Exames pré-endoscópicos de rotina: será tudo necessário?
CLUBE DE LEITURA
Exames pré-endoscópicos de rotina: será tudo necessário?
Routine testing before endoscopic procedures: is everything needed?
Leonor Mouro Rolo*, Gisela Pereira Pinto*, Nuno Gonçalves da Silva*, Pedro
Cardoso Ferreira*
*Médicos Internos de Medicina Geral e Familiar, USF Dunas, ULS Matosinhos
ASGE Standards of Practice Committee, Pasha SF, Acosta R, Chandrasekhara V,
Chathadi KV, Eloubeidi MA, et al. Routine laboratory testing before endoscopic
procedures: guideline. Gastrointest Endosc. 2014;80(1):28-33.
Os exames laboratoriais de rotina pré-procedimento definem-se como um conjunto
de testes pré-definidos que são pedidos a todos os doentes submetidos a um
determinado procedimento, independentemente da informação específica obtida a
partir da história clínica e exame físico. Os testes rotineiramente realizados
antes de um procedimento cirúrgico ou endoscópico são considerados elementos
importantes na avaliação pré-anestésica. Contudo, existe informação
insuficiente sobre os seus benefícios, sendo que a maioria dos estudos
demonstra que são desnecessários. Num estudo que envolveu 2.000 pacientes, 40%
realizou testes pré-operativos com indicação e, destes, menos de 1% revelaram
anormalidades que poderiam cursar com alteração da rotina anestésica.
Objetivo
Avaliar a necessidade de realizar testes laboratoriais de rotina prévios a uma
endoscopia.
Métodos
Foram pesquisados artigos nas bases de dados MEDLINE e PubMed, publicados entre
janeiro de 1990 e dezembro de 2013. Foi adicionada literatura citada nos
artigos incluídos nas referências. Nas situações em que não estavam disponíveis
resultados de ensaios clínicos prospetivos foram tidos em conta resultados
provenientes de grandes séries e relatos de especialistas reconhecidos.
Resultados
Estudo da coagulação: Nos doentes sem evidência de transtorno hematológico, o
tempo de protrombina (TP), o INR e o tempo parcial de tromboplastina (PTT) não
se correlacionam com o risco de hemorragia. Além disso, os valores que definem
coagulopatia considerados aceitáveis para a realização de endoscopia permanecem
obscuros. Uma possível justificação para a sua realização é o diagnóstico de
pacientes com hemofilia ou doença de von Willebrand, uma vez que estes casos
poderão não se manifestar até uma intervenção cirúrgica, que se complica com
hemorragia. Contudo, o PTT não é um parâmetro sensível para a hemofilia e
apresenta uma taxa de falsos positivos de cerca de 2,3%. Deste modo, o estudo
da coagulação efetuado de forma rotineira não se mostra clinicamente útil na
ausência de uma suspeita clínica de distúrbios da coagulação, antecedentes
pessoais de transtorno hemorrágico, terapêutica anticoagulante em curso,
desnutrição, terapêutica prolongada com antibióticos que induzam deficiências
de fatores de coagulação ou de obstrução biliar prolongada.
Hemograma: A anemia severa é encontrada em menos de 1% dos doentes
assintomáticos. O motivo para a sua avaliação é determinar a necessidade de
transfusão sanguínea nos pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos com
risco significativo de perda hemática. No que se refere aos procedimentos
endoscópicos, o hemograma deverá apenas ser considerado nas intervenções que
impliquem risco alto de hemorragia nos doentes com anemia, com fatores de risco
para sangramento, doença hepática avançada ou patologia hematológica conhecida.
Plaquetas: A contagem de plaquetas justifica-se no âmbito de uma suspeita
clínica de trombocitopenia baseada na anamnese ou exame físico, antecedentes de
hemorragia ou equimoses fáceis, suspeita de síndroma mieloproliferativo ou
terapêutica com fármacos que provoquem trombocitopenia.
Bioquímica sérica: Considerando os custos elevados do painel bioquímico e a
fraca correlação entre resultados anormais e outcomes desfavoráveis, estes
testes não se justificam nos pacientes saudáveis que serão sujeitos a uma
endoscopia. Todavia, perante história de disfunção renal, endócrina, hepática
ou terapêuticas ativas que poderão afetar tais funções, esta análise deve ser
obtida. Nos doentes com diabetes insulinodependentes, a avaliação da glicose
sérica deve ser realizada imediatamente antes do procedimento, contudo, sem
necessidade de ser avaliada por rotina analítica pré-endoscópica. Tem sido
sugerido que a avaliação da função renal deve ser considerada nos doentes com
mais de 40 anos para ajuste dos fármacos utilizados no período peri-operatório.
A insuficiência renal é reconhecida como fator adverso nas cirurgias major. Não
há, porém, evidência que suporte a recomendação da sua determinação no caso da
endoscopia.
Radiografia torácica: Habitualmente indicada nos pacientes com mais de 60 anos,
sobretudo se possuidores de hábitos tabágicos, antecedentes de infeção
respiratória recente ou sinais ou sintomas sugestivos de doença cardiopulmonar
avançada. Numa meta-análise, apenas 10% dos exames pré-operatórios foram
considerados anormais, mas o procedimento cirúrgico foi alterado apenas em 0,1%
dos casos. Na endoscopia, este exame não deverá ser realizado a não ser nos
doentes com clínica respiratória de novo ou insuficiência cardíaca
descompensada.
Eletrocardiograma (ECG): A sua realização não é recomendada pela alta
incidência de testes anormais, mas sem interferência na prestação de cuidados.
A idade isolada é um indicador fraco para a recomendação a favor do teste. Nos
pacientes com antecedentes irrelevantes e exame físico sem alterações,
submetidos a cirurgia minor ou a endoscopia não está recomendado. A exceção
será quando é utilizado o droperidol para a sedação, uma vez que esta droga
poderá causar prolongamento do intervalo QT, sendo contra-indicada nos doentes
com esta condição.
Tipagem sanguínea: Não está recomendada, apenas se for previsível transfusão
sanguínea (endoscopia durante hemorragia aguda GI).
Análise urina: Não está recomendada como rotina para realização de endoscopia.
Teste gravidez: Pode ser recomendado se houver suspeita.
COMENTÁRIO
Da análise das guidelines da Sociedade Americana de Gastroenterologia1
depreende-se que, no contexto de um procedimento endoscópico com sedação, a
evidência existente relativa ao benefício da requisição de testes de avaliação
de rotina é escassa.
Tradicionalmente, a investigação pré-anestésica é considerada um ponto fulcral.
Contudo, nas últimas décadas esta prática tem sido questionada e estudada,
devido aos elevados custos que acarreta.
Estes testes, realizados na ausência de indicação clínica, visam o diagnóstico
de uma condição assintomática e incluem habitualmente um hemograma com
plaquetas, função renal, doseamento de glicose, ionograma, teste de coagulação,
radiografia torácica e eletrocardiograma.
Os estudos demonstram que a frequência de resultados anormais é muito baixa nos
pacientes assintomáticos e sem antecedentes pessoais relevantes e, mesmo nos
idosos, os benefícios desta investigação são duvidosos. Além disso, esta
avaliação de pré-procedimentos endoscópicos mostrou-se pouco útil na prevenção
de complicações e raramente influencia a técnica anestésica ou o outcome do
procedimento. Tratam-se de testes não seletivos, aplicados de forma rotineira,
que podem apresentar resultados falsos positivos, falsos negativos ou
valoresborderline que implicam, nesses casos, um rol de investigação
subsequente, com risco acrescido para o paciente e atraso na realização da
endoscopia.
Os custos do rastreio analítico e do follow-up de possíveis alterações,
geralmente inocentes, também devem ser considerados.
Quando se fala em sedação, pretende-se que este procedimento seja o menos
invasivo, o menos agressivo e com o custo económico e social menos gravoso para
o doente. Por isso, todos os obstáculos que não são essenciais para a sua
realização devem ser abolidos, o tempo de estadia no hospital deve ser reduzido
ao mínimo e os incómodos para o doente devem ser minimizados. Só assim teremos
utentes (que muitas vezes não estão doentes) aderentes a procedimentos em
ambulatório e disponíveis para a realização de técnicas sob anestesia/sedação.2
A ASA Task Force3 recomenda, nesse sentido, que a avaliação pré-anestésica
considere a avaliação clínica individual: os antecedentes pessoais, exame
físico e fatores de risco do utente e do procedimento em vez de uma abordagem
sistemática.
Nos últimos anos, em resposta, verificou-se uma alteração na postura de muitos
médicos relativamente a esta temática, o que se refletiu na diminuição dos
custos e, sobretudo, a segurança dos doentes não foi afetada.
Na atualidade, os médicos de família, quando solicitam uma colonoscopia, são
inúmeras vezes confrontados com pedidos de requisições desta bateria de testes
por parte das instituições onde os utentes irão realizar o procedimento.
De facto, dada a evidência e as recomendações emitidas por entidades como as
Sociedades de Gastroenterologia e Anestesia, não se compreende os motivos pelos
quais muitos clínicos continuam a perpetuar estas atitudes. Possivelmente, a
dificuldade em mudar comportamentos enraizados, as imposições institucionais, o
medo e a necessidade de proteção médico-legal poderão estar na base desta
prática mantida.
Em suma, os testes de avaliação pré-anestésica, se requisitados de forma
indiscriminada, são ineficazes, desnecessários e dispendiosos. Devem ser
realizados sempre de forma criteriosa, atendendo à avaliação individual, tendo
como objetivo o melhor benefício e proteção do nosso utente, evitando a sua
exposição a riscos desnecessários das avaliações e, simultaneamente,
consequências e problemas económicos.
