Políticas públicas de saúde: tendências recentes
Políticas públicas de saúde: tendências recentes
Mariana Vieira da Silva*
*Instituto Universitário de Lisboa (ISCTE-IUL), CIES-IUL. E-mail:
marianagvs@gmail.com
Introdução
As políticas de saúde são centrais para a análise do estado-providência
contemporâneo: não apenas representam uma das principais parcelas das despesas
sociais, a par das pensões, como têm implicações universais e ao longo de todo
o ciclo de vida. Além disso, sobre os sistemas de saúde contemporâneos pendem
tensões e pressões semelhantes às que encontramos noutras áreas sociais:
aumento continuado da despesa, pressões demográficas, arrefecimento do
crescimento económico e constrangimentos fiscais.
No entanto, a área da saúde tem especificidades importantes: a complexidade
económico-financeira que decorre em grande parte da inovação tecnológica e
terapêutica e a centralidade do poder dos profissionais de saúde. Destas
especificidades resulta um conjunto de desafios à mudança nas políticas.
Neste texto procurar-se-á descrever as principais tendências na evolução do
sistema de saúde em Portugal, a partir do campo das políticas públicas,
identificando as principais fases e tendências de mudança, bem como os
problemas e desafios mais relevantes que atualmente se colocam.
O agendamento do problema da contenção de custos
As mudanças nas políticas de saúde aceleraram a partir da década de 1980 em
toda a Europa, com o objetivo explícito fundamental de conter o crescimento da
despesa de forma a garantir a sustentabilidade dos sistemas de saúde. A
essência do puzzle nesta área das políticas públicas nas últimas décadas, mesmo
em sistemas de diferentes tipos (Wendt, 2009), centra-se na redefinição do
papel do estado no financiamento, no pagamento, na regulação e na prestação de
cuidados de saúde (Saltman, 1994).
Com as necessárias diferenças de contexto, as mudanças podem ser resumidas
(quadro 1) na evolução para um sistema de saúde mais híbrido (entre o modelo
beveridgiano e o modelo bismarckiano, que estiveram na génese dos sistema de
proteção social na maior parte dos países desenvolvidos). Em diversos países a
estratégia seguida foi no sentido da combinação de elementos dos dois modelos.
Procurou-se uma utilização plural de incentivos típicos do mercado, com a
manutenção da propriedade pelo setor público (Simões, 2004: 64).
Quadro 1 Tipos de sistema de saúde(*) e estratégias de mudança
Assim, conforme pode ser observado no quadro 1, os países com serviços
nacionais de saúde semelhantes ao português sistemas de saúde universais,
financiados através dos impostos e em que o estado tem um papel relevante na
prestação dos cuidados (Inglaterra, Suécia, Espanha, Finlândia, Espanha e
Itália) prosseguiram políticas semelhantes para enfrentar as pressões de
(in)sustentabilidade.
A disseminação de modelos de gestão típicos do mercado e separação dos vários
papéis desempenhados pelo estado (regulação, financiamento e prestação de
cuidados) foi um dos elementos fundamentais desta estratégia. Mercado interno,
competição pública ou quasi-mercado são alguns dos conceitos explorados por
vários autores para descrever este tipo de mudanças (Le Grand e Bartlett, 1993;
Saltman e Van Otter, 1989).
Neste sentido, podem identificar-se, recorrendo à proposta do Observatório
Português dos Sistemas de Saúde (Relatório da Primavera), de Carapinheiro e
Pinto (1986) e de Campos (2011), seis grandes fases do Serviço Nacional de
Saúde (SNS) português:
a) 1970 a 1982, um período de criação e expansão do SNS;
b) 1982 a 1995, em que a agenda predominante é a mudança da fronteira entre
público e privado;
c) 1995 a 2002, em que a agenda predominante é a do aumento dos serviços
existentes e em que é visível o recuo na narrativa da privatização do SNS,
desenvolvendo, todavia, as políticas de criação de um mercado interno;
d) 2002 a 2005, em que foi visível uma combinação de estratégias centradas
na eficiência do sistema com um discurso de mudança para um sistema misto entre
público e privado e de substituição do Serviço Nacional de Saúde por um Sistema
Nacional de Saúde;
e) 2005 a 2009, com políticas que acentuam a manutenção da referência
ideológica do SNS e alargamento e modernização de serviços, ao mesmo tempo que
se mantêm e acentuam as estratégias que visam os ganhos de eficiência;
f) desde 2010, com a aplicação de medidas de austeridade impostas pelas
revisões do Programa de Estabilidade e Crescimento e pelas obrigações do estado
português no âmbito do Plano de Assistência Financeira.
À luz destas fases podemos reconhecer um conjunto de fatores de continuidade, e
alguns elementos de mudança no SNS. Apesar da evolução no sentido da diminuição
da intervenção direta do estado, que aconteceu em Portugal, como os restantes
países com SNS, mantém-se um sistema público, financiado por impostos, que
funciona como seguro público, universal e obrigatório. O estado permanece,
também, prestador de serviços de saúde e proprietário de uma parcela
significativa do sistema.
Mas podemos, igualmente, identificar importantes elementos de mudança, em linha
com as estratégias descritas no quadro 2: a separação entre financiamento e
prestação dos cuidados, recorrendo nomeadamente à contratualização entre estado
e hospitais públicos; a criação de um mercado interno regulado pelo estado,
garantindo competição entre prestadores públicos e entre prestadores públicos e
privados; alterações do sistema remuneratório dos médicos, afastando-os do
regime de funcionário público (salários) e aproximando-o de profissionais
liberais (honorários, diversificação salários), ou a valorização dos cuidados
de saúde privados ou concessionados, nomeadamente para responder às listas de
espera.
Quadro 2 Instrumentos de reforma em Portugal
Três objetivos das políticas de saúde: sustentabilidade; equidade; resultados e
qualidade do sistema
As últimas décadas demonstram uma evolução nas mudanças nas políticas de saúde.
O trabalho de diversas instituições internacionais (OCDE, Banco Mundial,
Organização Mundial de Saúde e União Europeia) marca definitivamente um olhar
abrangente sobre aos sistemas de saúde, que influencia de forma indelével a
formulação e implementação de políticas. Os relatórios publicados por estas
instituições estabeleceram para esta área das políticas públicas parâmetros de
avaliação dos sistemas centrados simultaneamente na sua sustentabilidade e na
eficiência, no acesso e equidade dos modelos de prestação de cuidados de saúde
e na qualidade dos serviços prestados.
No fundo, estes parâmetros tornaram-se um referencial, não apenas para aferir e
comparar mas também para promover as mudanças nos sistemas e nas políticas. Tal
quadro analítico e comparativo mais amplo permite ir além das discussões
centradas apenas nos aspetos parcelares da gestão e discussão política de cada
umdos sistemas: contenção de custos, relações estado-mercado, etc. A partir
deste quadro mais alargado, podemos, pois, estudar as mudanças nas políticas de
saúde e avaliar os sistemas de saúde em torno de três grandes finalidades: (a)
sustentabilidade e eficiência financeira; (b) equidade no acesso; e (c)
qualidade dos cuidados e estado de saúde das populações.
Sustentabilidade do sistema
Uma das finalidades chave das políticas de saúde é a garantia da
sustentabilidade do sistema, que decorre genericamente do problema do
crescimento continuado da despesa (que em Portugal tinha, em 2009, ultrapassado
os 10% do PIB).
No caso específico da saúde, o crescimento continuado da despesa que ocorre na
generalidade das políticas sociais e que, aliado ao abrandamento do crescimento
económico, constitui um dos principais problemas políticos, é agravado por três
elementos essenciais. O primeiro fator prende-se com os custos que decorrem de
uma maior procura de cuidados de saúde, dos recursos humanos e da crescente
especialização das profissões médicas e paramédicas. O segundo fator relaciona-
se com o peso crescente das tecnologias em saúde e o alargamento substancial
das suas utilizações. O peso que este setor em particular tem resulta não só de
uma pressão financeira, mas também de uma pressão económica resultante da
proximidade entre o setor farmacêutico e o setor financeiro. O terceiro prende-
se com uma composição da despesa mais exigente, ligada à cada vez maior
relevância das despesas associadas à evolução demográfica e, em particular, ao
acentuado aumento da esperança de vida.
Universalidade e equidade no acesso
Um dos objetivos fundamentais para os sistemas de saúde é a equidade. Podemos
enquadrar neste objetivo duas dimensões: a universalidade do sistema (todos
devem ter acesso) e a igualdade perante o tratamento independentemente da
condição financeira (ou seja, a qualidade do tratamento não deve depender dos
recursos financeiros, mas sim da necessidade do mesmo tratamento).
Portugal tem inscrito na Constituição um sistema de saúde universal (que
abrange todas as pessoas), geral (que abrange todos os tratamentos necessários)
e tendencialmente gratuito (em que os cuidados não são sujeitos a pagamento,
apenas são possíveis taxas que moderem o recurso ao sistema). É um sistema com
elevada equidade, no sentido em que a lei protege todos os cidadãos de igual
forma, num sistema de saúde em que cada um contribui (através dos impostos) no
âmbito das suas possibilidades para beneficiar de todas as potencialidades do
sistema de acordo com as suas necessidades.
No entanto, persistem desigualdades no acesso (Barros e Simões, 2007). Por um
lado, áreas com pouca cobertura (por exemplo, os cuidados dentários), por
outro, áreas em que o peso de um sistema privado complementar é significativo e
em que o sistema público dá resposta mais limitada (por exemplo, as consultas
de algumas especialidades).
Qualidade dos cuidados e o estado de saúde das populações
Um dos elementos centrais do contributo das instituições internacionais para as
mudanças políticas na saúde prende-se com a valorização da qualidade dos
cuidados e do estado de saúde das populações. De facto, são hoje praticamente
inexistentes projetos de mudança política que não incorporem conceitos e
indicadores que vão além da dimensão da sustentabilidade financeira dos
sistemas. Por exemplo, impactos na esperança média de vida e taxas de
mortalidade infantil, de cobertura de tratamentos e meios de diagnóstico,
tempos e listas de espera, ou a prevalência de algumas patologias, entre outros
elementos.
Aliás, de tal forma a questão da qualidade e dos cuidados se tornou central
para a avaliação e gestão dos sistemas de saúde que, neste campo, de forma
excecional no panorama das políticas públicas, se sedimentou a ideia de que as
mais inovadoras tecnologias e os mais recentes saberes profissionais devem
estar disponíveis para todos a um custo comportável, como aliás a própria OMS
reconheceu na Declaração de Alma-Ata, em 1978 (Sakellarides, 2001: 102).
A qualidade dos cuidados funciona como polo agregador deste triplo objetivo
que, na verdade, forma um triângulo: o sistema só tem qualidade se tiver
garantido a sustentabilidade e a equidade; só pode ser equitativo se for
sustentável e tiver a mesma qualidade para todos; e só pode ser sustentável se
tiver qualidade distribuída de forma equitativa. É a combinação destes três
fatores que tem limitado as alterações estruturais e tem garantido a
legitimidade política e social do SNS.
Dois desafios a superar
a) As tecnologias e as funções do estado em saúde
A saúde tem um nível maior de complexidade que as restantes áreas das políticas
públicas normalmente incluídas no campo mais amplo do estado de bem-estar.
É verdade que existem inúmeras características comuns a outras áreas do estado-
providência, e que sobre os sistemas de saúde impendem as mesmas pressões
(nomeadamente a questão demográfica), mas existem especificidades que se
constituem como constrangimentos específicos às políticas de saúde. A principal
característica distintiva da área da saúde assenta na sua profunda articulação
com setores económicos e nas consequências desta articulação para as funções do
estado na regulação dos diversos produtores de cuidados (Moran, 1995 e 2000).
A qualidade e a eficácia dos cuidados de saúde depende fortemente da dinâmica
económica de atividades industriais e de serviços muito competitivas e,
frequentemente, muito globalizadas (indústria farmacêutica, setor dos
equipamentos médicos ou a comercialização de fármacos). Por outro lado, alguns
desses atores económicos desenvolvem articulações estratégicas com os
prestadores de cuidados no plano da investigação e desenvolvimento, o qual, por
sua vez, influencia e é influenciado pela natureza e qualidade dos sistemas de
ensino e formação.
A rentabilização de investimentos complexos e de grande dimensão, a pressão de
mercados concorrenciais multifacetados, e onde não é rara a existência de
fenómenos de concentração do poder de mercado, fazem da complexidade da
envolvente económica do setor da saúde um fator determinante para o seu
desenvolvimento.
Desta forma, a superação da tensão entre a necessidade de controlar a evolução
da despesa e a vontade de melhorar a eficácia clínica dos atos médicos e de
dinamizar a própria economia torna-se muito exigente e solicita uma difícil
articulação entre as funções de financiamento, de prestação de cuidados e de
regulação dos interesses económicos que o estado é chamado a desempenhar. O
facto de os interesses do estado no desempenho destas funções serem, por vezes,
contraditórios constitui um dos desafios mais relevantes das políticas públicas
de saúde.
b) A necessidade de novas coligações: a autonomia clínica e as políticas de
saúde
A concretização de políticas que combinem a garantia da sustentabilidade dos
sistemas de saúde com o aumento da equidade dos modelos de prestação de
cuidados e com a sua qualidade depende não só de coligações políticas e
sociais, mas também da participação dos profissionais de saúde nas medidas de
contenção de custos e de ganhos de eficiência.
As estratégias de ganho de eficiência assentaram nas últimas décadas em áreas
como a alteração dos modelos de administração (empresarialização, nova gestão
pública), na otimização dos procedimentos de gestão (por exemplo, centrais de
compras, externalização de serviços) e em correções de ineficiências de rede
(por exemplo, encerramento de unidades de pequena dimensão, centralização de
serviços). Sendo certo que haverá sempre margem para mais progressos, estar-se-
á perto de um ponto em que os ganhos a este nível (gestão, rede) serão
insuficientes para produzir mais impactos significativos na promoção da
sustentabilidade do sistema.
O lugar central que os profissionais de saúde ocupam em qualquer estratégia de
mudança nas políticas explica-se olhando para quatro esferas do seu poder
profissional: o poder económico (assente não só na propriedade dos lugares de
produção dos cuidados de saúde, como na definição dos honorários e nas
condições em que os serviços são prestados quem tratar, como tratar, quando
tratar); o poder estratégico (capacidade de influenciar as políticas e de as
legitimar, mas também de definir os objetivos de trabalho para os
profissionais); o poder administrativo (poder de gestão nos hospitais, direções
clínicas, etc.); e, principalmente, o poder operacional (poder que resulta da
autonomia clínica, do julgamento clínico e da definição dos protocolos e dos
procedimentos).
Assumir plenamente a autonomia clínica dos profissionais, ao mesmo tempo que
reconhecemos que é na sua esfera de decisão que se definem as escolhas com
impacto económico e financeiro, implica que estes têm de ser parte ativa e
aliás, decisiva na definição de protocolos clínicos e de utilização eficaz e
racionalizada dos meios disponíveis, de modo a favorecer condições de
sustentabilidade de longo prazo, que de outro modo serão inviáveis.
Conclusão
No plano do debate político é frequente a oposição de modelos alternativos de
cuidados de saúde apresentadas como capazes de superar os problemas de
sustentabilidade financeira, de eficiência e de equidade e qualidade do
sistema. Este tipo de mudanças políticas é descrito como mudanças bigbang que,
alterando a equação que define as responsabilidades públicas no financiamento,
propriedade e prestação dos cuidados de saúde, solucionariam os principais
pontos críticos.
Porém, o peso da dependência de percurso (Pierson, 1995) e os custos de
transição contribuem para que a mudança nas políticas tenda a ser feita dentro
do modelo existente em cada país, assentando em políticas incrementais. Por
outro lado, o trabalho comparativo de sistemas de saúde desenvolvido pelas
organizações internacionais contribuiu não só para que as decisões políticas
sejam mais baseadas em evidências e opções concretizáveis, como para a
crescente convicção de que não existe um modelo de sistema de saúde isento de
problemas de sustentabilidade, equidade ou qualidade, capaz de que superar os
desafios com que os diversos países se deparam.
No entanto, esta mudança não parece ter ocorrido no debate público. As tensões
no debate político muitas vezes decorrem no plano da discussão em torno de
modelos teóricos alternativos e não no plano das escolhas políticas possíveis
nos quadros institucionais e políticos existentes. Estas disputas, que pela sua
natureza tendem a ser extremadas, diminuem o espaço para a produção de
consensos, ao mesmo tempo que retiram legitimidade ao sistema (sob crítica) e
às próprias mudanças (que, incrementais, nunca correspondem na totalidade às
expectativas criadas).
O contraste entre os termos do debate político e as possibilidades reais de
reforma, que aliás poderia constituir, por si, um obstáculo a superar (embora
de tipo diferente dos acima desenvolvidos) é mais um elemento demonstrativo da
importância do estudo e da investigação em políticas públicas.
