Disfunção sexual na mulher: uma abordagem prática
CLUBE DE LEITURA
Disfunção sexual na mulher: uma abordagem prática
Sexual dysfunction in women: a practical approach
Sara Robalo Santos*, Catarina Magalhães Oliveira*
*Médicas Internas de Medicina Geral e Familiar, USF S. Julião
Faubion SS, Rullo JE. Sexual dysfunction in women: a practical approach. Am Fam
Physician. 2015;92(4):281-8.
Introdução
A disfunção sexual feminina é um problema de saúde frequente, com um impacto
negativo na qualidade de vida e que inclui: disfunção no desejo/excitação
sexual, disfunção do orgasmo e dor genitopélvica.
Etiologia e Patofisiologia
A disfunção sexual é multifatorial, incluindo fatores biológicos, psicológicos,
relacionais e socioculturais. Algumas patologias, como a diabetes mellitus ou
algumas doenças neurológicas e neoplásicas, podem, de forma direta ou indireta,
afetar a função sexual. O próprio envelhecimento está também associado a uma
diminuição da resposta sexual, atividade sexual e da líbido. A diminuição dos
níveis de estradiol na menopausa provoca uma diminuição da lubrificação vaginal
e dispareunia.
Vários fármacos podem ter um efeito inibitório da função sexual, como os
inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) e os inibidores
seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina (ISRSN), os
antiestrogénicos (tamoxifeno e inibidores da aromatase) e os estrogénios orais
(como os contracetivos hormonais combinados).
Em relação aos fatores psicológicos, os com maior impacto na função sexual
feminina são a depressão, a ansiedade, imagem corporal negativa, abuso sexual e
a negligência emocional. Os fatores socioculturais que mais frequentemente
causam ou mantêm a disfunção sexual são problemas de relacionamento, a
disfunção sexual do parceiro (e.g., disfunção eréctil), eventos de vida
geradores de stress (e.g., reforma, saída dos filhos de casa) e contextos
culturais ou religiosos inibidores da sexualidade.
Avaliação
A melhor abordagem na avaliação da disfunção sexual feminina é o modelo
biopsicossocial que deve incluir a história sexual e o exame objetivo.
- Disfunção no desejo/excitação sexual
O desejo sexual refere-se à motivação para o ato sexual; a excitação sexual
refere-se ao processo fisiológico de excitação, que inclui a lubrificação e o
afluxo sanguíneo vaginal.
Pouco ou nenhum desejo espontâneo mas resposta sexual com desejo, desejo
espontâneo e resposta sexual mas discrepância no grau de desejo entre a mulher
e o parceiro e diminuição da excitação sexual fisiológica relacionada com a
menopausa são exemplos não de disfunção sexual, mas de variação normal da
resposta sexual, pelo que a sua distinção é importante.
- Disfunção do orgasmo
A disfunção do orgasmo inclui um atraso marcado no atingimento do orgasmo ou
orgasmo ausente/pouco frequente ou menos intenso durante pelo menos seis meses
em 75 a 100% das relações sexuais. Esta disfunção pode existir desde sempre
(primária) ou ser adquirida (secundária). A anorgasmia primária é sugestiva de
que a paciente não está familiarizada nem confortável com a autoestimulação ou
com a comunicação sexual com o parceiro ou, ainda, por falta de educação sexual
adequada. Atraso ou diminuição da intensidade do orgasmo pode estar relacionada
com a diminuição do fluxo sanguíneo genital ou a diminuição da sensibilidade
genital, consequência do envelhecimento, e não é considerado como disfunção
sexual.
O médico deve determinar se as dificuldades no orgasmo ocorrem apenas com
determinados tipos de estimulação, situação ou parceiro. Se a paciente referir
dificuldade na relação sexual com o parceiro, mas não na autoestimulação, pode
ser resultado de estimulação sexual inadequada.
- Dor genitopélvica
O vaginismo e a dispareunia estão incluídos na dor genitopélvica/disfunção
associada à penetração. A dor é definida como medo ou ansiedade, contração/
tensão dos músculos abdominopélvicos ou dor associada à penetração vaginal
persistente e/ou recorrente durante, pelo menos, seis meses. Esta disfunção
pode ser primária ou secundária. O médico deve determinar se a dor ocorre no
início da penetração vaginal, com a penetração profunda, ou em ambas.
Tratamento
A primeira consulta pode ser, desde logo, benéfica, apesar de a disfunção
sexual requerer muitas vezes um tratamento multidisciplinar. O modelo PLISSIT -
permission, limited information, specific suggestions, intensive therapy - é
utilizado para abordar a saúde sexual das pacientes.
• Permissão: dar abertura à paciente para falar sobre a sua saúde sexual;
• Informação limitada: educação sexual básica adequada (e.g., ciclo resposta
sexual feminino, anatomia e impacto do envelhecimento na função sexual);
• Sugestões específicas simples: uso de vibrador, lubrificante e formas de
aumentar a intimidade emocional;
• Terapia intensiva: validar as preocupações da paciente e referenciar.
Estratégias para tratar a disfunção sexual induzida pelos antidepressivos
incluem a redução da dose, a troca por outro antidepressivo com menos efeitos
adversos na função sexual ou adicionar bupropiona. Uma revisão da Cochrane
sugere o uso de bupropiona 150mg, duas vezes por dia, mas são necessários mais
estudos (nível de evidência B).1 Num pequeno estudo, o sildenafil reduziu a
disfunção sexual induzida pelos ISRS e pelos ISRSN (nível de evidência B).2
A dor genital feminina é complexa e necessita de uma abordagem
multidisciplinar, considerando os fatores biopsicossociais. A disfunção do
pavimento pélvico é melhor tratada pela medicina física e de reabilitação. A
utilização de vibrador, se não dolorosa, pode ser benéfica.
Psicoterapia e terapia sexual podem ser úteis em mulheres cuja causa de
disfunção esteja associada a fatores relacionais, socioculturais ou com
ansiedade. Técnicas de meditação (mindfullness) têm demonstrado efetividade no
tratamento de vários tipos de disfunção sexual feminina. A masturbação é o
tratamento de eleição nos casos de anorgasmia primária.
A terapêutica tópica com estrogénios é recomendada e preferível ao uso de
terapêutica estrogénica sistémica para o tratamento da síndroma genitourinária
da menopausa, assim como na dispareunia associada a secura vaginal. Face aos
potenciais efeitos adversos dos estrogénios, especialmente os sistémicos, o seu
uso deve ser limitado e de curta duração (nível de evidência A).
O ospemifeno tem uma eficácia modesta no tratamento da dispareunia (nível de
evidência B). A testosterona transdérmica, associada ou não a estrogénios, pode
ser efetiva no tratamento a curto prazo da disfunção do desejo/excitação sexual
em mulheres pós-menopáusicas (nível de evidência B), mas, para além de não
estar demonstrada a sua segurança e eficácia a longo prazo, está também
associada a efeitos secundários de hiperandrogenismo.
COMENTÁRIO
A vivência da sexualidade da mulher constitui uma componente importante da
qualidade de vida e da satisfação individual e relacional.3 A disfunção sexual
feminina, apesar de prevalente, é muitas vezes difícil de abordar quer por
parte da paciente, quer por parte do seu médico de família.3-4
O médico de família tem uma posição privilegiada para, numa continuidade de
cuidados de saúde, estabelecer uma relação de confiança e facilitar a
comunicação médico-paciente e entre o casal. A abordagem deste problema,
baseada no modelo biopsicossocial, deve incluir o parceiro e ter em conta as
expectativas de ambos.5
Existem fases da vida da mulher frequentemente associadas a alterações da
função sexual, como a gravidez, o pós-parto e a menopausa.3,5 Para a manutenção
de uma boa função sexual feminina ao longo da vida é fundamental promover a
saúde física, mental e uma relação afetiva emocionalmente satisfatória.3,5
As opções farmacológicas no tratamento da disfunção sexual feminina são
limitadas, dada a sua baixa eficácia e potenciais riscos, devendo ser dada
primazia à abordagem não farmacológica.3,6-7
À excepção da terapêutica com estrogénios tópicos nas mulheres pós-menopáusicas
com queixas de secura vaginal, que têm demonstrado a sua eficácia e segurança,
são necessários mais estudos que comprovem a segurança a longo prazo dos
restantes fármacos.1,5,7
A testosterona transdérmica e o ospimefeno não estão disponíveis em Portugal. O
sildenafil e a bupropiona no tratamento da disfunção sexual secundária e o uso
de antidepressivos necessitam de mais estudos que comprovem a sua
eficácia.1,5,7
Na prática, a intervenção proposta, adequada a cada caso e culturalmente
sensível, é desmistificar crenças e atitudes disfuncionais, facilitar
informação específica sobre a resposta sexual feminina, explicar a importância
de fomentar a intimidade emocional no casal e melhorar a comunicação,
nomeadamente na área sexual.3,5 Podem também ser propostos exercícios de
autoestimulação e uso de material erótico. Nalguns casos pode justificar-se
psicoterapia.3,5
Na disfunção do orgasmo podem ser sugeridos os exercícios de Kegel e na
disfunção da dor o desenvolvimento de estratégias de coping, técnicas de
relaxamento e o uso de dilatadores para dessensibilização progressiva.3,5
A disfunção sexual feminina constitui um espectro alargado de dificuldades, de
etiologia multifatorial, que exige uma abordagem holística na sua avaliação e
intervenção e, idealmente, um esforço multidisciplinar.3,5
