O papel dos factores socioculturais no desenvolvimento das perturbações do
comportamento alimentar: Uma revisão da literatura
As perturbações do comportamento alimentar (PCA) não se distribuem
uniformemente por todas as culturas e ao longo do tempo. Os estudos
epidemiológicos têm demonstrado que não há uma distribuição aleatória das PCA
na população, sendo estas mais comuns nas mulheres jovens, nas sociedades
ocidentais e industrializadas e em determinadas profissões específicas (Hoek,
2002, 2006). A obsessão com a magreza ' aspecto central nestas perturbações '
está concentrada, ironicamente, nas sociedades onde existe uma maior abundância
de alimentos (Polivy & Herman, 2002). A literatura sugere que nas culturas
não ocidentais o excesso de peso é atraente e desejável e aparece associado à
prosperidade, fertilidade, sucesso, e segurança económica, ao passo que nas
culturas ocidentais a beleza e o sucesso interpessoal aparecem cada vez mais
associados a um corpo magro, tubular e sem formas.
Com o objectivo de sistematizar a informação disponível sobre o papel dos
factores socioculturais na etiologia das PCA, iremos estruturar o artigo em
função da proposta de DiNicola (1990). O autor apresenta os dados clínicos e
epidemiológicos que suportam o papel etiológico dos factores socioculturais no
desenvolvimento das PCA, suportando a razão destas patologias, serem
denominadas de culture-bound syndromes (ver quadro 1). Começa por referir que
estas perturbações são perturbações ocidentais, uma vez que são predominantes
nas sociedades industrializadas desenvolvidas. Refere ainda dados relativos a
estudos transculturais que evidenciam que, emigrantes deslocados, comparados
com os seus pares no país de origem, parecem ser mais vulneráveis ao
desenvolvimento das PCA. Por outro lado, como refere o autor, a anorexia e
bulimia nervosas apresentam-se como perturbações relativamente recentes que têm
apresentado variações ao longo do tempo. O autor acrescenta ainda que, estas
perturbações aparecem quase exclusivamente no sexo feminino (sem que haja uma
explicação biológica por si só que justifique a discrepância relativamente à
distribuição por sexo), são predominantes em determinadas etnias, nomeadamente
nas mulheres caucasianas, e embora surjam em todas as classes socioeconómicas
parecem ser, segundo o autor, mais prevalentes nas classes média e alta. As PCA
parecem ainda ser particularmente prevalentes em determinadas profissões ou
actividades específicas. Um exemplo típico é o que acontece nos contextos do
ballet e da moda, onde a combinação de uma imagem corporal magra idealizada com
a competição ou expectativas elevadas de realização podem constituir factores
de risco. Um argumento final relativamente ao peso dos factores socioculturais
no desenvolvimento das PCA segundo DiNicola (1990), é o facto de que não existe
nenhum processo biológico que se apresente como causa primária destas
perturbações.
Quadro 1
Factores que suportam a perspectiva sociocultural no desenvolvimento das PCA
segundo DiNicola (1990; Adaptado de Vandereycken & Hoek, 1992)
Tendo em conta os dados apontados por DiNicola (1990), que sugerem que os
factores socioculturais devem ser considerados na complexa etiologia das PCA,
apresentamos de seguida alguns pontos, normalmente referidos na literatura, que
tentam ilustrar o papel destes mesmos factores no desenvolvimento destas
patologias, nomeadamente: (1) a influência dos ideais de beleza veiculados
pelos meios de comunicação na internalização do ideal de beleza feminino pelas
mulheres jovens, (2) as diferenças entre etnias ao nível da frequência de
problemas e quadros clínicos das patologias alimentares e (3) a relação entre o
estatuto socio-económico e os problemas alimentares. Por fim são apresentados
alguns dados de investigação que questionam algumas das premissas apresentadas
pelo autor, bem como algumas perspectivas alternativas aos modelos conceptuais
que enfatizam a importância das influências culturais no desenvolvimento das
PCA.
Meios de Comunicação Social e o Desenvolvimento das PCA
O ideal de beleza é actualmente transmitido de diversas formas, nomeadamente
através das influências familiares, dos grupos de pares, da escola, do
desporto, e dos profissionais de saúde. No entanto, a forma mais visível,
poderosa, ou mesmo agressiva como referem Groesz, Levine e Murnen (2002), de
transmissão dos ideais de beleza associados à magreza, são os meios de
comunicação social. Actualmente assiste-se a uma transmissão, pelos meios de
comunicação social em geral, de uma imagem de beleza feminina prototípica com
pesos corporais normalmente muito abaixo dos pesos da população em geral. A
pressão social para a magreza aparece ainda associada a uma desvalorização
acentuada da obesidade. Como referem Fouts e Burggraf (1999), as personagens
televisivas magras recebem substancialmente mais comentários positivos e nas
revistas o cenário é semelhante. Para além de imagens de modelos femininos
magros, as revistas dirigidas ao público feminino apresentam artigos, de forma
insistente, que expõem que é possível controlar o peso (Vandereycken &
Hoek, 1992). Para além disso, e como referem Dorian e Garfinkel (2002), os
meios de comunicação promovem uma imagem corporal que é impossível de alcançar
para muitas mulheres, e que muitas vezes não correspondem à realidade. Arnett
(1995) refere ainda que, as mensagens destas revistas são utilizadas pelas
adolescentes na construção da identidade e do processo de socialização. Myers e
Biocca (1992), referem que bastam apenas 30 minutos de televisão para alterar a
percepção da imagem corporal numa jovem, o que indica que a imagem corporal é
maleável e permeável à influência da observação de imagens corporais
idealizadas. Aliás, a definição de internalização do ideal de magreza
subentende a consciência do ideal e do seu significado social, na adopção tanto
do ideal como da crença da sua relevância pessoal (cf. Striegel-Moore &
Bulik, 2007).
Uma análise do conteúdo de 28 séries de televisão dirigidas basicamente a
adolescentes e jovens adultos, revelou que 12% das personagens das séries
avaliadas apresentavam restrição alimentar ou estavam a fazer dieta em
determinado momento do programa. As dietas alimentares das personagens eram
acompanhadas por comentários negativos sobre si próprias (e.g., fico horrível
com estas calças), que evidenciavam a associação entre a percepção de peso a
mais e a baixa auto-estima. (Fouts & Burggraf, 1999). Com o objectivo de
avaliar a relação entre as horas de televisão e os tipos de programas
visualizados e o desenvolvimento de PCA, Tiggemann e Pickering (1996)
concluíram que a quantidade de televisão vista não aparecia correlacionada nem
com a insatisfação com a imagem corporal nem com o impulso para emagrecer,
estando no entanto, o tipo de programas visualizado associado a estas
variáveis. O tempo despendido a ver filmes e séries televisivas predizia a
insatisfação com a imagem corporal, ao passo que, a visualização de vídeos de
música predizia o impulso para emagrecer.
Harrison (2000), avaliou cerca de 300 crianças e concluiu que, a modelagem de
comportamentos como a dieta e o exercício podem preceder a internalização do
ideal de beleza magro, em ambos os sexos. Groesz e colaboradores (2002),
realizaram uma metánalise de 25 estudos e concluíram que a satisfação com a
imagem corporal nas mulheres é significativamente menor depois da observação de
imagens magras do que depois da observação de outras imagens neutras como
carros, casas, ou modelos com peso normal ou excessivo. Os resultados da
metánalise permitem ainda concluir que as mulheres com problemas ao nível da
auto-imagem parecem ser mais adversamente afectadas pela observação das imagens
de modelos magras comparativamente com mulheres sem problemas prévios com a
imagem corporal.
Mais recentemente, Lokken e colaboradores (2004) chegaram às seguintes
conclusões: (1) a exposição a revistas estava positivamente associada com a
subescala impulso para emagrecer; (2) a preferência em relação a revistas de
beleza e moda estava positivamente associada com a internalização de padrões
sócio-culturais no que respeita a aparência; (3) a preferência em relação a
revistas de saúde e exercício estava positivamente associada com o impulso para
emagrecer; e (4) as escalas internalização e consciência em relação aos padrões
sócio-culturais relativos à aparência prediziam a insatisfação com a imagem
corporal, impulso para emagrecer e sintomas bulímicos. Os autores admitem que
as consumidoras em maior risco necessitam de ser educadas no sentido de
aprender a avaliar criticamente as mensagens transmitidas, desenvolvendo
estratégias que reduzam as comparações sociais e a internalização dos padrões
sócio-culturais de beleza.
Fister e Smith (2004), conduziram uma investigação que se propôs estudar
precisamente o papel dos meios de comunicação social nas expectativas a
respeito da magreza e restrição alimentar. Foi no grupo de participantes
classificadas pelos autores como de alto-risco que obtiveram resultados
significativos: a exposição a imagens com modelos com peso médio explicou
aproximadamente ¼ da variação acerca das expectativas sobre a magreza,
comparativamente com as condições de controlo e de exposição a modelos magros.
Em resumo, a auto-imagem ideal pode ser interna ou social, mas resulta
essencialmente de uma combinação de ambas na medida em que a imagem social de
perfeição é internalizada. Segundo a teoria da identificação social, as
mulheres aprendem cedo que são avaliadas basicamente tendo em conta a sua
imagem corporal e atracção física. No final da infância, início da
adolescência, a comparação social passa a desempenhar um papel relevante na
auto-percepção. Muitas vezes a comparação pela adolescente entre o seu corpo e
o corpo veiculado pelos meios de comunicação social resulta em manifesta
insatisfação e desagrado que leva ao desenvolvimento de comportamentos
alimentares desajustados, nomeadamente à dieta e à restrição alimentar, com o
objectivo de alcançar o corpo magro visualizado e tão desejado. O reforço
positivo e a punição vicariante (Bandura, 1986), fornecem informação de que a
auto-estima deve ser baseada no aspecto exterior. As adolescentes referem maior
insatisfação com a imagem corporal na sequência da observação de revistas de
moda do que as mulheres adultas (Shaw, 1995). A comparação da imagem corporal
real com as imagens veiculadas pela comunicação social é o predictor mais forte
de três indicadores de problemas do comportamento alimentar: insatisfação com a
imagem corporal, impulso para emagrecer, e comportamentos bulímicos (Botta,
1999).
O impacto dos meios de comunicação social no desenvolvimento da sintomatologia
clínica das PCA embora pouco conclusiva, parece revelar que a exposição a
imagens de figuras femininas magras leva à insatisfação com a imagem corporal e
consequentemente ao mal-estar que muitas vezes aparece associado ao
desenvolvimento de comportamentos alimentares inadequados, para controlo do
peso. Investigações futuras, devem, no entanto, esclarecer a razão que leva
muitas adolescentes e mulheres a lerem revistas de moda, e como é que as
imagens veiculadas por estas revistas específicas, afectam o sexo feminino em
geral e determinadas mulheres e adolescentes em particular (Groesz et al.,
2002). O que pode acontecer é que mulheres com insatisfação corporal prévia ou
que desejam ser mais magras, estão mais interessadas ou procuram mais
determinados tipos específicos de programas de televisão ou de revistas. Os
dados revelam que as influências dos meios de comunicação parecem desempenhar
um papel importante na insatisfação com a imagem corporal e no desejo de perder
peso nas mulheres em particular, mas parecem ter um papel bem mais reduzido no
desenvolvimento dos quadros clínicos das PCA. Os dados aparentemente
contraditórios sobre a relação entre a exposição aos meios de comunicação
social e o desenvolvimento das PCA, podem em parte, ser explicados por
diferenças prévias relativamente a características como a insatisfação com a
imagem corporal (decorrente ou não deste tipo de exposição), baixa- auto-estima
ou outras variáveis individuais e familiares.
ETNICIDADE E PCA
Tradicionalmente, a investigação relativa aos grupos minoritários incide sobre
as diferenças existentes entre grupos específicos, nomeadamente na comparação
entre grupos étnicos minoritários com o grupo da cultura dominante, ou ainda na
comparação de emigrantes em países ocidentais com os seus pares a viverem nos
países de origem.
Historicamente, as PCA eram associadas às mulheres caucasianas. No entanto
estudos mais recentes (cf. Jacobi, Hayward, Zwaan, Kraemer, & Agras, 2004)
revelam que a especificidade da associação entre etnia e perturbações
alimentares é bastante mais complexa. Investigação recente tem mostrado um
aumento destas psicopatologias em etnias minoritárias e países não ocidentais e
algumas diferenças entre amostras étnicas minoritárias relativamente ao
comportamento alimentar.
Bruch (1966) foi a primeira autora a referir que determinados grupos étnicos e
religiosos (e.g., judeus, italianos e católicos) eram mais frequentes entre os
pacientes anorécticos. Na época acreditava-se que as origens religiosas e
culturais de grupos específicos, levavam a um aumento do risco de desenvolver
patologias do comportamento alimentar devido às atitudes culturais sobre a
importância dos alimentos (Rowland, 1970). O aparecimento de estudos
epidemiológicos comunitários e estudos comparativos entre etnias, permitiu, no
entanto, constatar outras realidades. Alguns estudos (e.g., Crago, Shisslak,
& Estes, 1996; Fitzgibbon et al., 1998) concluíram que a prevalência de
problemas e casos clínicos de PCA em etnias minoritárias e culturas não
ocidentais, é significativamente inferior às culturas ocidentais, outros (e.g.,
Fisher, Pastore, Schneider, Pegler, & Napolitano , 1994; Le Grange,
Staiger, & Glowinaki 1997; Warheit, Langer, Zimmermann, & Biafora
1993), revelaram que muito embora a prevalência de quadros clínicos como a
anorexia e bulimia nervosas sejam consideravelmente inferiores em grupos
étnicos minoritários, os problemas e quadros parciais das PCA são igualmente
comuns.
Esta alteração na perspectiva da distribuição dos problemas e psicopatologias
alimentares pode significar que (1) a suposta protecção relativamente ao
desenvolvimento das PCA em etnias minoritárias não ocidentais está a
desaparecer; ou (2) que existem factores etiológicos distintos envolvidos no
desenvolvimento dos quadros parciais e dos quadros clínicos destas
perturbações.
As evidências sugerem ainda, muito claramente, que não existe uma etnia ou
cultura imune ao desenvolvimento das PCA. O aparecimento de casos clínicos ou
sub-clinicos de PCA em culturas não-ocidentais como Singapura (Pate, Pumariega,
Hester, & Garner , 1992), Paquistão (Mumford, Whitehouse, & Choudry,
1992) ou no Egipto (Nasser, 1994) revelam que as psicopatologias e os problemas
do comportamento alimentar surgem um pouco por todas as culturas. De acordo com
Keel e Klump (2003), já foram descritos síndromes semelhantes à anorexia
nervosa na África do Sul, Nigéria, Zimbábue, Egipto, Emiratos Árabes Unidos,
Irão, China, Japão, Coreia, Rússia, Índia, Paquistão e Malásia (Keel &
Klump, 2003). Por exemplo, Akiba (1998) avaliou a imagem corporal de mulheres
iranianas a viverem no Irão, e concluiu que as mulheres iranianas apresentam
uma imagem mais positiva do seu corpo do que uma amostra de mulheres
americanas, no entanto, ambos os grupos de mulheres apresentavam maior
insatisfação corporal do que os homens. O autor sugere que existe uma tendência
para a insatisfação com a imagem corporal nas mulheres que é transversal a
todas as culturas. A perturbação de ingestão alimentar compulsiva parece ser
igualmente comum entre mulheres caucasianas e mulheres negras, no entanto,
estas últimas parecem estar mais protegidas relativamente ao desenvolvimento da
anorexia e bulimia nervosas. A aceitação de um corpo mais forte e a menor
pressão sentida por estas mulheres, para serem magras, pode explicar, de alguma
forma, porque este sub-grupo é mais vulnerável ao desenvolvimento de
determinados formas de PCA sem outra especificação, do que, ao desenvolvimento
da anorexia e bulimia nervosas (Striegel-Moore et al., 2000). Este exemplo
ilustra de que forma os factores culturais específicos de cada etnia parece
moldar a expressão sintomática dos problemas alimentares. Cada cultura parece
apresentar características particulares que funcionam como factores protectores
para determinados problemas alimentares enquanto facilitam outros (Striegel-
Moore & Smolak, 1996).
Smolak e Striegel-Moore (2001) defendem que quando observamos as diferenças
entre ocidentais comparativamente com grupos minoritários não ocidentais a
viver na cultura ocidental, devemos considerar várias questões. A primeira é se
as diferenças verificadas devem ser atribuídas a aspectos específicos da
cultura étnica minoritária ou se estas experiências estão associadas ao
estatuto minoritário, como o nível educacional limitado e oportunidades de
carreira reduzidas. Por outro lado, deve ainda considerar-se questões
associadas ao estatuto de emigrante, incluindo o choque cultural, dificuldades
com a língua, e em determinados grupos o impacto de experiências adversas
associadas às razões de abandono do próprio país ou de integração no país de
acolhimento.
Numa revisão dos estudos nesta área por Miller e Pumariega (2001), referem que
os problemas e PCA em grupos e etnias não ocidentais, são muito superiores, ao
reconhecido previamente. As mudanças culturais podem por si só, aparecer
associadas ao aumento da vulnerabilidade destas perturbações, especialmente,
quando aparecem envolvidos aspectos estéticos. Wildes, Emery e Simons (2001)
numa metánalise sobre a relação entre cultura, etnia e PCA, concluíram que, as
populações brancas apresentam níveis mais elevados de perturbação associada ao
comportamento alimentar do que populações não brancas. As diferenças entre as
duas etnias eram maiores quando os estudos comparavam amostras universitárias
em medidas de patologia alimentar subclínica, como restrição alimentar, forma
corporal ideal, e insatisfação corporal. As diferenças eram menores quando se
comparavam formas não-clínicas e formas clínicas de perturbação alimentar, como
a bulimia nervosa. Os dados obtidos na metánalise sugerem que determinados
comportamentos alimentares típicos das PCA e mais associados ao quadro da
bulimia nervosa, são mais comuns nas mulheres negras do que se julgava
inicialmente e que as variáveis socioculturais, desempenham uma função mais
significativa no desenvolvimento de quadros subclínicos ou parciais do
comportamento alimentar do que no desenvolvimento de patologia alimentar
clínica. A menor pressão para ser magra e a maior tolerância perante o excesso
de peso nas culturas não brancas, e particularmente na cultura negra, pode
funcionar como um factor protector no desenvolvimento de psicopatologia
alimentar subclínica (Wildes et al., 2001). Um outro estudo (Thomas, James,
& Bachmann, 2002) mostrou que estudantes asiáticas cotavam mais alto no EAT
(Eating Attitude Test-26) do que estudantes brancas ou afroamericanas. A
investigação nesta área (Hall, 1995) sugere ainda que, as asiáticas a viverem
em países ocidentais podem sentir uma pressão adicional para ser magra, devido
às dificuldades sentidas em corresponder a outros critérios de beleza
ocidentais, como por exemplo cabelo loiro. Por outro lado, a estatura baixa
típica das mulheres asiáticas pode contribuir para o desenvolvimento de
sensações de excesso de peso e insatisfação corporal. Num outro estudo com o
objectivo de clarificar semelhanças e diferenças entre estudantes
universitárias brancas e negras, Atlas, Smith, Hohlstein, McCarthy e Kroll
(2002), observaram que os processos de risco entre as duas amostras eram muito
semelhantes, embora as afro-americanas evidenciassem significativamente menos
sintomas e factores de risco. Num estudo realizado por Striegel-Moore e
colaboradores (2003), os autores não identificaram nenhuma situação de anorexia
nervosa nas participantes negras, comparativamente com 1.5.% do verificado nas
brancas; avaliaram mais participantes com bulimia nervosa nas mulheres brancas,
comparativamente com as negras. Quanto à perturbação de ingestão alimentar
compulsiva, os resultados obtidos também se mostraram superiores nas
participantes brancas, comparativamente com as mulheres negras.
Como já foi referido, poucos são os estudos epidemiológicos realizados sobre as
PCA fora dos países Ocidentais e os resultados obtidos nos escassos estudos
conduzidos, acabaram por apresentar resultados contraditórios (cf., Hoek,
2006). Um interessante estudo realizado na ilha de Curaçao (Caraíbas), por Hoek
e colaboradores (2005), concluiu que as taxas de incidência calculadas para a
anorexia nervosa entre 1995-1998 foram de 1.82 na população total e 17.48 para
o grupo de mulheres entre os 15-24 anos de idade; nenhum caso foi encontrado na
maioria da população negra. Já na população branca e mestiça a incidência da
anorexia nervosa foi de 9.08 por 100 000 habitantes por ano; este último
resultado é semelhante à incidência calculada para os EUA e Europa. De acordo
com o autor, no geral os resultados são consistentes com os obtidos no estudo
de prevalência realizado nos EUA,
Não podemos descurar o facto dos resultados contraditórios da investigação
nesta área poderem ter por base aspectos metodológicos envolvidos nos estudos,
nomeadamente na selecção da amostra avaliada. Smith e Krejci (1991) referem, a
este propósito que as diferenças étnicas em termos de comportamentos e atitudes
alimentares e com o corpo desaparecem, se o peso for uma variável controlada
nos estudos. Arriaza e Mann (2001), verificaram que as diferenças étnicas nos
sintomas das PCA, em universitárias do sexo feminino, desapareciam quando se
controlava o índice de massa corporal. Caldwell, Brownell e Wilfley (1997)
sugerem, ainda que as diferenças entre mulheres brancas e negras encontradas em
muitos estudos podem existir mais em função do nível socioeconómico do que da
etnia. De qualquer forma, devemos sempre ter em conta que a etnia é um
construto complexo e não é claro se os efeitos da etnia nas atitudes e
comportamentos alimentares estão associados a outros factores sociais. As
influências da etnia nos comportamentos alimentares em geral e no
desenvolvimento das perturbações do comportamento alimentar em particular,
interagem com as influências relativamente ao sexo e posição socioeconómica,
duas dimensões claramente sociais. As dificuldades relativamente à integração
no país de origem e as questões associadas à aculturação devem também, como já
foi referido, ser consideradas nas diferenças entre etnias.
Alguns autores (e.g., Harris & Kuba, 1997; Jane, Hunter, & Lozzi, 1999)
defendem que quanto maior a aculturação maior é o risco de desenvolver
problemas graves do comportamento alimentar, isto é, a adopção da cultura
ocidental é facilitativa do desenvolvimento destas perturbações, outros, no
entanto, consideram o oposto.
Também a obesidade, insatisfação com a imagem corporal e a sintomatologia
clínica nos grupos étnicos minoritários podem ser em parte explicados, como
referem Dounchis, Hayden, e Wilfley (2001), pelo grau de aculturação com os
valores, comportamentos e atitudes ocidentais. O desejo de ser aceite e
integrado na cultura de acolhimento pode levar à adopção extrema das normas
culturais dominantes relativamente ao ideal de beleza. A associação entre a
aculturação e o desenvolvimento das PCA, não é, contudo como já foi referido
consensual. Alguns autores, como Lake, Staiger e Glowinski (2000), defendem
que, a baixa aculturação aumenta o risco de desenvolver patologias alimentares.
Segundo estes autores, a retenção dos valores culturais tradicionais coloca o
indivíduo em desigualdade perante a cultura dominante, resultando daqui uma
vivência adversa que pode contribuir para o desenvolvimento das perturbações do
comportamento alimentar. Com a entrada na adolescência, um conflito cultural
com a identidade étnica pode resultar numa crise desenvolvimental. A luta entre
a aceitação do corpo preferencial da cultura de origem e os valores e
comportamentos da cultura do país de acolhimento, pode resultar no
desenvolvimento de perturbações do comportamento alimentar, que segundo Harris
e Kuba (1997), podem estar associadas a uma confusão de identidade étnica.
Numa recente revisão meta-analítica de vários estudos, Roberts e colaboradores
(2006), consideraram que grande parte dos resultados confirma a existência de
uma imagem corporal mais favorável entre mulheres negras, comparativamente com
as caucasianas; estas diferenças são tanto maiores se for considerado o período
inicial dos 20 anos de idade (diminui a partir dos 40 anos). Os autores chamam
especial atenção para o facto de, apesar dos resultados confirmarem uma
diminuição das diferenças entre as etnias, esta tendência parecer estar
limitada a medidas que se foquem exclusivamente no peso. Factores psicológicos
como a auto-estima, identidade cultural e padrões heterosociais vigentes podem
ser tão importantes na compreensão daquelas diferenças como a magreza ou
atractividade (cf. Roberts, Cash, Feingold & Johnson, 2006).
Sistematizando, existem evidências empíricas que suportam ambas as perspectivas
e também investigação que não encontra qualquer relação entre a aculturação e o
desenvolvimento destas patologias. Apesar de existir pouca e inconclusiva
investigação nesta área específica, Dounchis, Hayden, e Wilfley (2001),
defendem, no entanto que, a identificação por parte das crianças e adolescentes
com a cultura de origem pode promover a protecção dos grupos minoritários
étnicos relativamente aos problemas alimentares e à insatisfação com a imagem
corporal.
Em resumo, a investigação actual evidencia que as PCA não são mais perturbações
restritas às culturas ocidentais. Quando observamos as mudanças epidemiológicas
que evidenciam os estudos recentes, relativamente à comparação entre etnias
distintas podemos sugerir duas hipóteses: (1) que a globalização cultural
também se está a sentir ao nível estético, estando as etnias minoritárias
actualmente mais permeáveis a estes mesmos ideias e consequentemente mais
vulneráveis ao desenvolvimento destas perturbações, e sendo assim os quadros
parciais podem ser entendidos como uma fase na evolução de quadros parciais
para quadros clínicos; (2) o facto que já foi referido que, as diferenças entre
etnias em termos da prevalência dos problemas alimentares possam traduzir
diferentes problemas e psicopatologias do comportamento alimentar. A ausência
de pressão cultural para um corpo magro e o desenvolvimento de comportamentos
alimentares desajustados ou da restrição alimentar, podem significar que
estamos na presença de problemas de expressão sintomática semelhante mas, no
entanto, com base etiológica distinta.
Investigação futura, mais do que apresentar semelhanças e diferenças entre
grupos étnicos e casos clínicos em culturas não-ocidentais, deve procurar
clarificar, qual o significado e a base etiológica de casos clínicos das
patologias do comportamento alimentar em culturas étnicas minoritárias e em
culturas não ocidentais.
NÍVEL SOCIOECONOMICO E PCA
A associação entre as PCA e grupos socio-económicos favorecidos tem atravessado
várias décadas de investigação (e.g., Kendell, Hall, Hailey, & Babigan ,
1973; Crisp, Palmer, & Kalucy , 1976; Crisp, Hsu, Harding, & Hartshorn
1980). Historicamente, e à semelhança da etnia, a anorexia nervosa têm sido
descritas como afectando maioritariamente mulheres brancas de nível sócio-
económico médio-alto (cf. Connors, 1996; Striegel-Moore & Smolak, 1996;
Walsh, Bulik, Fairburn, Golden, Halmi, Herzog, Kaplan, Kreipe, Mitchell, Pike,
Striegel-Moore, Taylor & Wadden, 2005). Inicialmente, acreditava-se que a
internalização do ideal de magreza estava concentrada nas classes sociais mais
altas, onde ironicamente, a abundância de alimentos era maior. Hoje, no
entanto, acredita-se que as diferenças encontradas relativamente à distribuição
destas perturbações em relação com o nível socio-económico, foram devidas, em
grande parte, ao facto dos primeiros estudos feitos nesta área incidirem quase
exclusivamente em amostras clínicas.
Uma metánalise levada a cabo por Gard e Freeman (1996), conclui que os
primeiros estudos na área das PCA e nível socioeconomico, apresentavam de
facto, elevadas prevalências da patologia alimentar nas classes sociais
favorecidas comparativamente com as classes sociais menos favorecidas. Os
estudos pioneiros avaliados, apesar de apresentarem várias limitações
metodológicas, mostravam a relação entre a anorexia nervosa em particular, mas
mais tarde também a bulimia nervosa, e as classes sociais mais favorecidas. Num
estudo tradicionalmente referido neste domínio específico, Crisp e
colaboradores (1976) concluíram que a prevalência de anorexia nervosa em
raparigas com mais de 16 anos era cinco vezes mais frequente em escolas
privadas do que em escolas públicas. Nos anos 80, surgem como já foi referido,
estudos que apresentaram conclusões surpreendentes. Quatro estudos nos Estados
Unidos da América e na Grã-Bretanha (cf. Gard & Freeman, 1996), concluíram
que não havia relação alguma entre o nível socioeconómico e o desenvolvimento
das psicopatologias do comportamento alimentar. Pope, Champoux e Hudson (1987)
num estudo realizado nos Estados Unidos na América, concluíram que a bulimia
nervosa era significativamente mais prevalente nas mulheres de estatuto
socioeconómico baixo do que nas mulheres de estatuto socioeconómico elevado.
Rand e Kuldau (1990) encontraram resultados idênticos. Num interessante estudo
levado a cabo com uma população de jovens sem-abrigo, Freeman e Gard (1994),
concluíram que existe uma maior prevalência de perturbações do comportamento
alimentar nesta população de nível socioeconómico desfavorecido do que na
população em geral. Um outro estudo, mostrou que crianças filhas de pais de
nível socioeconómico baixo apresentavam perturbações do comportamento alimentar
mais graves (Striegel-Moore et al., 2000).
Em resumo, os dados e as diferenças metodológicas entre estudos encontrados na
metanálise realizada por Gard e Freeman (1996) não permitem, segundo os
autores, interpretar e generalizar os resultados encontrados. Rogers, Resnick,
Mitchell e Blum (1997), concluem embora possa existir uma relação positiva
entre o nível socioeconómico e alguns comportamentos alimentares não saudáveis
como a restrição alimentar, a mesma relação não se aplica a comportamentos e
atitudes clinicamente significativas.
Mais recentemente, n um estudo realizado por Lindberg e Hjern (2003), um dos
principais resultados obtidos diz respeito à prevalência de níveis sócio-
económicos superiores nos pais dos pacientes com anorexia nervosa. Os autores
consideram as limitações inerentes à generalização dos resultados obtidos para
os pacientes em ambulatório, uma vez que os dados relativos aos pacientes com
anorexia nervosa avaliados neste estudo serem apenas provenientes dos pacientes
em regime de internamento. Contudo, e quanto aos resultados obtidos no que
respeitam ao nível sócio-económico, asseguram que as condições de acesso ao
tratamento hospitalar são financiadas pelos sub-sistemas de saúde, considerando
os diferentes níveis sociais.
Sistematizando, existe alguma investigação epidemiológica que evidencia que os
comportamentos e atitudes alimentares perturbados são mais frequentes nas
classes socioeconómicas mais desfavorecidas, ao passo que os quadros clínicos
como a anorexia e bulimia nervosas são mais comuns nas classes mais
privilegiadas. No caso de isto ser verdade, duas situações devem ser
consideradas (Gard & Freeman, 1996), nomeadamente, que características
inerentes ao estatuto socioeconómico elevado levam à conversão dos problemas
alimentares em quadros clínicos, e por outro lado, que características
inerentes ao estatuto socioeconómico mais baixo protegem os indivíduos com
problemas alimentares de desenvolverem perturbações clínicas.
DISCUSSÃO
Em resumo, segundo DiNicola (1990) quando abordamos a relação etiológica entre
as PCA e a cultura actual, podemos considerar três perspectivas. Primeiro, a
cultura actua como um agente causal ao enfatizar a importância de um corpo
magro. Segundo, a perspectiva mais moderada, que postula que factores culturais
específicos desencadeiam as PCA, em interacção com outros factores familiares e
psicobiológicos. Em terceiro lugar, a perspectiva, que defende uma relação
frágil entre os factores culturais e o desenvolvimento das PCA e que defende
que a cultura não é mais do que um envelope ou um contexto para a expressão
da perturbação alimentar. Esta última perspectiva argumenta que os factores
culturais são patoplásticos e não patogénicos.
De facto, as diferenças relativamente à prevalência das perturbações e dos
problemas alimentares suportam o papel das variáveis socioculturais, como a
pertença a um grupo minoritário, no desenvolvimento dos quadros clínicos e
parciais, muito embora como referem Wildes e colaboradores (2001), as variáveis
socioculturais, desempenham uma função mais significativa no desenvolvimento de
quadros subclínicos ou parciais do comportamento alimentar do que no
desenvolvimento da patologia alimentar clínica.
Como salientam Attia e Walsh (2007), apesar dos factores socioculturais
desempenharem, de algum modo, um papel indubitável no desenvolvimento das PCA,
a sua longa história, aliada ao facto destas perturbações estarem presentes em
regiões dispersas por todo o mundo, faz com que outros factores, além da
cultura, sejam centrais para o desenvolvimento das PCA. Apesar de tudo, e como
tivemos oportunidade de expor, as PCA não têm uma distribuição uniforme entre
todas as culturas e ao longo do tempo (e.g., Hoek, 2006; Walsh et al., 2005).
Os dados epidemiológicos mostram, que os factores socioculturais não causam por
si só as PCA. Os factores socioculturais parecem ser mediados por outras
variáveis individuais e do contexto social imediato da família.
De forma linear, poderíamos então concluir que a abundância de alimentos,
associada a uma pressão sociocultural para a apresentação de um corpo atraente
e magro, são um factor de risco no desenvolvimento das PCA. Importa, no
entanto, realçar que esta relação não é específica, o que explica por que razão
nem todas as pessoas inseridas no contexto ocidental de abundância de alimentos
desenvolvem perturbações psicopatológicas associadas ao comportamento
alimentar. Dada a generalização do recurso a dietas para perder peso, e a
insatisfação corporal geral sentida, hoje em dia, muito particularmente pelas
adolescentes e jovens adultas do sexo feminino, não é possível atribuir um
papel determinante e causal único aos factores socioculturais. Parecem existir,
variações na extensão da internalização destes ideais que predizem a
valorização da magreza e consequentemente a insatisfação com a imagem corporal,
o desejo de emagrecer, e determinadas características bulimicas. A investigação
sugere ainda que, a prevalência da anorexia nervosa é independente de factores
como a urbanização, ao contrário da bulimia nervosa que aparece associada à
urbanização e aos estereótipos culturais que valorizam uma imagem feminina
magra (Hoek et al, 1995). Aproveitando a sistematização realizada por
Wonderlich e colaboradores (2007), com base nos resultados obtidos em diversas
investigações sobre as principais diferenças existentes entre as minorias
étnicas, os autores salientam que: a) as mulheres negras parecem ser menos
propensas a vivenciar insatisfação corporal, alimentação perturbada e
perturbações alimentares diagnosticáveis, comparativamente com as mulheres
brancas americanas e que b) as mulheres negras parecem estar mais protegidas em
relação ao desenvolvimento de anorexia nervosa, comparativamente com a bulimia
nervosa e a perturbação de ingestão alimentar compulsiva (cf., Wonderlich,
Joiner, Keel, Williamson & Crosby, 2007). Os autores argumentam que os
resultados obtidos sugerem que as mulheres negras podem não estar protegidas em
relação às perturbações alimentares per si mas sim no que respeita às
perturbações nas quais a imagem corporal perturbada é uma característica
definidora. Em contrapartida, não foram identificadas nenhumas características
específicas que pudessem proteger as Hispânicas, Asiáticas ou Americanas
Nativas a respeito da distorção da imagem corporal ou alimentação perturbada.
Assim, e considerando o contributo das várias investigações que se têm dedicado
ao estudo da internalização do ideal de beleza veiculado pelos meios de
comunicação social e do seu papel no aumento da predisposição para o
desenvolvimento de sintomatologia alimentar, Striegel-Moore e Bulik (2007)
sustentam, pelo número de evidências suficientes que suportam que a exposição à
idealização da magreza ou pressão social no sentido da sua internalização
aumentam a preocupação com a imagem corporal, quanto mais não seja a curto-
prazo.
Concluindo, e n o que respeita à etiopatologia das PCA, as explicações
socioculturais foram sempre predominantes (cf. Bulik, Landt, van Furth &
Sullivan, 2007; Collier & Treasure, 2004). Contudo, e como tivemos
oportunidade de documentar, os factores socioculturais associados à preocupação
com o peso e forma corporal, embora importantes no desenvolvimento das
patologias do comportamento alimentar, não devem ser portanto considerados como
condição única nem tão pouco necessária para o desenvolvimento das PCA. A
etiologia destas perturbações implica necessariamente uma interacção de
múltiplos factores individuais e familiares que podem assumir diferentes
combinações e resultados. A perspectiva mais actual postula que as PCA são
melhor conceptualizadas enquanto perturbações heterogéneas com uma complexa
etiologia multifactorial que implica a interacção entre os genes e o meio
ambiente, especialmente no que diz respeito aos factores sociais (cf., Collier
& Treasure, 2004).
