Intervenção na hipertensão arterial em doentes em cuidados de saúde primários
A hipertensão arterial é um transtorno do sistema cardiovascular caracterizado
pela existência de valores persistentes de pressão arterial superiores aos
considerados universalmente normais, sendo que a pressão arterial normal de um
adulto corresponde a uma pressão sistólica máxima menor ou igual a 140 mmHg e a
uma pressão diastólica menor ou igual a 90 mmHg (World Health Organization
[WHO], 2013).
Afetando cada vez mais a população mundial, a hipertensão é um fator de risco
para a ocorrência de enfartes do miocárdio, insuficiência cardíaca,
insuficiência renal e outras doenças vasculares (Ribeiro, et al., 2011).
Existem vários fatores que se encontram na origem e desenvolvimento da
hipertensão como a existência de uma história familiar de hipertensão, a
personalidade, o stresse, a obesidade, o consumo de cafeína tabaco ou álcool,
sedentarismo, entre outros (Matthews, et al., 2004).
A adoção de um estilo de vida saudável pode prevenir o aparecimento da
hipertensão arterial, ou diminuir os níveis de pressão arterial, prevenindo
assim o risco de doença cardiovascular (Durrani, Irvine, & Nolan, 2012).
Existem alguns hábitos de vida que podem reduzir os valores de pressão arterial
ou evitar os seus níveis elevados como a perda de peso, redução do consumo do
álcool e tabaco, atividade física regular, consumir refeições com quantidades
reduzidas de sal, fazer uma dieta saudável e a redução dostress usando técnicas
de gestão de stress (Durrani, et al., 2012; Dusek, et al., 2008; Ribeiro, et
al., 2011).
De facto, o modo como as pessoas lidam com as situações stressantes, como a
existência de uma doença, tem sido alvo de inúmeras investigações nos últimos
anos, particularmente no que respeita ao diagnóstico e adaptação à doença. Cada
vez mais se tem constatado a existência de uma associação entre o stresse, a
origem e evolução de várias doenças, incluindo a doença cardiovascular, visto
que a ativação fisiológica tem efeitos nefastos na saúde a longo prazo (Cohen,
Janicki-Deverts, & Miller, 2007).
O modelo transacional do stresse, de Lazarus e Folkman (1984), defende que o
stresse resulta da avaliação dos acontecimentos de vida tendo em conta o seu
potencial de ameaça e a perceção que o indivíduo tem acerca da sua capacidade e
dos recursos que dispõe para lidar com essa ameaça. De acordo com este modelo,
perante um acontecimento stressor, o individuo pode fazer dois tipos de
avaliação: Uma avaliação primária, onde avalia o stressor tendo em conta as
suas exigências e uma avaliação secundária, onde avalia os recursos disponíveis
para lidar com ele. Esta segunda avaliação apenas ocorre quando, na primeira
avaliação, o stressor é avaliado como uma ameaça. Assim, um acontecimento só é
causador de stressepara o indivíduo quando é avaliado como algo potencialmente
ameaçador e a capacidade de lidar com ele é reduzida.
Por seu turno, Ogden (2000) define stressecomo uma resposta a um stressor ou ao
sofrimento que envolve mudanças bioquímicas, fisiológicas, comportamentais e
psicológicas. Estudos mostram que o stresse construi um fator de risco para o
desenvolvimento da hipertensão arterial, na medida em que aumenta os níveis de
pressão arterial (Matthews, et al., 2004; Ribeiro, et al.,2011) sendo a sua
redução uma das estratégias a utilizar no tratamento da hipertensão arterial
(Dusek, et al.,2008)
Existem várias técnicas de gestão de stresse como técnicas cognitivas, treino
de resolução de problemas, técnicas de relaxamento, entre outras. Contudo, as
técnicas de relaxamento são as mais comuns na gestão do stresse já que em
intervenções generalizadas, as técnicas cognitivas são de difícil aplicação
(Bennett & Murphy, 1999). O objetivo do treino de relaxamento é fornecer ao
indivíduo habilidades para relaxar, tanto quanto for possível e apropriado, ao
longo do dia e, particularmente, em momentos de stresse. Adicionalmente, a
aprendizagem destas técnicas possibilita ao indivíduo adquirir um maior
controlo percebido sobre o stresse, um fator bastante relevante do ponto de
vista terapêutico (Bennett & Murphy, 1999). Estudos mostram que as técnicas
de relaxamento são eficazes na hipertensão arterial por levarem à redução do
stresse que, por sua vez, se traduz na redução da pressão artérial (Rainforth,
et al., 2007).
Uma outra estratégia frequentemente utilizada na redução do
stresse,desenvolvida por Meichenbaum (1985), consiste no treino de
autoinstrução. Este treino tem como objetivo interromper o fluxo de pensamentos
provocadores de stresse e substitui-los por outros mais positivos. Uma das
formas de autoinstrução consiste em lembrar as técnicas de gestão do stresse de
que a pessoa dispõe (i.e. Acalma-te; Respira fundo). Uma outra
autoinstrução passa pela tranquilização, recorrendo à capacidade de lidar
eficazmente com os sentimentos de stresse no momento (i.e. Já lidaste com isto
antes consegues lidar de novo).
Adicionalmente, o treino de resolução de problemas envolve a identificação de
problemas e de alternativas à sua resolução (Safren, Gonzalez, & Soroudi,
2008). Na mesma linha, Nezu, Nezu, Friedman, Faddis e Houts (1998) definem a
resolução de problemas como uma estratégia geral de copinge transversal a
inúmeras situações, que visa ajudar as pessoas na gestão de situações
stressantes, auxiliando no aumento da flexibilidade e do controlo percebido sob
as estas situações resultando numa minimização do sofrimento emocional. Assim,
as pessoas que vivem eventos stressantes, como diagnóstico de uma doença, e que
possuam competências de treino de resolução de problemas alcançam uma melhor
qualidade de vida e um menor sofrimento emocional reduzindo assim o stresse.
Em suma, o stresse é um fator de risco para o desenvolvimento e manutenção de
altos níveis de pressão arterial e da hipertensão arterial (Matthews, et al.,
2004). Neste sentido, uma intervenção na hipertensão arterial deve incidir,
além da alteração dos estilos de vida nomeadamente na alimentação saudável,
prática de exercício físico, também na redução dos níveis de stresse,
fornecendo estratégias para a sua gestão que pode ser feita através do treino
de relaxamento, do treino de resolução de problemas e do treino de
autoinstrução. Todas estas estratégias resultam eficazmente na redução dos
níveis de stresse, e consequentemente na redução da pressão arterial
(Meichenbaum, 1985; Nezu et al., 1998).
A forma como concetualizamos uma doença é multidimensional, sendo as várias
dimensões sobre o que significa estar doente descritas no contexto das
cognições/crenças/representações de doença (Ogden, 2000). Leventhal, Meyer e
Nerenz (1980) definiram representações da doença como crenças implícitas do
senso comum que o paciente tem sobre a sua doença e que se organizam em cinco
dimensões (Leventhal, Brisse, & Leventhal, 2003): Identidade (diagnóstico
médico e sintomas sentidos); a causa percecionada da doença (podem ser
biológicas ou psicossociais); dimensão temporal (crenças relativas ao tempo que
a doença vai durar); consequências (efeitos da doença nas suas vidas, podendo
ser físicas, emocionais ou uma combinação de ambas) e controlo da doença
(possibilidade de cura, em que medida é que as consequências da doença podem
ser controláveis seja pelo próprio paciente ou por outros). Estas cinco
dimensões determinam o modo como a pessoa age, mesmo em termos da adesão
terapêutica (Castillo, Godoy-Izquierdo, Vázquez, & Godoy, 2013)
constituindo um esquema para a construção de significados sobre os sintomas,
para a avaliação do risco destes para a saúde, e mesmo para o envolvimento no
processo de recuperação da doença (Petrie, Weinman, Sharpe, & Buckley,
1996).
Numa tentativa de analisar a representação cognitiva da doença do paciente e
por consequente o seu comportamento de coping,ao associar esta abordagem das
representações de doença aos modelos de resolução de problemas, Leventhal et
al. (1980) formularam o Modelo de Autorregulação da Doença. Este modelo assume
que as pessoas são ativas no processamento de informação e que, perante uma
ameaça à saúde, elaboram representações de doença e reagem emocionalmente à
doença (Leventhal, Leventhal, & Cameron, 2001).
Um estudo realizado com indivíduos hipertensos mostrou que aspetos associados a
representações da doença estão associados à adesão ao tratamento, nomeadamente
uma forte resposta emocional associa-se a uma baixa adesão ao tratamento bem
como uma perceção da doença como tendo poucas consequências na sua vida, um
baixo controlo pessoal e um alto controlo sobre o tratamento estão relacionados
com uma alta adesão (Ross, Walker, & MacLeod, 2004).
Além da intervenção nos hábitos de vida dos indivíduos e na gestão do stresse,
promovendo estilos de vida saudáveis e prevenindo/alterando comportamentos de
risco, a promoção de uma boa adesão terapêutica ao tratamento e de competências
de gestão da doença são fundamentais quando se trata de uma doença crónica,
como a hipertensão arterial. Segundo Corbin e Strauss (1988), os autocuidados
na doença crónica exigem a presença de autocuidados médicos, ou seja
envolvimento da gestão médica na doença (medicação), autocuidados associados
aos papéis do doente na sua vida e as implicações na manutenção desses papéis
e, autocuidados relacionados com as consequências emocionais da doença. Neste
caso, sendo a hipertensão uma doença crónica, a intervenção passa
essencialmente pela adaptação a esta nova condição, tentando melhorar o
funcionamento do doente e promover a adesão ao seu tratamento.
A adesão consiste no grau de conformidade entre as recomendações dos
profissionais de saúde e o comportamento da pessoa relativamente ao regime
terapêutico proposto (Haynes, Ackloo, Sahota, McDonald, & Yao, 2009).
Bugalho e Carneiro (2004) defendem que para uma melhor adesão terapêutica devem
existir dois tipos de intervenções: as intervenções educacionais e as
comportamentais. As intervenções educacionais são intervenções que visão a
promoção do conhecimento sobre a doença e o tratamento, enquanto as
intervenções comportamentais visam sobretudo incorporar na rotina diária os
mecanismos de adaptação ao tratamento pretendendo facilitar a adesão.
O programa de intervenção aqui apresentado inclui intervenções educacionais e
comportamentais na medida em que possui sessões dedicadas à promoção do
conhecimento sobre a doença e seu tratamento de caracter psicoeducativo, mas
incorpora nessas mesmas sessões uma componente comportamental existindo tarefas
para casa no final de cada sessão onde os participantes têm de praticar em casa
as estratégias aprendidas nas sessões. Tendo como referência a importância da
alteração de hábitos de vida e da promoção da adesão terapêutica na hipertensão
arterial, bem como a importância das cognições da doença na recuperação e na
adesão terapêutica, o presente programa de intervenção pretendeu ajudar os
indivíduos que possuem hipertensão arterial a lidar e a viver melhor com a sua
doença, mais especificamente a) Aumentar conhecimentos e informações acerca da
doença; b) promover uma melhor gestão da doença através do desenvolvimento de
competências necessárias para os autocuidados de forma a promover um melhor
ajustamento à doença; c) promover uma boa adesão terapêutica e, por último d)
fomentar estratégias de coping e gestão do stresse.
O programa incluiu seis sessõese baseou-se numa abordagem multidisciplinar,
abordando aspetos clínicos da doença (i.e. sintomas, causas, consequências,
tratamento e evolução), prevenção de comportamentos de risco e promoção de
competências de gestão na doença (álcool, tabagismo, monitorização da pressão
arterial e cuidados com a medicação), promoção de hábitos de vida saudáveis e
consciencialização para o consumo de sal, promoção do exercício físico e
efeitos do stresse na hipertensão e formas de o gerir (i.e. treino de
relaxamento, treino de autoinstrução e treino de resolução de problemas). O
programa contou com a colaboração de uma médica de família, enfermeiros, uma
nutricionista e uma fisioterapeuta, contribuindo cada um com conhecimentos da
área que representam. As sessões ocorreram com uma periocidade semanal e
duração de noventa minutos cada. Cada sessão terminou com a definição de uma
tarefa para casa, tendo como objetivo consolidar conhecimentos e de criar uma
interligação entre todas as sessões. Foi feita uma avaliação pré e pós
intervenção, onde foram utilizados os instrumentos que avaliam as
representações da doença, estilos de vida na hipertensão e adesão à medicação.
MÉTODO
Participantes
Este programa de intervenção contou com sete participantes, 71,4% do sexo
masculino, utentes da Unidade de Saúde Familiar S. Nicolau, situada em
Guimarães. Todos os participantes residem em zona urbana, e possuem uma média
de idades de 60,45 (DP=7,02) anos. A duração do diagnóstico variou entre os
três e os 10 anos, com uma média de 6,28 anos (DP=2,56). Todos os participantes
se encontravam reformados.
Material
Foi administrado um conjunto de instrumentos destinados a obter informações
acerca das variáveis em análise neste programa de intervenção. Todos os
instrumentos, à exceção do questionário sociodemográfico, foram aplicados duas
vezes (antes e após a intervenção). Todos os instrumentos encontravam-se
adaptados para a população portuguesa com doenças crónicas.
Medical Adherence Report Scale (MARS), (Horne, 2001; Versão Portuguesa de
Pereira, Pedras, & Machado, 2012) Tem como objetivo avaliar a adesão à
medicação. É constituída por cinco itens que avaliam não só a adesão à
medicação, bem como a frequência com que os indivíduos alteram ou ajustam as
doses recomendadas pelo médico. Valores elevados indicam uma melhor adesão à
medicação. Este instrumento possui propriedades psicométricas razoáveis ao
nível da fidelidade, apresentando um alfa de 0,70 e uma fidelidade teste-
reteste de 0,97, bem como uma boa validade discriminante. Na versão Portuguesa,
a consistência interna da escala foi de 0,74. (Pereira, et al., 2012).
Illness Perception Questionnaire ' Brief (IPQ-Brief),(Broadbent, Petrie, Main,
& Weinman, 2006; Versão adaptada de Figueiras, et al., 2010).Trata-se de um
questionário que pretende avaliar as crenças acerca da doença. É composto por 9
itens que avaliam as diferentes dimensões das representações da doença, dos
quais cinco avaliam as representações cognitivas da doença: Consequências (item
1), duração (item 2),controlo pessoal (item 3), controlo de tratamento (Item4)
e identidade (item 5). Dois dos itens avaliam as representações emocionais:
Preocupação (item 6) e resposta emocional (Item 8). Um item avalia a
compreensão (item 7). Possui ainda e um item que avalia as causas da doença.
Todos os itens são avaliados utilizando uma escala de resposta de 0 a 10. Os
itens 3, 4 e 7 são invertidos. Um resultado global elevado indica uma perceção
da doença como mais ameaçadora. De acordo com os autores (Broadbent, et al.,
2006), o instrumento apresenta boas características psicométricas em diversas
amostras com doença física. Num estudo em doentes crónicos, com síndrome de
apneia do sono de Sampaio (2012), encontrou características razoáveis de
fidelidade para as representações cognitivas da doença de 0,60, e de 0,72 para
as representações emocionais.
Health Promoting Lifestyle Profile (HPLP-II), (Walker, Sechrist, &
Pender,1987;Pereira & Pereira, submetido). Trata-se de uma medida genérica
que avalia a adoção de hábitos e estilos de vida saudáveis nos hipertensos. É
um instrumento que possui 52 itens, autoadministrado em formato de resposta
Likert de 4 pontos (nunca é atribuída uma pontuação de 1, às vezes
atribuição de 2 pontos, muitas vezes atribuição de 3 pontos e diariamente
atribuição de 4 pontos), com elevados valores a indicar a adoção de estilos de
vida saudáveis. Este instrumento mede comportamentos promotores de saúde que
podem ser classificados ao longo das seguintes seis dimensões: Responsabilidade
pela Saúde; Atividade Física; Nutrição; Crescimento Espiritual; Relações
Interpessoais e Forma de lidar com o stresse. As propriedades psicométricas do
HPLP II na sua versão original revelam que o coeficiente de Cronbach total do
instrumento é de 0,92 e a consistência interna das seis subescalas varia entre
0,70 e 0,92. Na versão Portuguesa Pereira e Pereira (submetido) encontraram
numa amostra de hipertensos um alfa de 0,90.
Procedimento
Numa primeira fase foi pedida autorização à Diretora e Coordenadora da Unidade
de Saúde Familiar para o recrutamento e realização da intervenção em grupo
naquela unidade. Após aprovação foi contactada a equipa de enfermagem e os
médicos de família no sentido de selecionar os utentes que mais beneficiariam
com a participação neste programa. Depois desta triagem os utentes foram
contactados telefonicamente para a participação no programa onde foram
explicados os objetivos, conteúdos e cronograma do programa e informado que a
participação era voluntária, sendo respeitados todos os procedimentos éticos.
Além disto, foram também distribuídos, pela USF, panfletos publicitários sobre
a intervenção em grupo com todas a informações acerca do programa e dos locais
de inscrição para participação no mesmo. De salientar que apesar de estarem
inscritas 20 pessoas, apenas 12 compareceram na primeira sessão e apenas sete
se mantiveram em todas as sessões. Diversos foram os motivos referidos pelos
utentes para as desistências: Doença, dificuldades económicas (algumas pessoas
teriam de pagar transportes para se deslocarem até ao centro) e existência de
outras atividades no mesmo horário.
As seis sessões que constituem o programa estão estruturadas em dois módulos,
um módulo que aborda as características da doença e outro relacionado com
aspetos psicológicos da doença: A primeira sessão, numa primeira parte,
englobou a apresentação de todos os elementos e dos objetivos do programa, bem
como, do cronograma das sessões. Na segunda parte, com a colaboração da médica
de família e do enfermeiro de família, foram abordadas as características da
Hipertensão (i.e. sintomas, causas, consequências, tratamento e evolução).
A segunda sessão complementou a primeira, e contou com a colaboração de alguns
elementos da equipa de enfermagem que abordaram os principais comportamentos de
risco e promoveram as competências de gestão na hipertensão arterial
(monitorização da pressão arterial ' aparelhos para medir, condições e cuidados
a ter com as medições, o que significa o que se mede, aprender a fazer medições
com diversos aparelhos - e cuidados com a medicação). Esta sessão contou ainda
com o apoio da médica de família no sentido de esclarecer dúvidas mais
específicas relacionadas com a medicação.
A terceira sessão foi dedicada à alimentação saudável na hipertensão arterial
(destacando-se a consciencialização para a redução do consumo de sal) e contou
com a colaboração de uma nutricionista que forneceu informações quanto à
quantidade de sal máxima que deve ser consumida, quais os alimentos a evitar e
alternativas ao uso de sal na confeção de refeições. Foram distribuídos pelos
participantes folhetos com alternativas saudáveis ao uso de sal na confeção das
refeições.
A quarta sessão destinou-se à promoção do exercício físico, contando com a
ajuda de uma fisioterapeuta e novamente da equipa de enfermagem. Nesta sessão
foram praticados exercícios físicos específicos para doentes com hipertensão
arterial e com outras problemáticas associada (hemiparesias, dificuldades de
locomoção) visto alguns dos participantes apresentarem esse tipo de problemas.
Foram medidas as tensões arteriais de forma a observar as alterações da tensão
arterial após um estado de atividade e depois de um momento de repouso, e
explicado o seu significado e implicação.
Na penúltima sessão, foram abordados os efeitos dostresse na hipertensão
arterial e diversas formas de o gerir tendo sido ensinado e praticado o treino
de relaxamento muscular progressivo de Gonçalves (1999) e o treino de
autoinstruções de Meichenbaum (1985). A última sessão continuou a temática da
sessão anterior, onde foi abordado e praticado o treino de resolução de
problemas de D´Zurilla e Goldfried (1971, citado por Gonçalves, 2006),
identificando obstáculos que os participantes viviam no seu dia-a-dia e
desenvolvendo estratégias de resolução de problemas específicas para os
referidos obstáculos. Além disto esta sessão teve por objetivo consolidar os
temas abordados e avaliar a participação no programa.
Dado o reduzido número de participantes, para avaliar o programa recorreu-se ao
cálculo do Índice de Mudança Confiável (IMC) no sentido de verificar se as
mudanças (comparando dados pré com pós-intervenção) podiam ser atribuídas aos
procedimentos utilizados ou se eram meras oscilações, artefatos ou erros de
medida. O método utilizado foi o Método JT (Jacobson & Truax, 1992). A
partir do IMC pode-se afirmar que ocorreu uma mudança, em termos de melhora (ou
piora) do cliente, e que esta foi devida à intervenção realizada. Assim sendo,
o IMC está relacionado com a validade interna, ou seja, com o grau em que os
resultados podem ser atribuídos aos procedimentos utilizados e não a erros de
medida. Quando falamos no Método JT, deve-se ter em conta dois conceitos chave:
O IMC e a significância clínica. Além de estatisticamente confiáveis, as
melhoras associadas a programas de intervenção devem ocorrer numa extensão que
as caracterize como clinicamente relevantes, ou seja, possuírem significância
clínica. O IMC é considerado um pré-requisito para a significância clínica
(SC), assegurando que o grau da mudança é de magnitude suficiente para exceder
a margem de erro de medição (Jacobson, Roberts, Berns, & McGlinchey, 1999).
O IMC foi calculado tendo em conta os seguintes procedimentos:
IMC = (Pós ' Pré) / Sdif); Sdif = (2 (Sem)2) ½ ; Sem = DPx (1'r xx´ )½. Em que
Sdif é o erro padrão de diferença; Sem é o erro padrão de medida; DP é o
desvio-padrão do instrumento e r xx´ é uma estimativa da fidelidade do
instrumento. Se a mudança for maior que 1,96, então a hipótese de «mudança
zero» é rejeitável (com confiança de 0,95) e a mudança observada é considerada
verdadeira e confiável.
Importa ainda referir que, considerando a disponibilidade de dados normativos a
respeito da distribuição dos resultados sobre um determinado aspeto do
funcionamento psicológico avaliado, Jacobson e Truax (1992) sugerem três
critérios para analisar se uma mudança pode ser considerada clinicamente
significativa. Os três critérios implicam em diferentes pontos de corte na
distribuição de resultados da população funcional e/ou disfuncional. O critério
A é particularmente útil quando não se dispõe de dados normativos para a
população funcional (não clínica), podendo-se estimar a média e desvio padrão
com base nos dados pré-intervenção da própria amostra disfuncional sob
tratamento. O critério B é utilizado quando se dispõe de dados normativos sobre
a distribuição dos resultados da população funcional, em que uma mudança
clinicamente relevante será considerada quando os dados pós-intervenção
deslocam o indivíduo para dentro da distribuição da população funcional. Por
último, o critério C é usado quando se dispõe de dados normativos sobre a
distribuição dos resultados da população funcional e da disfuncional, onde uma
mudança clinicamente relevante deve levar o indivíduo, após a intervenção,
simultaneamente para fora da distribuição disfuncional e para dentro da
distribuição funcional. Para determinar o ponto de corte para a significância
foi utilizado o critério A (média e desvio padrão da população clínica).
RESULTADOS
Resultados ao Nível do Estilo de Vida
As figuras que se seguem ilustram os resultados para o IMC e a SC para o Estilo
de Vida na Hipertensão. Importa referir que nas figuras correspondentes ao IMC,
a linha diagonal central chamada de bissetriz indica que indivíduos localizados
acima dela tiveram melhora devido à intervenção e indivíduos abaixo tiveram
piora devido à intervenção. Contudo, para os indivíduos localizados acima da
linha ou dentro do intervalo de confiança (traçados abaixo e acima da
bissetriz) não podem ser feitas afirmações de melhora ou piora relacionadas à
intervenção.
figura_1
Nas figuras associados ao cálculo da SC importa ressalvar que a linha
horizontal central indica o ponto de corte para SC. Se o ponto que representa o
score do participante estiver acima dele significa que este teve mudança
positiva no estado clínico para a variável em questão, e para os participantes
localizados abaixo, significa que não houve mudança de estado clínico.
Ressalta-se que as linhas horizontais acima e abaixo do ponto de corte, para
SC, delimitam uma faixa de incerteza dentro da qual pode haver erros de medida.
Assim, são mais confiáveis os valores que se encontram fora desta faixa de
incerteza. Quando não existiam mudanças confiáveis, calculadas a partir do IMC,
o cálculo da SC não foi realizado visto este último pretender perceber se a
mudança ocorrida foi ou não uma mudança clinicamente significativa.
Relativamente ao resultado global na dimensão estilos de vida na hipertensão,
ao nível do IMC, os resultados mostram que quatro participantes (S2, S3, S6 e
S7) apresentaram mudança confiável já que os resultados ficaram localizados
acima da bissetriz, ou seja, apresentaram melhorias positivas devido à
intervenção. Relativamente à SC, o ponto de corte para significância clínica é
de 164,59. Os resultados mostraram que em nenhum dos participantes da
intervenção apresentou mudança clinicamente relevante.
figura_2
figura_3
Quanto à variável responsabilidade pela saúde, os resultados do calculo do IMC
revelaram que nenhum participante apresentou mudança confiável já que os
valores ficaram localizados entre os traços acima e abaixo da bissetriz, ou
seja, não melhoraram nem pioraram ao nível da responsabilidade pela saúde
devido à intervenção. O cálculo do IMC para a variável atividade física também
mostrou que nenhum dos participantes apresentou mudança confiável.
Relativamente à variável nutrição, o cálculo do IMC mostrou que três dos
participantes (S2, S4 e S6) apresentaram mudança confiável já que os valores
para esta variável ficaram localizados acima da bissetriz, ou seja,
apresentaram melhorias positivas devido à intervenção. Ao nível da SC, a linha
horizontal central indica o ponto de corte (28,4). Os resultados mostram que um
dos participantes apresentou SC (S4), i.e. a intervenção apresentou mudança
clinicamente relevante.
Na variável crescimento espiritual, o cálculo do IMC demostrou que três dos
participantes (S2, S3, S7) apresentaram mudança confiável já que os resultados
ficaram localizados acima da bissetriz, ou seja, apresentaram melhorias
positivas devido à intervenção. Relativamente ao cálculo da SC, nenhum
participante apresentou mudança clinicamente relevante.
figura_4
Ao nível do IMC, para a variável relações interpessoais, os resultados
mostraram que um dos participantes (S4) apresentou mudança confiável já que o
seu resultado localiza-se acima da bissetriz, ou seja, apresentou melhorias
positivas devido à intervenção. Relativamente à SC, os resultados mostraram que
não apresentou mudança clinicamente relevante.
figura_5
Por último, relativamente à variável formas de lidar com o stresse, os
resultados do cálculo do IMC mostraram que 3 dos participantes (S2, S3, S5)
apresentaram mudança confiável já os resultados encontram-se acima da
bissetriz, o que indica melhorias positivas devido à intervenção. Quanto á SC,
o ponto de corte foi de 24,31 e os resultados mostraram que 1 dos participantes
apresentou SC (S5).
figura_6
figura_7
Em suma, os resultados mostram que o programa de intervenção produziu mudanças
confiáveis, ou seja produzidas pela intervenção em si, nas variáveis estilo de
vida total, nutrição, relações interpessoais, formas de lidar com o stressee
crescimento espiritual, em alguns dos participantes. Contudo, destas variáveis
apenas em duas se verificou significância clinica: Formas de lidar como
stressee a nutrição.
Resultados ao Nível das Representações da Doença
Relativamente à variável representações cognitivas na dimensão representações
da doença, ao nível do IMC, os resultados mostram que um dos participantes (S6)
apresentou mudança confiável já que o resultado ficou localizado abaixo da
bissetriz, ou seja, apresentou melhorias positivas devido à intervenção (o
facto de existirem itens invertidos nesta escala explicam as mudanças negativas
que aparecem no figura, porém as melhorias ocorrem no sentido desejado, isto é,
representações menos ameaçadoras). Relativamente à SC, o ponto de corte para
significância clínica é de 13,94. Os resultados mostraram que a intervenção não
apresentou mudança clinicamente relevante.
figura_8
Quanto à variável representações emocionais, os resultados do calculo do IMC
mostrou que nenhum participante apresenta mudança confiável já que os valores
ficaram localizados entre as linhas acima e abaixo da bissetriz, ou seja, não
melhoraram nem pioraram ao nível das representações emocionais devido à
intervenção.
Resultados ao Nível da Adesão à Medicação
Os resultados mostram que na adesão à medicação não foram observadas melhorias
em nenhum dos participantes, uma vez que estes demonstravam já excelente adesão
antes da participação no programa. O valor máximo possível, na escala, o nível
global é de 20 e seis dos participantes pontuaram 20 tendo apenas um pontuado
19.
DISCUSSÃO
O objetivo da intervenção na doença crónica também passa pela promoção da
saúde, enfatizando a diminuição de comportamentos de risco e tendo como
objetivo aumentar os comportamentos de saúde, no sentido de diminuir a
progressão da doença, aumentar a qualidade de vida e favorecer um bom controlo
e adaptação à doença (Breslow, 1999). Em termos globais podemos constatar um
efeito positivo do programa de intervenção verificando-se mudanças positivas ao
nível dos estilos de vida dos participantes. De facto, os resultados indicaram
que os participantes, foram capazes de assimilar competências ao nível da
modificação dos estilos de vida, adotando estilos de vida mais saudáveis,
particularmente ao nível da alimentação e da gestão do stresse. Estes
resultados vão ao encontro da literatura que mostra a eficácia de programas de
intervenção na hipertensão direcionados para a alteração de estilos de vida
(Gordon, et al., 2004; Rainforth, et al., 2007).
Com efeito, ao longo do programa procurou-se alterar estilos de vida, ao nível
da alimentação, através da consciencialização para a redução do consumo de sal
fornecendo informações sobre as quantidades ideais de sal que um hipertenso
poderia consumir e fornecendo igualmente protótipos de receitas que os
participantes poderiam incluir na sua alimentação. Além disto, foram ainda
oferecidos aos participantes panfletos com informações sobre formas de cozinhar
sem sal. Num programa de intervenção em estilos de vida nos hipertensos, Gordon
e colaboradores (2004) obtiveram resultados similares, demonstrando a eficácia
de uma dieta saudável na diminuição da pressão arterial sendo um fator
importante em doentes com hipertensão arterial.
Verificaram-se igualmente mudanças ao nível da gestão do stresse. De facto este
programa forneceu aos participantes ferramentas de gestão de stresseque
permitiram adquirir competências para melhor lidar com as situações
stressantes. McCraty, Atkinson e Tomasino (2003), com a aplicação de um
programa de redução de stresse em hipertensos, encontraram resultados
semelhantes revelando a eficácia de estratégias de redução do stresse na
redução dos valores de pressão arterial. Rainforth e colaboradores (2007), num
estudo de revisão e meta-análise sobre a eficácia de programas de intervenção
para a hipertensão arterial, verificaram que as técnicas comportamentais são
eficazes na redução da atividade fisiológica e, consequentemente, na diminuição
da pressão arterial.
Ao nível da adesão á medicação a participação no programa não podia produzir
grandes mudanças, dado que os participantes possuíam níveis elevados de adesão
antes do início do programa, indo ao encontro de um estudo de Ross et al.
(2004), na população hipertensa, que refere que a adesão ao tratamento
medicamentoso é alta uma vez que os pacientes acreditam que a medicação é
necessária e imprescindível ao tratamento. Ao nível das representações da
doença as mudanças ocorreram apenas para um dos participantes, ao nível das
representações cognitivas. Estes resultados apontam para um efeito positivo da
intervenção ao nível da dimensão de controlo pessoal, controlo do tratamento,
consequências, duração, sintomas e identidade. Neste programa de intervenção
procurou-se intervir na educação acerca da hipertensão (i.e. sintomas, causas,
consequências, tratamento e evolução), contudo existiu apenas uma sessão
dedicada às cognições da doença, podendo dever-se a este facto, a mudança
apenas de um participante a este nível. Porém, além da relevância clinica este
ganho é igualmente importante na manutenção de uma boa adesão ao tratamento
(Ross, et al., 2004).
Apesar do reduzido número de participantes, os resultados deste programa de
intervenção foram positivos e prometedores. As mudanças ocorridas foram
confiáveis, nas variáveis estilo de vida total, nutrição, relações
interpessoais, formas de lidar com o stresse,crescimento espiritual e
representações cognitivas e algumas significativas indicando a importância
desta intervenção, nomeadamente ao nível da variável nutrição e formas de lidar
com o stresse.De salientar a mais-valia da inclusão de uma equipa
multidisciplinar neste programa de intervenção uma vez que a hipertensão é uma
doença multifatorial, sendo importante uma intervenção diferenciada e que
aborde os diversos fatores de risco.
O presente programa de intervenção teve algumas limitações. O facto de o número
de participantes ser bastante reduzido não permitiu fazer análises mais
complexas, avaliando diferenças de géneros ou a influência de outras variáveis
clinicas nas representações da doença, estilo de vida e adesão á medicação. Uma
outra limitação consistiu no facto do programa apenas ter incluído uma sessão
dedicada às representações da doença e que merece, em futuros programas nesta
população, mais sessões, dada a sua relevância ao nível do estilo de vida.
Intervenções futuras devem incluir um maior número de participantes e incluir
sessões de follow-up após seis e doze meses, no sentido de averiguar se as
mudanças verificadas se mantêm. Seria também pertinente a existência de um
grupo de controlo que apenas recebessem o tratamento padrão, fornecido pela
unidade de saúde familiar, para a hipertensão arterial de forma a comparar
resultados e evidenciar as diferenças entre ambas as formas de intervenção.
Alem disto, este programa foi dirigido apenas a pacientes com hipertensão.
Contudo, os estudos mostram que as intervenções eficazes na modificação dos
comportamentos de risco devem incluir na sua abordagem o apoio social do
parceiro e da família, uma vez que estes ajudam a motivar e manter a mudança
dos comportamentos (Pereira, 2006). Neste sentido, programas futuros deverão
incluir a participação dos parceiros neste tipo de programas de intervenção.
