Mindfulness ou medicação na prevenção da recorrência de depressão?
CLUBE DE LEITURA
Mindfulness ou medicação na prevenção da recorrência de depressão?
Mindfulness or medication in the prevention of depressive relapse?
Nuno Basílio*, Sofia Figueira**
*Médico Interno de Medicina Geral e Familiar, USF Carcavelos
**Médica Interna de Medicina Geral e Familiar, USF S. Julião
Kuyken W, Hayes R, Barrett B, Byng R, Dalgleish T, Kessler D, et al.
Effectiveness and cost-effectiveness of mindfulness-based cognitive therapy
compared with maintenance antidepressant treatment in the prevention of
depressive relapse or recurrence (PREVENT): a randomized controlled trial.
Lancet. 2015;386(9988):63-73.
Introdução
Nos indivíduos com depressão recorrente, pela maior probabilidade de recaída,
está indicada a utilização de terapêutica farmacológica durante dois anos.
Recentemente, várias técnicas não farmacológicas têm sido testadas e validadas
como alternativa neste grupo de pacientes. A terapêutica cognitiva baseada na
técnica de Mindfulness (MBCT) tem demonstrado reduzir o risco de recorrência de
depressão através da capacitação dos praticantes no reconhecimento de sintomas
e sinais relacionados com a recidiva, mas os seus efeitos nunca foram
comparados com terapêutica antidepressiva. O estudo PREVENT procurou demonstrar
se a MBCT associada a redução/descontinuação da terapêutica antidepressiva é
superior à manutenção da terapêutica farmacológica na prevenção da recaída na
depressão.
Metodologia
Tratou-se de um estudo multicêntrico, cego e randomizado, com dois braços de
tratamento paralelos em que se comparou a manutenção da terapêutica
antidepressiva com a utilização de MBCT associada a redução/descontinuação da
terapêutica farmacológica. Os participantes foram recrutados nos cuidados de
saúde primários de quatro centros, urbanos e rurais, do Reino Unido, tendo como
critério de inclusão o diagnóstico de depressão major recorrente em remissão
parcial ou total segundo os critérios clínicos presentes no DSM-IV. Como
critérios de exclusão foram definidos: presença de episódio depressivo major
ativo, abuso de substâncias, psicose atual ou pregressa, comportamento
antissocial recorrente, autoagressividade persistente e utilização de outra
técnica psicoterapêutica. O recrutamento baseou-se na consulta de listas de
utentes nos referidos centros e divulgação do estudo para participação de
pacientes voluntários. A triagem dos participantes foi realizada por médicos de
família (MF), no primeiro caso, e por via telefónica, no segundo. No início do
estudo foi enviada a todos os participantes uma carta de participação e
aplicada uma escala de estratificação de sintomas (GRID-HAMD) para distinção
dos casos em remissão total ou parcial. A randomização respeitou um ratio de 1:
1 e foi realizada através de aleatorização informática. No braço de tratamento
onde foi aplicada MBCT realizaram-se oito sessões de grupo orientadas por
terapeutas treinados e avaliados, com duração de duas horas e 25 minutos e
frequência semanal, decorrendo mais quatro sessões facultativas de reforço
durante o ano seguinte. Para a descontinuação de antidepressivos cada
participante teve o apoio do terapeuta e do seu MF. No grupo de manutenção da
terapêutica antidepressiva, os participantes foram acompanhados pelos seus MF
no controlo sintomático. Durante o estudo, e após cada avaliação de seguimento,
todos os participantes foram convidados a manter a adesão ao esquema proposto,
sendo livres de modificar as suas opções terapêuticas. Foram realizadas seis
avaliações: antes da randomização, um mês após as oito sessões e aos 9, 12, 18
e 24 meses.
O outcome primário, tempo até recaída/recorrência, foi avaliado através da
utilização do módulo de depressão do Structured Clinical Interview for DSM-IV
(SCID), enquanto os outcomes secundários foram avaliados com recurso a escalas
próprias, nomeadamente o número de dias livres de sintomas (SCID), sintomas
depressivos residuais (GRID-Hamilton Rating Scale for Depression e Beck
Depression Inventory), comorbilidade médica (Medical Symptom Checklist) e
psiquiátrica (SCID), qualidade de vida (WHO Quality of Life Instrument e EQ-5D-
3L) e custo-efetividade.
A amostra foi dimensionada em 420 participantes com o objetivo de identificar
uma diferença entre ambos os braços correspondente a um hazard ratio de 0,63,
com um poder de 90% e admitindo 20% de perdas para seguimento.
Resultados
Foram identificados e randomizados 424 participantes (212 para cada braço do
estudo). Nas várias características analisadas (género, idade, religião, estado
civil, educação, rendimentos, estrato social, qualidade de vida e
características psiquiátricas, como o tipo e intensidade de sintomas e a
presença de abusos durante a juventude) não se encontraram diferenças
significativas, com exceção de uma proporção superior de participantes do
género feminino no grupo de manutenção de terapêutica antidepressiva. Em
relação à adesão terapêutica, 76% dos participantes mantiveram uma dose
terapêutica de antidepressivo durante os dois anos e 83% completaram quatro ou
mais sessões de MBCT. Não foi identificada diferença entre ambos os grupos no
tempo até recaída ou recidiva durante os dois anos de seguimento (hazard ratio
0,89; IC 95% 0,67-1,18; p=0,43) nem no número de efeitos adversos graves.
Apenas no subgrupo de participantes que reportaram maior gravidade de abusos na
juventude, a MBCT mostrou ser superior à terapêutica farmacológica. Nos
outcomes secundários também não foi identificada nenhuma diferença entre os
dois grupos, nomeadamente na avaliação do custo-efetividade.
Discussão
O PREVENT foi o maior estudo de aplicação clínica de MBCT, apresentando como
pontos fortes a avaliação externa dos técnicos no desempenho da MBCT, a recolha
de outcomes com blinding dos investigadores e a alta taxa de adesão terapêutica
durante um longo período de seguimento. Como limitação, os autores assinalam a
ausência de um grupo controlo e a especificidade da amostra. Segundo os
autores, o estudo poderá ser generalizável apenas para doentes sob terapêutica
antidepressiva e com alto risco de recidiva/recorrência de depressão. Para
pacientes de baixo risco, a abordagem psicoeducativa ou com terapêutica
farmacológica poderá ser a mais indicada.
COMENTÁRIO
Mindfulness pode definir-se como uma técnica específica de concentração no
momento atual, intencional, mas desprovida de juízos de valor.1 Nos anos 90 foi
desenvolvida a MBCT, que consiste numa intervenção psicossocial centrada na
aprendizagem desta técnica, tendo como objetivo a redução do stress e aumento
do bem-estar, integrando simultaneamente elementos da terapia cognitiva. As
intervenções de MBCT devem ser breves (duas horas) e aplicadas em pequenos
grupos terapêuticos (8-15 elementos).1-2 Atualmente, a MBCT é recomendada nas
linhas de orientação do National Institute of Health and Care Excelence (NICE)
na abordagem da depressão em adultos que apresentem um risco significativo de
recidiva, que estejam assintomáticos e que tenham antecedentes de três ou mais
episódios de depressão.2 Estas linhas de orientação baseiam-se em estudos que
comprovaram a eficácia da técnica na redução do risco de recidiva quando
comparada com os cuidados habitualmente prestados.3-4 Atendendo a que a
probabilidade de recaída em doentes com episódio depressivo major é de 50% após
o primeiro episódio e de 80% após dois ou mais episódios, a demonstração de
eficácia da MBCT na redução deste risco amplia o leque de ferramentas clínicas
na abordagem deste subgrupo de pacientes.5 A eficácia desta técnica foi também
estudada em pacientes com episódio depressivo major ativo, tendo mostrado bons
resultados na redução de sintomas.6
O estudo PREVENT é, até ao momento, o maior ensaio publicado que avalia a
eficácia da MBCT no risco de recidiva, em doentes com depressão em remissão e o
único que o fez em comparação com a manutenção de terapêutica antidepressiva.7
Os resultados não mostram superioridade da MBCT na redução do risco de
recidiva, mas sugerem que se trata de uma alternativa eficaz à manutenção da
terapêutica farmacológica neste grupo específico de doentes.7 Tal como já havia
sido sugerido em estudos anteriores, esta técnica parece ser tão mais eficaz
quanto maior for o risco do paciente.8 Dos outcomes secundários avaliados
destaca-se que o custo-efetividade da MBCT não foi significativamente diferente
daquele associado à farmacoterapia, devendo estes resultados ser analisados no
contexto do Reino Unido, em que o National Health Service dispõe de uma rede
vasta e articulada de recursos terapêuticos (incluindo diversas modalidades de
psicoterapia) na abordagem da doença mental. Por isso mesmo, estes dados são
impossíveis de extrapolar para a realidade nacional. O estudo PREVENT tem como
principais limitações não ser duplamente cego e não incluir um grupo controlo.
Por outro lado, o facto de a MBCT incorporar múltiplos elementos terapêuticos
(incluindo elementos das técnicas cognitivas) dificulta a identificação do
mecanismo de ação pelo qual se atingiram os resultados referidos e não permite
afirmar que estes sejam específicos da MBCT enquanto técnica.
Em suma, a MBCT é uma alternativa válida na prevenção de recidivas na
depressão, nomeadamente nos pacientes de maior risco e pode vir a tornar-se uma
ferramenta eficaz na redução da intensidade de sintomas em doentes com
depressão.
