Justificam-se os indicadores de contratualização dos cuidados de saúde
primários sobre rastreios oncológicos?
EDITORIAL
Justificam-se os indicadores de contratualização dos cuidados de saúde
primários sobre rastreios oncológicos?
Bruno Heleno*
*Departamento de Medicina Geral e Familiar, NOVA Medical School/Faculdade de
Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa
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A remuneração associada a indicadores de desempenho é um incentivo poderoso
para a mudança de comportamentos de profissionais de saúde. Existem poucos
estudos de elevada qualidade sobre o assunto, mas o pagamento por desempenho em
cuidados primários parece estar associado a pequenas melhorias na qualidade dos
cuidados de saúde prestados.1-3 Neste editorial procurar-se-á refletir sobre
qual a redução de mortalidade esperada com os programas de rastreio oncológico
incentivados pelos indicadores de desempenho, quais os principais malefícios
que podem advir destes rastreios e como os indicadores criam conflitos de
interesse para os médicos de família.
Qual a redução de mortes que pode ser esperada pelo rastreio de cancro?
Os rastreios de cancro têm como objetivo principal reduzir o número de mortes
por cancro. No princípio de 2015 foi publicado um artigo importantíssimo que
reviu 48 ensaios clínicos e 9 meta-análises de ensaios clínicos sobre
rastreio.4 As conclusões devem fazer-nos pensar: “Entre os testes de rastreio
(para doenças onde a morte é uma ocorrência frequente) atualmente disponíveis,
reduções de mortalidade específica são incomuns e reduções de mortalidade
global são muito raras ou não existentes” (tradução do autor). Apenas três dos
dez programas de rastreio avaliados (rastreio com mamografia, rastreio com
pesquisa de sangue oculto nas fezes e rastreio com sigmoidoscopia) estão
associados a reduções do número de mortes pelo cancro rastreado.
O Quadro mostra a redução esperada do número de cancros com os rastreios que
fazem parte do painel de indicadores de contratualização dos cuidados de saúde
primários. Os dados são baseados nas revisões sistemáticas publicadas pela
colaboração Cochrane.5-6 O rastreio do cancro do colo do útero nunca foi
avaliado em ensaios clínicos, mas foi implementado, uma vez que estudos
observacionais mostraram reduções dramáticas (RRR entre 60-90%) na incidência
por este cancro.7 Os dados mostram que mesmo para os cancros em que há reduções
significativas de mortalidade, essas reduções são relativamente modestas (1-
2 mortes evitadas por 1.000 pessoas rastreadas durante 10 anos). Divulgar estes
números é importante: existem estudos que mostram que doentes e médicos
sobrestimam o número de vidas salvas pelo rastreio.8-10
E há problemas importantes com os rastreios?
A designação “cancro” inclui um largo espetro de lesões, desde aquelas que
serão sempre mortais se não forem tratadas (ou mesmo mortais, ainda que
tratadas) até lesões indolentes com um potencial extremamente baixo de
progressão metastática e morte.11 Na ausência de rastreio, os médicos apenas
conseguem detetar os cancros que causam sintomas e, consequentemente, aqueles
que virão a tornar-se fatais se não tratados. Dado que parte destes cancros tem
mau prognóstico quando já evoluiu para sintomas, surgiu a ideia de aplicar
testes em pessoas sem sintomas para procurar detetar lesões mais pequenas, pré-
clínicas, na expectativa de melhorar o seu prognóstico.12 O reverso da medalha
é que detetam-se não só os cancros fatais como um conjunto de lesões
indolentes. O dramático da situação é que, com a tecnologia que temos
habitualmente disponível (anatomia patológica, citoquímica, marcadores
imunológicos, etc.), não conseguimos distinguir entre cancros fatais e
indolentes. Por isso, acabamos por tratar de forma agressiva todas as
lesões.13-15
Os doentes que têm cancros que virão a ser fatais podem vir a beneficiar desta
deteção precoce. Mas os doentes com cancros indolentes, que nunca viriam a ter
sintomas do cancro, só saem prejudicados por este tratamento agressivo e não
têm qualquer possibilidade de ter benefício. Por isso, dizemos que estes
doentes foram “sobrediagnosticados” e “sobretratados”. Tanto o diagnóstico como
o tratamento não podiam melhorar o prognóstico de uma doença que nunca viria a
evoluir, ou para sintomas ou para morte.
Decisão informada e consentimento informado
Sempre que estão em jogo aspetos importantes da saúde dos utentes e existe uma
grande incerteza se os benefícios de uma intervenção ultrapassam os seus
malefícios é importante procurar a decisão partilhada e o consentimento
informado.16 Logo, a decisão partilhada e o consentimento informado são
fundamentais quando os médicos de família convidam os seus utentes para o
rastreio. Tanto mais que a medicina geral e familiar se orgulha de ser uma
especialidade que pratica o método centrado na pessoa17 e valoriza um modelo de
concordância terapêutica face a um modelo de simples adesão do doente ao plano
de tratamento.
Atualmente os indicadores de contratualização avaliam a proporção de utentes
com determinado rastreio registado no processo. Ou seja, a tónica não está em
fomentar a decisão partilhada face a intervenções com benefícios modestos e
potenciais malefícios, mas antes em encorajar a adesão dos utentes a esta
intervenção. Para além disso, no caso da mamografia há um incentivo financeiro
para que seja oferecida uma intervenção que é ferozmente discutida no meio
científico.5,18-19 Entre cumprir o indicador de contratualização e manter-se
firme na defesa dos melhores interesses do utente, os médicos de família
escolherão conscientemente a segunda. Mas o conflito de interesses era
desnecessário. Por isso, estes indicadores são desadequados do ponto de vista
ético e chegam a ser contrários à própria natureza da especialidade porque
desencorajam a tomada de decisão partilhada.
Conclusão
Em resumo, se a remuneração associada ao desempenho é um mecanismo poderoso ao
direcionar a atenção dos médicos para determinadas intervenções em saúde, ela
deveria ser reservada para situações em que os benefícios ultrapassam
largamente os malefícios. Como o benefício dos rastreios em termos de
mortalidade é modesto e existe prejuízo para alguns dos participantes sob a
forma de sobrediagnóstico de cancro, os indicadores associados a programas de
rastreio não se justificam. Adicionalmente, com a formulação atual, estes
indicadores estimulam o comportamento errado. Quando estamos perante situações
em que há grande incerteza se os benefícios ultrapassam os malefícios, o que
deveríamos incentivar é a tomada de decisão partilhada e não a adesão cega a
determinada intervenção. Isto significa que é altura de substituir estes
indicadores do conjunto daqueles que são contratualizados com as USF e UCSP.
