Retrocessos no contexto de terapia linguística de avaliação
Retrocessos no contexto de terapia linguística de avaliação
I. Caro Gabalda (*)
W. B. Stiles (**)
ABSTRACT
The assimilation model is an integrative model that can be applied to any kind
of therapeutic setting for describing the process of change. The Assimilation
of Problematic Experiences Scale (APES) describes the process of assimilation
of problematic experiences in therapy. Although the APES presents an orderly
sequence, studies have shown that assimilation process is not smooth; instead
it seems to follow a sawtoothed path, with advances followed by setbacks or
reversals, particularly in cognitive psychotherapies.
In this paper, we report an analysis of assimilation setbacks in the process of
of a good-outcome client, María, treated with linguistic therapy of evaluation
are analyzed. The sample is composed of 105 setbacks taken from analysis of
María's assimilation of three main problems. The reasons for most of the
setbacks could be classified in one of three categories: the zone of proximal
development, the balance metaphor, and multiple strands. Each of these
categories can be understood as a consequence of the cognitive strategy and
thus part of the process of cognitive therapy rather than a deviation or
failure. In this sense setbacks, framed in the assimilation model, reflect some
of the main characteristics of cognitive therapy. Nevertheless, we could not
exclude the possibility that setbacks could mark a prospective drop-out;
therefore, therapists should pay attention and resolve them.
Key words:APPES, Assimilation model, Balance metaphor, Linguistic therapy of
evaluation, Setbacks, Zone of proximal development.
INTRODUÇÃO
Este artigo reporta-se aos retrocessos no processo de mudança num caso único de
terapia cognitiva, a terapia linguística de avaliação (TLA). A TLA usa a teoria
da Semântica Geral (Caro Gabalda, 1990; Korzybski, 1921, 1933) para a
compreensão e tratamento das perturbações emocionais (Caro Gabalda, 1994, 1996,
2005). O objectivo do estudo dos retrocessos é compreender as dificuldades no
processo de mudança neste contexto da terapia cognitiva, a partir da
perspectiva integrativa do modelo de assimilação(Stiles, 2002; Stiles,
Morrison, Haw, Harper, Shapiro, & Firth-Cozens, 1991; Stiles, Elliott,
Llewelyn, Firth-Cozens, Margison, Shapiro, & Hardy, 1990).
O progresso na terapia raramente é contínuo, é sim caracterizado por um
movimento que parece por vezes avançar e por vezes recuar no caminho em
direcção à saúde mental. Chamamos a esses movimentos de recuo retrocessos.
Alguns retrocessos podem ser chamados de crises, impasses e recidivas, mas
outros representam uma mudança de atenção produtiva para um problema mais
difícil ou o regresso a um espaço seguro quando um terapeuta foi longe demais.
Os retrocessos podem representar oportunidades para se tentar uma nova direcção
ou uma aproximação com diferentes recursos do cliente ou do terapeuta (ver
Leiper & Kent, 2001).
O modelo de assimilação
O modelo de assimilaçãosugere que todas as experiências e actividades deixam
traços. Quando os traços são reactivados (por circunstâncias que se assemelham
ou relembram a original), a pessoa tem a experiência ou compromete-se em
actividades que são semelhantes às originais. Traços de experiências ou
actividades problemáticas- aquelas que são traumáticas ou dolorosas ou
discrepantes da forma normal da pessoa estar no mundo - podem causar um
efeito negativo quando são reactivadas. Como tal, podem ser suprimidas ou
evitadas. Contudo, em psicoterapia, estas experiências problemáticas podem ser
assimiladas no resto da pessoa.
O modelo sugere que a informação é activa nas pessoas, ou seja, os traços,
quando são reactivados, são responsáveis pela tomada de acção no mundo. Para
enfatizar a sua natureza de agente, referimo-nos aos traços usando a metáfora
de voz. Mais ainda, a grande constelação de traços da experiência do dia-a-dia
é descrita como a comunidade de vozese os traços de uma experiência
problemática são descritos como uma voz problemática. Assim, podemos afirmar
que numa psicoterapia bem sucedida uma ou mais vozes problemáticas são
assimiladas na comunidade de vozes de uma pessoa.
Um dos principais resultados da investigação sobre o modelo de assimilação tem
sido o desenvolvimento da Escala de Assimilação de Experiências Problemáticas
(EAEP) (EAEP; Stiles, 2002, 2003; Stiles et al., 1991), que descreve a
sequência que as vozes problemáticas seguem (em relação com a comunidade) à
medida que são assimiladas numa psicoterapia bem sucedida. A EAEP inclui 8
estádios, conforme se pode verificar na Tabela 1. No âmbito da EAEP, os
retrocessos aparecem como reversões no processo de assimilação de experiências,
isto é, um retrocesso pode ser definido como um regresso de um estádio superior
a um estádio inferior da EAEP. Por exemplo, um cliente pode atingir, após uma
intervenção terapêutica, o estádio de Insight (4) da EAEP, contudo, quando um
assunto semelhante é novamente abordado, o cliente pode ser pontuado num
estádio inferior, indicando o estádio 2 (Emergência) na EAEP. Por outras
palavras, a EAEP oferece um continuumao longo do qual tanto os progressos como
os retrocessos podem ser avaliados.
Os estudos de caso sobre assimilação demonstram que o progresso ao longo da
sequência da EAEP não é sempre contínuo e regular. Uma descoberta
potencialmente reveladora é o facto de se verificarem diferenças entre
abordagens terapêuticas. O progresso do processo de assimilação é mais
contínuo, de forma mais regular de estádio para estádio, em terapias
humanísticas e experienciais mas com retrocessos marcados em modelos cognitivos
e cognitivo-comportamentais (Honos-Webb, Stiles, Greenberg, & Goldman,
1998; Osatuke, Glick, Stiles, Greenberg, Shapiro, & Barkham, 2005). A
sequência de avanços seguidos de retrocessos pode ser descrita como um padrão
de serra dentada, em que cada dente da serra representa um avanço seguido de um
retrocesso.
TABELA 1
Resumo da Escala de Assimilação de Experiências Problemáticas (EAEP)
Nota:As passagens podem ser classificadas em estádios intermédios, por exemplo:
2.5 significa que o cliente está precisamente entre a consciência vaga e a
compreensão.
Porque será que as terapias relativamente mais directivas produzem mais
retrocessos? Os retrocessos podem indicar que as mudanças não foram bem
operadas ou que os clientes não estavam preparados para a mudança. Tais
retrocessos podem sugerir que as terapias cognitivas, tais como a TLA forçam os
clientes demasiado depressa ou impedem um progresso contínuo através dos
estádios da EAEP. Em alternativa, os retrocessos da serra dentada podem
reflectir um padrão produtivo de mudança psicológica que é um resultado
identificativo das terapias directivas. O objectivo do presente estudo foi
avaliar explicações possíveis para estes retrocessos.
Explicações possíveis para os retrocessos
Stiles (2005) apresentou uma lista, preliminar e experimental, de explicações
para os retrocessos, as quais usamos como base para a classificação dos
retrocessos no nosso estudo, conforme será exposto nos parágrafos seguintes. As
primeiras três possíveis explicações remetem para a complexidade das
experiências pessoais compreendidas sob a perspectiva das vozes.
Linhas múltiplas do problema. Teoricamente, a voz problemática (traços de uma
constelação problemática de experiências) nunca é delimitada rigorosamente.
Contrariamente, cada voz é considerada um conjunto de sob-vozes que se agrupam
a vários níveis. Os retrocessos podem representar uma mudança de uma sub-voz
problemática para outra, ou seja, uma mudança subtil de assunto que representa
um movimento para uma linha menos avançada. Por outras palavras, cada dente da
serra pode representar uma linha ligeiramente diferente do problema. Por
exemplo, suponhamos que o terapeuta e o cliente estão a discutir a ansiedade do
cliente face ao seu desempenho escolar (voz não dominante) e estão a fazê-lo a
partir da perspectiva da voz dominante: "ser tão bem sucedido como
sempre". O cliente pode atingir o Insight (estádio 4 da EAEP) tal como:
"Eu compreendo que o meu principal problema é a necessidade que tenho de
ser bem sucedido porque sempre fui capaz de ter boas notas na escola".
Após este Insight o cliente pode sofrer um retrocesso se outra voz não
dominante emergir e o cliente introduzir um problema diferente mas de certo
modo relacionado: "Não suporto falhar perante os meus pais"
(estádio 2 da EAEP).
Perspectivas internas múltiplas.Os retrocessos podem reflectir a avaliação da
assimilação a partir de perspectivas internas diferentes. O mesmo material pode
ser assimilado em menor grau a partir de uma perspectiva interna do que de
outra, dependendo da comunidade dominante de vozes que compõe o self que pode
ser composta por múltiplas sub-comunidades. Um exemplo extremo de tal foi
observado num caso de Perturbação de Identidade Dissociativa (Humphreys, Rubin,
Knudson, & Stiles, 2005), em que algum material era altamente problemático
a partir da perspectiva da personalidade do hospedeiro, ao passo que era bem
assimilada a partir da perspectiva do alter primário.
Interferência do progresso noutros problemas.A resolução de uma experiência
problemática pode interferir na resolução de outra. Por exemplo, num caso
descrito por Knobloch, Endres, Stiles, e Silberschatz (2001), o progresso de
Vicky na assimilação da experiência problemática da sua relação com a mãe foi
conseguido principalmente através do progresso na assimilação dos seus próprios
sentimentos de ordem sexual.
Interferência de um acontecimento de vida.Os retrocessos podem reflectir novas
situações difíceis que emergem inesperadamente na vida dos clientes fora do
âmbito da terapia. Alguns acontecimentos de vida significativos podem bloquear
o processo terapêutico.
As duas explicações seguintes, o trabalho na zona de desenvolvimento próximo e
a metáfora de equilíbrio, parecem estar relacionadas com a capacidade de
resposta terapêutica(Stiles, Honos-Webb, & Surko, 1998) aplicada ao
contexto dos retrocessos. Cada uma destas explicações representa formas a
partir das quais os terapeutas ajustam as suas intervenções em resposta aos
progressos dos seus clientes. Mais ainda, estas explicações representam formas
em que os clientes e terapeutas estão ligados uns aos outros e se lançam numa
acção conjunta para promover o progresso terapêutico, utilizando as ferramentas
de que dispõem no âmbito da sua abordagem teórica.
Trabalho na zona de desenvolvimento próximo (ZDP). Baseada no conceito mais
vasto da ZDP de Vygotski, a ZDP terapêutica pode ser compreendida como a região
entre o estádio actual do cliente na EAEP e o estádio que o cliente pode
atingir em colaboração com o terapeuta (Leiman & Stiles, 2001). Na TLA,
como em outras terapias cognitivas, o terapeuta conduz activamente o cliente em
direcção a uma maior assimilação. Se este progresso se encontra num campo
aceitável no qual o cliente se encontraria sem a ajuda do terapeuta, o cliente
progride. Tal pode ser descrito como trabalho na ZDP terapêutica. Quando o
terapeuta continua a conduzir o cliente para além desta zona, mas o cliente não
acompanha, então ocorre o retrocesso. Este padrão de avanços por vezes rápidos,
seguidos de recuos parciais pode no entanto resultar num progresso global,
seguindo o padrão da serra dentada. No exemplo que se segue terapeuta e cliente
discutem a ansiedade sentida acerca da escola (voz não dominante) e o cliente
diz:
C: Eu realmente penso que não consigo lidar com os meus exames (EAEP 2)
T: E o que é que pensa nessa situação em particular?
C: Eu penso que deveria começar a estudar, mas em vez disso começo a
procrastinar e no final não faço nada (EAEP 3)
T: E o que pensa que pode influenciar na sua procrastinação?
C: Eu sempre pensei e senti que conseguia e agora apercebo-me que tenho de
fazer um esforço maior e isto contradiz a necessidade que sempre tive de se bem
sucedido (EAEP 4).
T: Uhm, está certo. Então, o que poderia pensar em vez disso?
C: Não sei, Eu não compreendo porque não consigo lidar com os meus deveres
(EAEP 2).
A metáfora de equilíbrio.Conforme exposto por Caro Gabalda (2003), numa terapia
cognitiva, tal como a TLA, por vezes os terapeutas conduzem activamente os
clientes a explorarem e concentrarem-se em pensamentos negativos de modo a
promover a reestruturação cognitiva. A metáfora de equilíbrio representa assim
uma estratégia terapêutica que visa ajudar os clientes a desenvolver pontos de
vista alternativos, como a linguagem próxima dos factos no contexto da TLA. Por
exemplo, consideremos o exemplo acima mas modifiquemos a intervenção do
terapeuta:
C: Eu realmente penso que não consigo lidar com os meus exames (EAEP 2)
T: E o que é que pensa nessa situação em particular?
C: Eu penso que deveria começar a estudar, mas em vez disso começo a
procrastinar e no final não faço nada (EAEP 3)
T: E o que pensa que pode influenciar na sua procrastinação?
C: Eu sempre pensei e senti que conseguia e agora apercebo-me que tenho de
fazer um esforço mais e isto contradiz a necessidade que sempre tive de se bem
sucedido (EAEP 4).
T: Uhm, esse é um assunto importante, que outros pensamentos lhe ocorrem?
C: Bem, que não gosto de me sentir desta forma (EAEP 2). Acho que fui apanhado
nesta situação (EAEP 2).
Falha de memória. Em clientes com memória comprometida, os progressos
conseguidos numa sessão psicoterapêutica podem ter desaparecido na sessão
seguinte, junto com a memória da própria sessão. Tal pode ficar a dever-se à
doença de Alzheimer ou à influência de substâncias ou a outra falha na memória.
Como exemplo, suponhamos que uma cliente atinge o Insight (4) na sexta sessão e
no início da sétima sessão o terapeuta pergunta-lhe: "Que assuntos
discutimos na sessão anterior que tenham permanecido consigo durante a
semana?" E a cliente responde: "Não sei, não me consigo
lembrar".
Imprecisão da classificação. Devido ao facto dos retrocessos serem avaliados
como uma mudança de uma classificação para a seguinte, os erros na avaliação
podem indicar retrocessos que na realidade não ocorreram, isto é, se a primeira
de duas classificações foi demasiado elevada ou a segunda demasiado baixa, a
diferença pode erroneamente sugerir um retrocesso. Uma vez que as
classificações da EAEP não são perfeitamente fidedignas devemos aceitar que
certa parte dos retrocessos classificados como tal são atribuíveis a este
problema, ainda que não possamos determinar quais são.
Limitações da teoria. Claro que as irregularidades nas classificações da EAEP
podem ser consistentes com uma sequência normal de desenvolvimento subjacente
que se encontre incorrectamente descrita na versão actual da EAEP.
Objectivos do estudo
O nosso estudo de caso teve dois objectivos principais. Em primeiro lugar,
identificámos os retrocessos no processo de assimilação em todas as sessões de
uma cliente em tratamento com TLA para a ansiedade e queixas físicas. Estudamos
o caso de Maria, um caso previamente analisado e com bom prognóstico (Caro
Gabalda, 2006, 2007, 2008). Em segundo lugar, examinamos a utilidade das
explicações descritas anteriormente para a compreensão da questão da progressão
irregular de Maria na assimilação dos seus problemas.
MÉTODO
Cliente
Maria (um pseudónimo) era uma mulher com cerca de cinquenta anos. O seu caso
foi retirado de uma série de estudos de caso para avaliação da eficácia da TLA
no tratamento de perturbações de ansiedade e de depressão (Caro Gabalda, 1992).
Ela era um dos casos de maior sucesso e deu autorização para a gravação e
transcrição de todas as suas sessões para investigação. Foi diagnosticado como
tendo uma perturbação de ansiedade generalizada, apresentando ainda alguma
sintomatologia depressiva.
Maria era casada e tinha três filhas. Afirmava ter uma vida familiar muito
satisfatória. Descrevia-se a si própria como sendo uma mulher muito activa,
sempre capaz de resolver os problemas quando estes ocorriam e capaz de ajudar
os outros também. Contudo, alguns anos antes de iniciar a terapia a sua família
passou por uma situação económica difícil. A família perdeu quase todas as suas
propriedades e, consequentemente, Maria e as suas três filhas começaram a
trabalhar em alguns serviços de baixo pagamento (como empacotar laranjas ou
como camareira de hotel). Conseguiram manter a sua casa, mas perderam todas as
restantes propriedades. A filha mais velha estava casada e grávida do primeiro
filho. A filha mais nova ainda mantinha o trabalho de baixo pagamento e a filha
do meio estava a estudar e também a trabalhar em part-time. Contudo, mesmo
quando a situação estava mais ou menos resolvida Maria começou a sentir-se
muito cansada e fisicamente exausta. Foi tratada com anti-depressivos e
ansiolíticos, mas com poucos efeitos. Nessa altura iniciou a terapia,
encontrava-se de licença no trabalho devido a alguns problemas físicos sem
explicação à parte de um diagnóstico de doença de Mèniere (uma perturbação do
ouvido interno que pode causar tonturas e náuseas).
Tratamento
Maria foi tratada durante 14 sessões com TLA. A TLA visa ajudar os clientes a
compreender como constroem o mundo das suas experiências através da utilização
da sua linguagem. A principal técnica da TLA centra-se em três premissas
principais da semântica geral: (1) o mapa não é o território ou a palavra não é
o 'facto'; (2) os mapas são incompletos ou conhecer significa
abstrair-se e; (3) a Linguagem é auto-reflexiva. Como uma terapia cognitiva, a
TLA tem uma perspectiva específica acerca do conhecimento. Em primeiro lugar, o
que 'conhecemos' está profundamente relacionado com a forma como
nos abstraímos e com a forma como utilizamos a linguagem. Quando conhecemos,
interpretamos, inferimos, avaliamos o que se está a passar, então, não há
conhecimento directo. Como Korzybski (1924) sustentou, não existem
'factos' livres de doutrina. Traduzido para o contexto terapêutico
ajudamos os clientes a desenvolver uma orientação diferente em relação à
linguagem. Desde que 'conhecemos', conhecemos sempre acerca de
alguma coisa que é abstraída, os clientes são encorajados a não procurar um
'conhecimento' definitivo, mas sim a desenvolver um conhecimento
estruturalmente ajustado à estrutura do que eles conhecem ou que tenham
experienciado. Tal é conseguido através das principais técnicas da TLA: as
ordens de abstracção, os mecanismos extensíveis, o debate sobre a semântica
geral e o trabalho com as avaliações.
Categorias de explicações para os retrocessos
Usamos as seis categorias que se seguem para classificação dos retrocessos
encontrados:
1)ZDP. O retrocesso representava uma retirada de um avanço cuja manutenção
requeria colaboração activa do terapeuta.
2)A metáfora de equilíbrio. O retrocesso representava o facto de o terapeuta
dirigir activamente a atenção para a concentração e reflexão em pensamentos e
avaliações negativas como forma de promover o equilíbrio e desenvolver pontos
de vista alternativos.
3)Linhas múltiplas.O retrocesso representava uma mudança para uma linha menos
avançada ou um tópico mais vasto. Ou, o retrocesso representava a perspectiva a
partir de uma diferente voz dentro da pessoa. Note-se que esta categoria
engloba quer as Linhas Múltiplas de um Problemaquer a possibilidade proposta
por Stiles (2005) das Múltiplas Perspectivas Internas.
4)Acontecimento de vida. O retrocesso reflectia um novo acontecimento de vida,
significativo e problemático. Para um retrocesso ser classificado nesta
categoria é necessário que o cliente seja capaz de estabelecer uma ligação
entre o acontecimento de vida e as dificuldades no processo de mudança.
5)Falha de memória. Este retrocesso reflectia a incapacidade do cliente
recordar acontecimentos de uma sessão anterior ou os progressos efectuados no
trabalho prévio. Tal pode reflectir a acção de substâncias, danos neurológicos
ou perturbações como a demência.
6)Interferência do progresso noutros problemas.Este retrocesso representava um
conflito crescente numa área da vida do cliente atribuível ao progresso obtido
numa área diferente.
Note-se que algumas explicações possíveis para os retrocessos, tais como a
imprecisão das classificações e as limitações da teoria, não poderiam ser
incluídas neste sistema de classificação pois o seu reconhecimento levaria à
necessidade da sua correcção.
Procedimento
Classificações da EAEP.Retiramos as classificações da EAEP de três estudos
previamente publicados sobre o caso de Maria (Caro Gabalda, 2006, 2007, 2008).
A cada parágrafo foi atribuída uma classificação da EAEP conforme exposto nos
estudos citados. Adicionalmente, os dados compreendem sequências de
classificações da EAEP que representam cada uma das três experiências
problemáticas. Cada sequência representa o diálogo a respeito de uma das três
experiências.
As três experiências problemáticas ou vozes não dominantesforam identificadas
como sendo "tonturas", "cansaço" e "incapacidade
para lidar com exigências do dia-a-dia". As principais posições adoptadas
pelas principais vozes dominantes de Maria podem ser descritas como
"lidar, resolver e ultrapassar problemas, ser sempre capaz de ajudar os
outros". Todas as três sequências da EAEP mostraram um elevado padrão de
serra dentada (ver Figuras 1, 2 e 3) no âmbito de uma tendência gradual para
aumentar a assimilação através das sessões. Estas três sequências foram o ponto
de partida do presente estudo.
Classificação dos retrocessos.Quatro alunos1(três no último ano e um aluno
graduado) foram treinados no modelo de assimilação e nas categorias de
explicações de retrocessos. Cada retrocesso foi analisado em discussões de
grupo (os quatro classificadores mais o principal autor deste estudo) e foram
seguidos critérios como:
(1) O que está o terapeuta a fazer?; (2) O que está Maria a fazer?; (3) A Maria
está a seguir o terapeuta?; (4) Está o terapeuta a seguir a Maria?; (5) Há a
introdução de um novo assunto?; (6) A partir da perspectiva de que voz? etc. Um
retrocesso foi contado cada vez que um parágrafo foi pontuado como um ou mais
do que um estádio da EAEP abaixo do parágrafo anterior dentro da sequência para
uma experiência problemática em particular. Finalmente, cada retrocesso foi
colocado numa das categorias descritas. O resultado da discussão incluiu
adicionalmente (a) uma identificação dos retrocessos dentro das passagens e (b)
uma classificação de cada retrocesso identificado numa das seis categorias.
FIGURA_1
Processo de assimilação de pensamentos confusos
FIGURA 2
Processo de assimilação da experiência "cansaço" da sessão 2 à
sessão 14
FIGURA_3
Processo de assimilação de pensamentos confusos
RESULTADOS
Identificamos 105 retrocessos retirados das sequências das classificações da
EAEP das três experiências problemáticas de Maria. A Tabela 2 mostra o número
de retrocessos dentro de cada uma destas sequências de assimilação de
experiências. Dentro de cada uma das sequências, aproximadamente 20% dos
parágrafos representam retrocessos. Conforme demonstram as Figuras 1, 2 e 3,
estes retrocessos conferiram às três sequências de assimilação de Maria a
característica do padrão de serra dentada.
A Tabela 3 mostra os resultados da nossa classificação das explicações tidas em
conta para estes retrocessos. Três dessas explicações são responsáveis por 97%
dos retrocessos: ZDP, a Metáfora de Equilíbrio e as Linhas Múltiplas.
Adicionalmente, encontramos alguns indícios de outras duas explicações:
Interferência com Eventos de Vida e Falha de Memória. Neste conjunto de dados
não foram encontrados indícios da sexta explicação considerada por nós,
interferência de outros problemas.
Tal como a Tabela 3 demonstra também, os retrocessos aparecem com maior
frequência na sessão 5 (N=23), na sessão 11 (N=15), entre sessões (N=11) e na
sessão 7 (N=10). Contudo, as frequências dos retrocessos e as explicações dos
mesmos foram escassamente proporcionais ao número de parágrafos nas sessões que
diziam respeito aos três problemas alvo.
A Tabela 4 resume a distribuição da magnitude dos retrocessos (no número de
estádios da EAEP) em função da explicação. Tal como seria esperado, a maioria
dos retrocessos foram de apenas um estádio - por exemplo, da Clarificação
(EAEP=3) para a Emergência (EAEP=2), que era a descida mínima que requeríamos
para considerar a descida um retrocesso. Verificou-se proporcionalmente uma
maior frequência de descidas de 3 estádios da EAEP para a explicação de linhas
múltiplas.
Demonstrações clínicas das explicações para os retrocessos
Para apresentarmos uma perspectiva mais clínica de como se manifestam os
retrocessos, apresentamos exemplos de retrocessos que ilustram as explicações
que foram observadas no caso de Maria.
Exemplo da explicação da ZDP.Nesta passagem da sessão 5, Maria não parecia
estar preparada para aceitar o papel da antecipaçãonos seus processos de
conhecimento (uma técnica linguística usada na TLA). Maria afirmou que quando
se sentia cansada voltava para casa. O terapeuta procurou então que ela se
apercebesse
que estava a antecipar (através de pensamentos negativos) que se ela saísse de
casa, então sentir-se-ia com tonturas. Maria demonstrou claramente que não
estava preparada para compreender o papel das antecipações na manutenção do seu
estado.
T: E então, as tonturas desapareceram imediatamente?
M: Não sei se desaparecem. Eu admito-o, eu movimento-me melhor em casa, Eu
relaxo e estou... (EAEP: 5)
T: Ou seja, se disser algumas palavras, eh, se antecipar antes de sair, você
está, paradoxalmente, a criar aquilo de que tem medo. Isto é, se sair e começar
a pensar e antecipar os factos, se começar a dizer para si própria “Vou-me
sentir tonta”; “Tenho de fazer alguma coisa”; “Posso desmaiar”, etc. (EAEP:1)
TABELA 2
Número total de retrocessos no desenvolvimento nas três experiências
problemáticas de Maria
TABELA 3
Número e classificação de retrocessos em diferentes sessões terapêuticas
TABELA 4
Magnitude de défices nas diferentes explicações encontradas
Exemplo da explicação da metáfora de equilíbrio.Até esta passagem da sessão 7,
Maria tinha explicado detalhadamente ao terapeuta que era capaz de aceitar as
tonturas com uma mentalidade diferente, esta narrativa foi classificada como
estádio 6 da EAEP. Então o terapeuta fez outra questão que exigia a Maria que
reflectisse acerca do que tinha acontecido. Esta questão forçou-a efectivamente
a reconsiderar o problema, ou seja, com o objectivo de promover o equilíbrio, o
terapeuta promoveu o retrocesso:
T: Mhm, mm. Qual é a diferença em relação a outras situações de tonturas?
M: É que eu penso que... Eu vejo um horizonte diferente, vejo que posso
melhorar, apercebo-me que estou a melhorar e isso faz-me feliz. (EAEP3.5,
porque ela desenvolveu um pensamento sem qualquer ligação)
Exemplo da explicação de linhas múltiplas. Esta passagem da sessão 5 remete
para a experiência problemática de Maria da incapacidade de lidar com as
exigências do dia-a-dia. Julgamos que se tratam de linhas múltiplas porque
Maria parecia ter aceite as suas limitações em relação a algumas tarefas mais
extenuantes (por exemplo, limpar janelas), mas não em relação a outras rotinas
que seriam de esperar de si própria (por exemplo, tratar da roupa), que se
mantinham problemáticas:
T: Certo.
M: É algo que eu... Eu disse-lhe, já estou habituada, já não vejo isto como o
grande problema que era antes. Eu digo: "Meu deus, eu vejo o vidro da
janela e penso: "Eu não consigo, bem eu não consigo, não consigo limpá-
lo" (EAEP5). Mas está claro, pelo menos preparo as refeições e faço as
coisas mais inevitáveis em casa, ou o que acho que é importante, como tratar da
roupa por exemplo, entre outras coisas, para que quando eles chegam tenham
isso… (EAEP:2)
Exemplo da explicação dos acontecimentos de vida.Maria recebeu a visita de uma
prima com bastantes pensamentos suicidas. Isto originou um enorme retrocesso no
início da 7 sessão e que se manteve nas sessões 8 e 9, à medida que Maria
teve um papel activo em ajudar a sua prima e consequentemente sentiu-se muito
cansada novamente. A partir da sessão 9 começou a recuperar lentamente. Maria
reconheceu a influência deste acontecimento de vida no seu bem-estar na sessão
13, enquanto reflectia sobre os ganhos da terapia.
Exemplo da explicação da falha de memória.Encontramos apenas um exemplo de
falha de memória na nossa compilação de retrocessos. Maria terminou a sessão 5
(tema das tonturas) com um parágrafo classificado como estádio 3 da EAEP. No
início da sessão 6 o terapeuta perguntou-lhe como se sentia. Ela respondeu:
"Tenho-me sentido um pouco melhor". E então o terapeuta perguntou-
lhe: "Do que se recorda acerca do que discutimos a semana passada?"
Maria responder: "Eu lembro-me de pouco, mas não consigo...". Então
o terapeuta explicou-lhe o que tinham discutido na semana anterior.
DISCUSSÃO
Neste caso de terapia TLA os retrocessos parecem ocorrer com uma frequência
claramente estável, de cerca de 20% nos parágrafos classificados, gerando um
padrão de serra dentada no progresso da EAP (ver Figuras 1-3). No entanto,
foram mais comuns nas sessões 5, 7 e 11, nas quais as três experiências de
Maria identificadas como problemáticas foram abordadas mais intensivamente.
Enfatizamos o facto de os retrocessos não parecerem ser um impedimento para os
bons resultados no caso de Maria. Pelo contrário, eles parecem ser uma
consequência expectável e que se deve totalmente à estratégia terapêutica da
TLA. Os nossos resultados vão ao encontro dos resultados reportados por Osatuke
et al. (2005) que descreveu um padrão semelhante de serra dentada na EAEP e
sugeriu que tal é uma característica das terapias cognitivas. O padrão de serra
dentada tem surgido em casos com bons resultados noutras orientações (Detert,
Llewelyn, Hardy, Barkham, & Stiles, 2006; Honos-Webb et al., 1998; Honos-
Webb, Surko, Stiles, & Greengerg, 1999; Knobloch et al., 2001). Em
conjunto, estes resultados sugerem que, possivelmente, os retrocessos estão
relacionados com algumas características destas terapias. A TLA, como outras
terapias cognitivas, usa um procedimento activo-directivo que visa os
pensamentos negativos e as avaliações. O terapeuta conduz activamente o cliente
com o objectivo de compreender o seu uso da linguagem na construção dos
'factos' (Caro Gabalda, 2002). Sugerimos que os retrocessos
atribuíveis às explicações da ZDP e da metáfora de equilíbrio são consistentes
com esta abordagem cognitiva.
A metáfora de equilíbrio pode explicar retrocessos que ocorrem porque o cliente
acompanha de forma bem sucedida o terapeuta. Tais retrocessos parecem reflectir
um processo terapêutico normal no contexto da TLA, à medida que a estratégia
terapêutica alterna o foco entre os aspectos positivos e os negativos no
decorrer da exploração e da reflexão do cliente sobre os seus pensamentos e
sentimentos. Tal foi demonstrado no exemplo da sessão 7, apresentado
anteriormente. O racional é o seguinte: de modo a desenvolver alternativas a
pensamentos inadaptados específicos, os terapeutas cognitivos usam com
frequência o método Socrático de questionamento e argumentação. Na TLA,
avaliações alternativas efectuadas pelos clientes e mudanças nas suas teorias
sobre a realidade são mantidas através de técnicas específicas da TLA, tais
como as ordens de abstracção e os mecanismos extensíveis (Caro Gabalda, 1994).
Uma estratégia terapêutica comum no contexto de uma terapia cognitiva é eleger
os principais pensamentos e avaliação negativas do cliente e focar neles a
atenção. Tal pode ajudar os clientes a reconhecer os erros no seu pensamento e
avaliações deficitárias. Quando o cliente acompanha o foco do terapeuta de
forma bem sucedida pode ocorrer um recuo temporário na sequência de
assimilação, o que tecnicamente representa um retrocesso na EAEP. Provavelmente
a estratégia da metáfora de equilibro tem efeitos semelhantes noutras terapias
cognitivas, uma vez que também estas ajudam o cliente a identificar pensamentos
negativos e distorções cognitivas como forma de promover a mudança terapêutica
(Beck, Emery, & Greenberg, 1985; Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979).
Em contraste, a ZDP pode explicar retrocessos que ocorrem devido ao facto do
cliente não conseguir acompanhar o terapeuta à medida que este tenta exceder a
capacidade actual do cliente. Como esta explicação é tão comum neste caso com
bons resultados, podemos questionar se os retrocessos se podem constituir como
uma parte normal da terapia. Será que os retrocessos representam simplesmente
uma forma da terapeuta descobrir até que ponto o cliente está disposto a
chegar? Será que exceder os limites actuais do cliente é uma forma de promover
a sua capacidade? Mesmo que o cliente não esteja preparado, será que o
terapeuta pode estar a indicar uma direcção que poderá ser seguida
posteriormente?
Para respondermos a algumas destas questões voltamos ao exemplo da sessão 5.
Nessa sessão o terapeuta de Maria (o principal autor deste artigo) tentou
ajudar Maria a compreender que quando ela estava prestes a sair de casa
começava a antecipar que se iria sentir tonta. Maria rejeitou esta
interpretação por diversas vezes durante o debate terapêutico sobre este
assunto. A dada altura, a abordagem do terapeuta encontrava fora da ZDP.
Contudo, na sessão 6 Maria reconheceu essa antecipação, ainda que o terapeuta
não tenha abordado o assunto novamente. Assim, apesar do retrocesso na sessão
5, Maria utilizou o que foi discutido posteriormente e podemos inferir que
essa discussão foi útil para ela. Adicionalmente, uma intervenção fora da ZDP
dos clientes pode ser útil noutros momentos terapêuticos. A mudança pode ser
compreendida como uma consequência do trabalho terapêutico juntamente com a
elaboração do cliente sobre esse trabalho fora do âmbito das sessões. Se
considerarmos o retrocesso como um desafio difícil a ser ultrapassado pelo
cliente, então, mesmo que o cliente não esteja preparado quando o desafio é
colocado, ele pode ter um efeito considerável. Esta questão deverá ser abordada
em estudos posteriores. A metáfora das linhas múltiplas descreve retrocessos
que são realmente substituídos por um problema ligeiramente diferente. Neste
sentido, podem reflectir que o terapeuta aglomera assuntos que são ligeiramente
diferentes do ponto de vista do cliente e que, consequentemente, se encontram
em níveis diferentes da EAEP. Existe uma proporção relativamente abrangente de
descidas nesta categoria (ver Tabela 4) o que sugere que descidas maiores são
mais prováveis quando há uma mudança significativa para um problema de ordem
diferente.
Em resumo, as explicações mais comuns para os retrocessos neste caso parecem
ser consistentes com um bom processo terapêutico. Eles parecem ser parte do
processo sustentado por um terapeuta que é activo e directivo. Note-se, no
entanto, que neste caso cada um dos retrocessos foi ultrapassado mais cedo ou
mais tarde.
Se os retrocessos não são resolvidos em terapia podem contribuir para a
desistência da terapia. Por exemplo, um terapeuta que emprega a técnica da
metáfora de equilíbrio deve estar atento à possibilidade de desistência, se não
conseguir que o cliente seja bem sucedido no desenvolvimento de um pensamento
alternativo para os pensamentos negativos. De igual modo, se o terapeuta vai
para além da ZDP do cliente e falha no reconhecimento dessa dificuldade
continuando a promover as estratégias terapêuticas, pode estar a promover a
desistência do cliente. Neste sentido, sugerimos que os retrocessos possam ser
utilizados como um termómetro para reconhecer os limites dos clientes e evitar
as desistências.
O nosso conjunto de explicações parece ser útil para uma exploração futura.
Contudo, não devemos assumir que esta lista é exaustiva. É provável que outras
razões para os retrocessos venham a ser identificadas em estudos de casos
posteriores.
Como este é o primeiro estudo deste tipo sobre retrocessos neste contexto,
deverão ser efectuadas mais análises com diferentes tipos de clientes,
especialmente no que respeita á exploração dos retrocessos em clientes com bons
e maus resultados e com outro tipo de amostras (Císcar, Caro, & Romero,
2008). Talvez certo tipo de clientes ou clientes com patologias mais severas
possam apresentar retrocessos mais extensos e não solucionados.
Em resumo, as principais explicações para os retrocessos encontradas neste
estudo parecem reflectir as características deste tipo de terapia cognitiva. O
modelo de assimilação, mesmo que seja num padrão de serra dentada, descreve
este processo de mudança de modo bastante rigoroso.
