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Profilaxia do tromboembolismo venoso em viagens de longa duração

Introdução O tromboembolismo venoso (TEV) é uma condição na qual um trombo se forma numa veia, mais frequentemente nas veias profundas dos membros inferiores ou da pelve - trombose venosa profunda (TVP). O trombo pode depois deslocar-se através do sangue, particularmente para as artérias pulmonares - embolismo pulmonar (EP). A expressão tromboembolismo venoso (TEV) inclui tanto a TVP como o EP.1 O TEV é um problema de saúde relativamente comum que pode resultar em morbilidade significativa, com custos associados, e mesmo morte, mas é passível de ser prevenido.2-3 Fatores genéticos e adquiridos estão implicados na sua etiopatogenia que geralmente requer a interação entre vários destes fatores (Quadro_I).4-6 Entre os fatores mencionados, inúmeros estudos demonstraram que as viagens de avião são fator de risco para o desenvolvimento de TEV.7-12 Apesar de este risco também ser válido para viagens longas de automóvel, autocarro e comboio,13-15 foi melhor estudado para as viagens de avião onde a pressão da cabine, causadora de uma hipóxia hipobárica, a pouca humidade do ar e a posição do passageiro durante a viagem, especialmente se junto à janela onde a mobilidade é mais limitada - síndrome da classe económica -, poderão ter um contributo.15- 16

Independentemente do risco absoluto de TEV associado às viagens ser baixo (a incidência de TEV após uma viagem de avião superior a quatro horas foi calculada em cerca de 3,2 casos por 1.000 pessoas/ano10), estima-se que este traduza uma probabilidade de TEV cerca de três vezes maior nos viajantes e que aumente em 18% a cada duas horas de viagem.9 Outros estudos também defendem que o risco associado às viagens de avião possa aumentar não só com uma única viagem de longa duração, mas também com múltiplas viagens de, pelo menos, quatro horas ou com voos frequentes de qualquer duração numa curta janela de tempo (dias a três semanas) e que possa persistir até oito semanas após a viagem.10,16-18 Não obstante, um estudo concluiu que fatores de risco adicionais têm um papel essencial na ocorrência de TEV relacionado com viagens.19 Atualmente, muitas companhias aéreas fazem já advertências baseadas em “senso comum” sobre os cuidados a ter durante a viagem e algumas sugerem mesmo a todos os passageiros que consultem o seu médico para avaliação do risco individual de trombose antes do voo.6 Assim, na era da globalização, em que as viagens são frequentes, apesar de o Portal da Saúde20 recomendar a Consulta do Viajante para passageiros que viajem para fora da Europa e de esta incluir nas suas competências “avaliar as condições de saúde do viajante antes da viagem, nomeadamente grávidas, crianças, idosos, indivíduos com doenças crónicas sob medicação, entre outros”, esta classicamente tem sido utilizada apenas quando se reconhece risco infeccioso associado ao destino, pelo que o médico de família deverá ter um papel fundamental no aconselhamento e na recomendação de medidas preventivas do TEV para que o conhecimento da sua efetividade seja indispensável.

O objetivo deste trabalho é rever a evidência disponível acerca de medidas de profilaxia de eventos tromboembólicos relacionados com viagens de avião de longa duração.

Métodos Foi realizada uma pesquisa de normas de orientação clínica (NOC), revisões sistemáticas (RS) com ou sem metanálise (MA) e estudos originais, incluindo ensaios clínicos aleatorizados e controlados (ECACs), nas bases de dados Medline, National Guideline Clearinghouse, Guidelines Finder, Canadian Medical Association Practice Guidelines Infobase, Scottish Intercollegiate Guidelines, The Cochrane Library, Clinical Evidence, DARE, Bandolier, Direção-Geral da Saúde e Sociedade Portuguesa de Medicina Interna, publicados entre janeiro de 2004 e junho de 2014, nas línguas portuguesa, inglesa ou espanhola. A estes acresceram outros de interesse, identificados pelas referências bibliográficas.

A pesquisa foi efetuada em julho de 2014 e foram utilizados os termos MeSH venous thrombosis, prevention and control e air travel.

Incluíram-se artigos que avaliavam a efetividade de medidas profiláticas de eventos tromboembólicos relacionados com viagens de avião de longa duração na população geral de adultos, em doentes com maior risco de TEV e em grávidas.

Foram excluídos os artigos que abordavam medidas profiláticas em doentes cirúrgicos ou após traumatismo ou em discordância com o objetivo da revisão.

Foram igualmente excluídos artigos repetidos ou com metodologia menos explícita ou considerada de menor qualidade, nomeadamente informação dirigida ao utente, cartas ao autor, relatos de caso ou revisões clássicas e casos em que não foi possível o acesso ao artigo completo.

Para avaliação dos níveis de evidência (NEs) e atribuição de forças de recomendação foi utilizada a escala Strength of Recomendation Taxonomy, da American Academy of Family Physicians.21 Resultados A seleção de artigos procedeu-se segundo o esquema da Figura_1.

Da pesquisa inicial foram encontrados 121 artigos, tendo sido selecionados 12 artigos: sete NOC e cinco RS (duas delas com MA).

NOC A NOC do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists22 (Quadro_II), baseada num consenso de peritos, recomenda alguns conselhos gerais, admitindo que a gravidez é um fator de risco para trombose venosa, provavelmente aumentado devido à imobilidade nas viagens de avião e cuja ponderação varia consoante o risco trombótico individual. Para além de medidas gerais para todas as grávidas, sugere que as mulheres com alto risco trombótico (com TVP prévia, trombofilia sintomática, obesidade mórbida ou problemas médicos como síndroma nefrótica) devem manter a terapêutica antitrombótica que eventualmente possam estar já a cumprir. A estas recomendações, sustentadas pela opinião de um grupo de especialistas, atribuiu-se uma força de recomendação C.

A British Thoracic Society23 apresenta uma NOC com a atualização das recomendações referentes a doentes de alto risco por patologia respiratória ou que necessitam de oxigenoterapia durante o voo. As referidas recomendações representam um consenso de peritos (força de recomendação C) e relatam a ausência de evidência que suporte a profilaxia com ácido acetilsalicílico (AAS). Segundo a presente NOC, os passageiros podem ser aconselhados segundo o seu risco (Quadro_II): risco baixo, risco moderado (história familiar ou antecedentes de trombose, trombofilia, malformação arteriovenosa pulmonar, obesidade, altura maior que 1,90m ou menor que 1,60m, comorbilidade importante nos seis meses prévios, doença cardíaca, imobilidade, tratamento com estrogénios e puerpério) e risco alto (antecedentes de trombose idiopática, cirurgia major ou trauma há menos de seis semanas, neoplasia ativa).

A NOC do American College of Chest Physicians24 (Quadro_II) sugere, nos doentes com alto risco de TEV, nomeadamente aqueles com TEV prévio, cirurgia ou trauma recente, neoplasia maligna ativa, uso de estrogénios, idade avançada, mobilidade limitada, obesidade severa ou trombofilia conhecida, para além de deambulação, exercícios e preferência por lugar de coxia, o uso de meias de compressão elástica graduada - MCEG (15 a 30mmHg) - abaixo do joelho. Para os restantes recomenda contra o uso de meias, anticoagulantes e AAS. A evidência é proveniente de estudos com várias limitações metodológicas, pelo que foi atribuída uma força de recomendação B.

A Sociedade Portuguesa de Medicina Interna apresenta uma NOC25 (Quadro_II), baseada na opinião de vários internistas, que recomenda para viagens de longa duração (> 8h de avião) que todos os viajantes devam tomar medidas gerais de prevenção. Por outro lado, defende que deve ser avaliado o risco individual e ponderada profilaxia em todos os doentes que se proponham a fazer viagens longas e que tenham pelo menos um fator de risco de TEV. Nos indivíduos com vários fatores de risco, considerados de alto risco individual, recomendam-se medidas gerais e profilaxia com dose única de heparina de baixo peso molecular (HBPM) antes da partida ou, em alternativa, medidas mecânicas. A HBPM é provavelmente mais eficaz que as medidas mecânicas, pelo que é sugerido o seu uso preferencial. O AAS não é recomendado como método profilático do TEV. A referida NOC tem uma força de recomendação C.

Membros da Haemostasis and Thrombosis Task Force, do British Committee for Standards in Haematology, redigiram uma NOC26 (Quadro_II) que foi posteriormente adotada também pela British Society for Haematology. Nesta são recomendadas, primeiramente, medidas gerais (SORT C). Relativamente ao uso de MCEG, estas estão reservadas para doentes de alto risco (indivíduos submetidos a cirurgia major há menos de um mês, com doença maligna ativa, com TEV espontâneo prévio ou TEV anterior relacionado com viagem sem outros fatores de risco) que façam viagens com duração superior a três horas. Os anticoagulantes devem ser usados quando considerado apropriado, mantendo presentes as suas contraindicações. Pelo contrário, o uso de AAS não é recomendado. Estas premissas basearam-se em ECACs com limitações metodológicas, tendo-lhes sido atribuída uma força de recomendação B.

Segundo a Scottish Intercollegiate Guidelines Network27 (Quadro_II), são aconselhadas medidas gerais relacionadas com o movimento (força de recomendação C) e não é aconselhado o uso rotineiro de MCEG como profilaxia. Por outro lado, apoiado na sua experiência clínica, o grupo indica que os utentes já hipocoagulados com varfarina devem ter o international normalized ratio (INR) em níveis terapêuticos e sugere o uso de HBPM em indivíduos com risco elevado de TEV (força de recomendação C).

A Finnish Medical Society Duodecim emitiu uma NOC15 (Quadro_II) fundamentada na pesquisa de RS. Assim, para doentes de alto risco recomenda o uso de MCEG, tendo como referência a metanálise da Cochrane descrita adiante (força de recomendação B); por outro lado, não recomenda o uso de AAS na profilaxia com base numa RS com algumas limitações (força de recomendação B). Em relação às restantes premissas (hidratação, exercícios e uso de HBPM) não é possível atribuir uma força de recomendação, uma vez que não são mencionadas as fontes bibliográficas.

Revisões sistemáticas Da pesquisa efetuada foram incluídas cinco revisões, com conclusões muito semelhantes que, após cuidadosa análise, se constatou que tinham por base um conjunto de estudos sobreponíveis que, pela sua importância, se passa a descrever sucintamente (Quadro_III). Os estudos denominados LONFLIT (2,28 3,29 4,30-32, 533 e FLITE,34 sendo o LONFLIT 4 um estudo subdividido em três diferentes publicações (Kendall,30 Traveno31 e Scholl)32), randomizados controlados, foram realizados por um grupo de investigadores de Itália, Inglaterra e Austrália entre 2001 e 2003. Foram levados a cabo com o intuito de verificar o benefício de algumas medidas profiláticas na prevenção de TEV em viagens longas de avião, nomeadamente de MCEG (estudos LONFLIT 228 e 5,33 que envolveram participantes de alto risco, que variaram entre si na pressão das MCEG utilizadas e LONFLIT 430-32 com participantes de baixo-médio risco) e de medidas farmacológicas como HBPM, AAS (LONFLIT 3,29 com participantes de alto risco de TVP) e agentes profibrinolíticos (LONFLIT-FLITE)34. Os estudos foram aplicados em passageiros de viagens superiores a sete horas, recrutados em agências de viagens. O estudo de Scurr et al,35 publicado em 2001, semelhante em termos de metodologia e resultados aos estudos LONFLIT, é também incluído em muitas das RS selecionadas.

Desta forma, um grupo de médicos da University of Virginia apresentou uma RS36 (Quadro_IV) onde avaliou a eficácia dos tratamentos preventivos de TEV relacionados com a viagem, baseando-se nos 6 ECACs anteriores: Scurr et al,35 LONFLIT 2,28 LONFLIT 3,29 LONFLIT 4,30-32 LONFLIT 5,33 LONFLIT - FLITE34 e ainda no de Belcaro et al37 (Quadro_III). Assim, concluem que os indivíduos sem fatores de risco, a não ser a duração do voo, não necessitam de medidas profiláticas, exceto hidratação e exercícios dos membros inferiores. Indicam o uso de MCEG de 14-30mmHg aos tripulantes de voos com duração superior a 6h e risco aumentado de TEV. Recomendam a profilaxia com HBPM quando o risco de TEV é particularmente elevado ou não é possível o uso de MCEG. Desaconselham o AAS e o pycnogenol®, o primeiro por não ter mostrado benefício e o último por conhecimento limitado das suas propriedades. Esta revisão sistemática apresenta NE 2.

Clarke et al publicaram uma MA38 (Quadro_IV) na Cochrane Library que incluiu os quatro estudos randomizados sobre a utilização de MCEG como medida profilática em passageiros de voos longos: Scurr et al,35 LONFLIT 2,28 4.1,30 4.231 e 533 (Quadro_III). No total de participantes verificaram-se 50 casos de TVP, dos quais três ocorreram em grupos que utilizaram MCEG, em contraste com 47 que ocorreram em passageiros de grupos de controlo (ausência de MCEG). Esta revisão concluiu que as MCEG diminuem significativamente o edema e o desconforto, bem como o número de episódios de TVP, quando comparadas com a ausência da sua utilização (odds-ratio de 0,10). A referida revisão engloba artigos que não cumprem todos os critérios de elevada qualidade, atribuindo-se, portanto, um NE 2. A Guidelines Finder da National Eletronic Library for Health apresenta uma MA39 (Quadro_IV) baseada nos mesmos quatro ECACs que a da Cochrane Library38, chegando necessariamente às mesmas conclusões.

Aryal e Al-Khaffaf elaboraram uma RS40 (Quadro_IV) na qual incluíram seis ECACs já discutidos anteriormente (Scurr et al,35 LONFLIT 2,28 3,29, 4.1,30 4.2,31 4.3,32 533 e FLITE)34. Do mesmo modo, Chee e Watson conduziram uma RS41 (Quadro IV), baseando-se em estudos sobreponíveis aos da revisão anteriormente descrita, excetuando o facto de não terem incluído o estudo LONFLIT 4.30-32 Com base nestes estudos, os autores destas RS concluem que não há evidência do uso por rotina da profilaxia tromboembólica farmacológica ou através de MCEG em viagens longas. No entanto, a tromboprofilaxia deve ser recomendada em passageiros com fatores de risco adicionais de TVP que se submetam a viagens longas. Esta deve consistir em meias até ao joelho com pressões médias entre 14-30mmHg no tornozelo. No que respeita à prevenção farmacológica, deve ficar reservada para os doentes com fatores de risco prévios e sempre com HBPM. O AAS não demonstrou efeito protetor, possuindo simultaneamente efeitos laterais importantes. Mais uma vez se reitera a atribuição de um NE 2 a estas revisões.

Conclusões Após análise dos artigos conclui-se que os dados encontrados são limitados pelo tipo, desenho e validade dos estudos, assim como pela população à qual se pretende aplicar os resultados. Apesar de existirem vários estudos que comprovam o aumento do risco de TEV relacionado com viagens longas, especialmente de avião, as abordagens e resultados no que se refere à efetividade de medidas de prevenção de TEV nestas situações são inconsistentes, tornando muito difícil a extrapolação dos dados.

Uma das limitações deste trabalho é o facto de todas as RS incluídas serem baseadas num leque sobreponível e restrito de estudos, de que resultaram conclusões semelhantes, resumidas de seguida.

É de elevada importância a avaliação individualizada do risco de TEV antes de uma viagem longa de avião. Medidas gerais, como viajar em lugares de maiores dimensões, de coxia, deambular e exercitar as pernas regularmente, manter uma boa ingestão de fluídos e evitar cafeína e álcool durante as viagens de avião, são recomendações feitas à generalidade da população (independentemente dos fatores de risco presentes) e contempladas pela maioria das guidelines com uma força de recomendação C.

No que diz respeito à utilização de MCEG, estas deverão ser utilizadas em pessoas com fatores de risco prévios para TEV. As MCEG devem ser até ao joelho e com pressão entre os 14 e os 30mmHg (força de recomendação B).

Por outro lado, relativamente à profilaxia farmacológica, esta deve ser reservada para doentes de alto risco e realizada com recurso a HBPM em dose profilática ajustada ao peso (1mg ou 100UI/Kg/dia), toma única, 2-4h antes da viagem de avião. Esta medida profilática de TEV apresenta uma força de recomendação C (recomendação contemplada por duas NOC com força de recomendação C, uma com força desconhecida e apenas um ensaio clínico de razoável qualidade que demonstrou benefício). No que se refere à utilização de outras medidas farmacológicas (anticoagulantes/antiagregantes plaquetários) é transversal que o AAS não se encontra recomendado como medida preventiva de TEV, com uma força de recomendação B. Outros anticoagulantes, nomeadamente a varfarina, só têm lugar se já usados e ajustados de acordo com o INR (força de recomendação C).

Os agentes profibrinolíticos abordados no estudo LONFLIT-FLITE demonstraram resultados benéficos na prevenção de TEV quando comparados com a ausência de tratamento, sem efeitos secundários. No entanto, carecem de mais estudos para esta finalidade.

De um modo particular, relativamente às mulheres grávidas, as medidas profiláticas disponíveis são as mesmas. Existem igualmente poucos estudos neste grupo populacional, mas os resultados encontrados são sobreponíveis aos acima mencionados para a população geral, com uma força de recomendação C.

No caso de doentes com patologias respiratórias, as recomendações são igualmente realizadas com base numa avaliação individualizada do risco e sobreponíveis à população geral (força de recomendação C). Não foram encontradas quaisquer outras recomendações para outros grupos específicos.

Assim se conclui que, no futuro, serão necessários novos estudos com uma definição mais consensual de viagens de longo curso (que nos estudos incluídos variaram entre > 2h e > 8h), assim como dos outcomes (TVP ou EP isoladamente, sintomático ou assintomático) e mesmo noutros meios de transporte, nomeadamente de automóvel. No entanto, será difícil a realização de estudos de elevada qualidade metodológica tendo em conta as questões éticas envolvidas e o baixo risco absoluto de TEV, que implicaria uma amostra de tamanho muito significativo, especialmente no âmbito do estudo de grupos mais específicos, como as mulheres grávidas ou doentes com determinado tipo de patologias cardiorrespiratórias.

Desta forma, até estarem disponíveis estudos metodologicamente adequados, a decisão quanto à profilaxia em viagens longas deve ser considerada numa base individual, com avaliação dos fatores de risco de TEV. De acordo com os resultados encontrados, deverão ser consideradas medidas gerais, MCEG para doentes que apresentem fatores de risco e profilaxia farmacológica com HBPM mais destinada a doentes com alto risco de TEV.