacto do sexo, idade e escolaridade, nas variáveis
sociocognitivas da atividade física. Os resultados apontaram para a existência
de diferenças significativas em função do sexo do paciente ao nível das normas
subjetivas em relação à atividade física (F(1, 118) = 7,27, p < 0,01).
Pacientes do sexo masculino atribuem maior importância à opinião de outros
significativos (eg. Médico, cônjuge) em relação à atividade física. Contudo,
não se verificaram diferenças significativas ao nível das restantes variáveis.
No que se refere à idade, 71% dos pacientes têm até 65 anos e 29% têm mais de
66 anos. Os resultados revelaram diferenças estatisticamente significativas ao
nível do controlo percebido para realizar exercício físico (F (1, 118) = 5,79,
p < 0,05) e do planeamento da ação e coping desta atividade (F (1, 118) = 4,22,
p < 0,05), pelo que os pacientes com idade até aos 65 anos percecionam ter
maior controlo comportamental e efetuar mais planos para realizar atividade
física e para lidar com obstáculos à mesma, do que os que têm idade superior a
66 anos. Não se verificaram diferenças significativas ao nível das restantes
variáveis.
Em relação à escolaridade, há 72% dos pacientes que não têm qualquer
escolaridade ou apenas possuem o 1º ciclo, enquanto que 28% apresentam pelo
menos o 2º ciclo de escolaridade. Os testes univariados da MANOVA apresentaram
diferenças estatisticamente significativas ao nível das normas subjetivas para
realizar atividade física em função da escolaridade do paciente (F (1, 118) =
4,08, p < 0,05). Assim, participantes com maior nível de escolaridade atribuem
maior importância à opinião de outros significativos relativamente à realização
de atividade física, em comparação com os que têm menor ou nenhum nível de
escolaridade. Não se verificaram diferenças significativas ao nível das
restantes variáveis.
DISCUSSÃO
A análise em componentes principais permitiu extrair cinco fatores, sendo eles:
a intenção, as atitudes, as normas subjetivas, o controlo percebido e o
planeamento da ação e coping. Os valores de consistência interna obtidos
através do alpha de Cronbachem todas as subescalas são aceitáveis: 0,99 na
escala das intenções; 0,80 na das atitudes; 0,68 na das normas subjetivas; 0,90
na do controlo percebido; e 0,96 na do planeamento da ação e coping.
Os itens referentes ao planeamento da ação e do coping saturaram no mesmo
fator, o que pode indicar que esta divisão faz mais sentido a nível teórico,
mas na prática os pacientes não distinguem entre planos de ação e de coping, já
que os planos acerca do que se pretende fazer (planeamento de ação) dependem
bastante dos obstáculos que podem surgir (planeamento de coping). De facto, o
estudo de Sniehotta et al. (2006) sugere que a combinação de planos de ação e
de coping resulta em melhor adesão à atividade física, do que a realização de
apenas um tipo de planos, o que pode explicar o facto de os itens saturarem no
mesmo fator. Na presente amostra, as duas variáveis não fazem sentido
isoladamente.
Os resultados deste estudo são parcialmente congruentes com as premissas da
TCP, pois uma melhor adesão à atividade física encontra-se associada a uma
intenção mais forte de realizar atividade física, a atitudes mais positivas, e
à perceção de maior controlo sobre esta atividade. Também de acordo com os
resultados deste estudo, uma melhor adesão à atividade física encontra-se
associada a um maior planeamento da ação e do coping. De facto, há autores que
sugerem que a formação de planos relativamente aos comportamentos aumenta a
probabilidade de realização dos mesmos (Pakpour et al., 2011; Sniehotta et al.,
2005).
Verificou-se que atitudes mais positivas em relação à atividade física estão
associadas a melhor adesão à automonitorização da glicemia capilar. Dado que a
automonitorização da glicemia capilar permite testar os níveis de glicose no
sangue de forma a averiguar a adesão ao tratamento e ajustá-lo, se necessário
(ADA, 2011; Duarte, 2002), é natural que os benefícios da atividade física para
os pacientes com DM2, nomeadamente o aumento da sensibilidade do organismo à
insulina, a melhoria do controlo metabólico e a prevenção de doenças
cardiovasculares sejam percecionadas como favoráveis e se encontrem associadas
à adesão (ADA, 2002; Colberg et al., 2010). De facto, os pacientes que fazem
exercício físico, ao testarem o nível de glicose no sangue obtêm feedback
rápido e positivo da adesão à atividade física, formando atitudes mais
positivas sobre a mesma (Hussein & Saadia, 2008; O'Kane, Bunting, Copeland,
& Coates, 2008).
Os resultados sugerem que maior importância atribuída à opinião de outros
significativos em relação à atividade física está associada a melhor adesão à
dieta e ao cuidado com os pés, o que pode ser explicado pelo apoio dos
parceiros na gestão da diabetes. É possível que os parceiros dos pacientes
incentivem a realização da atividade física, assim como de outros autocuidados,
como a dieta e o cuidado com os pés. A literatura tem vindo a demonstrar que o
apoio do parceiro está associado à promoção da adesão no paciente com DM2, por
exemplo, auxiliando na preparação das refeições e lembrando o diabético das
várias refeições que deve realizar ao longo do dia (Pedras, Pereira, &
Ferreira, 2012; Fisher, 2006; Trief et al., 2001; 2002; 2004). No que se refere
ao cuidado com os pés é de salientar que quer os pacientes quer os parceiros
preocupam-se com as complicações que podem advir da não adesão ao tratamento na
diabetes, neste caso, ao cuidado com os pés que pode resultar em amputações
afectando a qualidade de vida do paciente e a sua relação conjugal (Hahl et
al., 2002; Lloyd, Matthews, Wing, & Orchard, 1992), daí que intuitivamente
se compreenda que pacientes e parceiros se envolvam na gestão da diabetes,
promovendo deste modo a adesão.
Encontrou-se ainda que a perceção de maior controlo sobre a realização de
atividade física está associado a melhor adesão à dieta. Este resultado pode
ser explicado pelo facto da adesão à dieta e à atividade física exigirem
geralmente alteração do estilo de vida dos pacientes, sendo estes
comportamentos apontados como os menos realizados quando comparados com a
adesão à medicação que é bem mais fácil de iniciar e manter (Gatt & Sammut,
2008), apesar da sua importância quer na gestão da diabetes quer na prevenção
de problemas cardiovasculares (ADA, 2011; Broadbent, Donkin, & Stroh,
2011). O facto dos pacientes percecionarem maior controlo sobre a realização de
atividade física e desta dimensão ser considerada o melhor preditor do
comportamento do individuo de acordo com a TCP (Ajzen, 1991; Ajzen &
Manstead, 2007; Gatt & Sammut, 2008; Pakpour et al., 2011), pode estar
também, relacionado com maior controlo sobre outros comportamentos de saúde
como é o caso da dieta.
Constatou-se que os pacientes com diabetes que têm um nível elevado de
confiança no médico apresentam atitudes mais positivas face à atividade física
e fazem mais planos para a sua realização e para lidar com potenciais
obstáculos. Partindo do pressuposto de que quem confia no seu médico, acredita
que ele quer o melhor para si e age no melhor dos interesses do paciente (Thom
et al., 2002), compreende-se que ao ser recomendada a realização de atividade
física como fazendo parte do reportório de autocuidados a ter com a diabetes,
os pacientes que têm níveis elevados de confiança irão valorizar mais esta
recomendação e a intenção de aderirem à mesma é maior. Os pacientes podem
formar atitudes mais positivas a partir da informação, que lhes é transmitida
pelo médico na consulta, acerca dos benefícios da realização da atividade
física para a sua saúde a curto e longo-prazo. Os planos para a realização da
atividade física e para lidar com potenciais obstáculos à sua realização
constituem uma forma dos pacientes garantirem que cumprem a recomendação do
médico em quem confiam, por acreditarem que os seus conselhos visam a
manutenção ou melhoria da sua saúde.
No que diz respeito à validade discriminante, verificou-se que os pacientes do
sexo masculino atribuem maior importância à opinião de outros significativos,
como o médico e o cônjuge, em relação à atividade física. Os estudos apontam
que são as mulheres quem adota comportamentos mais saudáveis (e.g. Pereira
& Silva, 2002). Se as companheiras alertarem frequentemente os seus maridos
para os perigos das doenças cardiovasculares, que constituem a maior causa de
morte no mundo e cujos fatores de risco são, entre outros, uma alimentação
errada, a obesidade, o sedentarismo, a hipertensão e a diabetes (WHO, 2012); e
sabendo que a atividade física permite não só tratar a diabetes como também
prevenir as doenças cardiovasculares (ADA, 2002), podemos assumir que estes
alertas serão mais valorizados pelos pacientes do sexo masculino.
Os resultados revelaram ainda que os pacientes mais novos percecionam ter maior
controlo comportamental e efetuar mais planos para realizar atividade física e
para lidar com os obstáculos à realização da mesma, do que os idosos. Os
estudos são congruentes ao sugerir que da diabetes resultam complicações
específicas, que em conjunto com outras condições a ela associadas, são
responsáveis pelo declínio da função física, diminuindo a qualidade de vida dos
pacientes e a sua funcionalidade (ADA, 2009; Plotnikoff et al., 2007). Aliás, a
idade está associada à perceção de dificuldades em fazer atividade física, em
pacientes com diabetes (Moschny, Platen, Klaaßen-Mielke, Trampisch, &
Hinrichs, 2011; Plotnikoff, Lippke, et al., 2007; Plotnikoff, Taylor, et al.,
2006. Noutro estudo, verificou-se que 57.7% dos participantes relataram a saúde
pobre como a primeira barreira à realização da atividade física (Moschny et
al., 2011). Um maior planeamento da ação e do coping pode ser explicado pela
idade dos pacientes, ou seja, até aos 65 anos os pacientes trabalham e, por
isso, podem ter menos disponibilidade de tempo para realizar a atividade física
e mais obstáculos à sua realização, o que aumenta a necessidade de fazer mais
planos, de forma a conciliar o emprego e outras atividades com a atividade
física como autocuidado da diabetes.
Por último, os resultados sugerem que os pacientes com maior nível de
escolaridade atribuem maior importância à opinião de outros significativos
relativamente à realização de atividade física, em comparação com os que têm
menor ou nenhum nível de escolaridade. Este resultado parece sugerir que, mesmo
que se tenha um nível de conhecimento elevado, o valor atribuído à opinião de
outros significativos constitui um aspeto preponderante, talvez por se assumir
como uma componente mais afetiva de suporte e aprovação do comportamento do
paciente, neste caso, da atividade física (White et al., 2007). Tal como
referem Darker, Larkin, e French (2007), o apoio social é um fator que promove
o envolvimento na atividade física.
Este estudo tem subjacentes algumas limitações que importa destacar, dada a
potencial influência ao nível dos resultados obtidos e sua interpretação.
Assim, a amostra foi recolhida exclusivamente em centros de saúde da zona Norte
do país.
O facto dos instrumentos serem de autorrelato também constitui uma limitação,
devido à desejabilidade social que lhe está associada. Por fim, os alphas de
algumas (sub)escalas não permitiram a sua inclusão nos testes de hipóteses.
Este estudo teve como objetivo a adaptação do Questionário do Comportamento
Planeado-Atividade Física à população portuguesa e a análise das suas
características psicométricas. Na análise fatorial exploratória foi encontrada
uma solução com cinco fatores. Quanto à consistência interna, os coeficientes
de alpha de Cronbach foram satisfatórios. A relação entre as variáveis
sociocognitivas da atividade física e a adesão aos vários autocuidados, bem
como à confiança no médico e a variáveis sociodemográficas (e.g., sexo,
escolaridade, idade) permitem concluir que o instrumento apresenta validades de
construto e discriminante adequadas.
Em suma, o Questionário do Comportamento Planeado na Diabetes ' Atividade
Física apresenta propriedades psicométricas adequadas que permitem a sua
utilização na população portuguesa.
