Suplementação de ferro por rotina e rastreio de anemia ferropénica em crianças:
qual a evidência?
CLUBE DE LEITURA
Suplementação de ferro por rotina e rastreio de anemia ferropénica em crianças:
qual a evidência?
Routine iron supplementation and iron deficiency anemia screening in young
children: what is the evidence?
Manuel Barbosa*
Médico Interno de Medicina Geral e Familiar, USF Caravela, ULS Matosinhos
McDonagh MS, Blazina I, Dana T, Cantor A, Bougatsos C. Screening and routine
supplementation for iron deficiency anemia: a systematic review. Pediatrics.
2015;135(4):723-33.
Introdução
Embora a ferropenia seja normalmente assintomática, a anemia ferropénica (AF)
tem sido associada a atrasos cognitivos e comportamentais nas crianças. Nos
EUA, a prevalência de ferropenia em crianças e lactentes é de 8%, embora só num
terço destes haja anemia associada.
Este estudo para a US Preventive Services Task Force pretendeu rever a
evidência dos benefícios e prejuízos da suplementação de ferro rotineira e do
rastreio de AF em crianças e a associação entre uma alteração dos níveis de
ferro e uma melhoria nos resultados de saúde em populações relevantes para os
Estados Unidos.
Métodos
Pesquisaram-se, de 1996 a agosto de 2014, as bases da MEDLINE e Cochrane e a
lista bibliográfica de revisões sistemáticas relevantes. Incluíram-se ensaios
clínicos e estudos observacionais controlados, em inglês, que avaliassem riscos
e benefícios da suplementação por rotina com ferro e do rastreio de AF em
crianças dos seis aos 24 meses em países desenvolvidos.
Estudaram-se variáveis clínicas (crescimento, desenvolvimento, mortalidade e
qualidade de vida), de malefício (como overdose e descontinuação de estudo) e
variáveis intermédias (índices hematológicos e incidências de AF, ferropenia e
anemia).
Resultados
Suplementação de ferro por rotina
Incluíram-se dez ensaios com suplementação (por gotas orais, fórmula ou
alimentos enriquecidos em ferro) durante três a 18 meses. Os controlos usavam
fórmula ou suplemento não enriquecidos em ferro, dieta específica, leite de
vaca ou nada. As amostras variavam entre 24 a 493 crianças (exceto um estudo
chileno com 1.798 crianças, mas com falhas metodológicas). Apenas um estudo
realizou análise com intenção de tratar. Foram excluídas crianças prematuras e
com patologia afetando a absorção de ferro, crescimento ou desenvolvimento.
Seis estudos avaliaram variáveis de crescimento. Cinco não encontraram um
efeito claro da suplementação. O único com diferenças estatisticamente
significativas, o referido estudo chileno, encontrou valores de crescimento
menores no grupo de suplementação (peso 7,98 vs 8,09kg; comprimento 66,6 vs
66,9cm, ambos p<0,01).
Três estudos analisaram pontuações em testes de desenvolvimento: dois usaram a
escala Bayley, não se encontrando diferenças; um usou a escala Griffiths, onde
o grupo de suplementação diminuiu mais de pontuação (-9,3 vs -14,7; p=0,04).
Nas variáveis intermédias, os achados foram inconsistentes para a
suplementação. Para AF, dos cinco ensaios disponíveis apenas o estudo chileno
demonstrou um benefício significativo (RR: 0,14 (IC95% 0,09-0,20)). Para
ferropenia, em cinco estudos apenas dois sugeriam benefício (RR: 0,52 (IC95%
0,45-0,59)). Para anemia, dos seis estudos quatro reportaram benefícios
significativos (de RR: 0,07 (IC95% 0,01-0,48), a RR: 0,14 (IC95% 0,09-0,20)).
Oito estudos reportaram níveis de hemoglobina, com pequenas diferenças apenas
significativas em três. Nove estudos reportaram níveis de ferritina, com
resultados inconsistentes.
Nenhum dos ensaios reportou riscos sérios. Cinco estudos avaliaram a adesão
terapêutica, não encontrando associação ao conteúdo de ferro.
Rastreio de AF
Não se encontraram novos estudos que avaliassem os programas de rastreio em
crianças assintomáticas nem o tratamento da AF com ferro oral neste grupo
etário. Também nenhum estudo avaliou a associação entre melhoria dos níveis de
ferro e resultados de saúde em populações relevantes.
Discussão
Nesta população não se encontrou evidência relativamente aos efeitos da
suplementação com ferro no diagnóstico de atrasos psicomotores,
neurodesenvolvimento ou qualidade de vida e os resultados de testes de
desenvolvimento não indicam diferenças importantes. Não se encontrou evidência
de benefícios claros ou relevantes nas medidas de crescimento.
A evidência dos riscos e benefícios do rastreio ou tratamento de AF nestas
idades é limitada.
O potencial dos benefícios a longo prazo da prevenção de AF em crianças
pressupõe que a melhoria dos níveis de ferro está associada a bons resultados
clínicos a longo prazo. Evidência desta associação é limitada, não suportando
uma relação clara.
Alguma da variação dos estudos pode ter sido devida a tamanhos amostrais
inadequados, à variabilidade de definições de AF e a diferenças entre grupos à
partida.
Conclusões
Não parece haver benefícios da suplementação com ferro por rotina no
crescimento e desenvolvimento, sendo os valores hematológicos variavelmente
afetados.
Os riscos e benefícios do tratamento não são claros, assim como a associação
entre melhoria da AF e variáveis clínicas.
COMENTÁRIO
A ferropenia é a deficiência de micronutrientes mais comum, podendo variar de
ferropenia sem anemia a anemia ferropénica e conduzir a anemia microcítica e
alterações da função imune e endócrina.1-2
Esta revisão foi encomendada pela US Preventive Services Task Force (USPSTF)
para atualização das suas recomendações anteriores, publicadas em 2006.3 De
facto, a USPSTF tinha concluído que não havia evidência suficiente para
recomendar ou desaconselhar o rastreio de anemia ferropénica (AF) em crianças
assintomáticas de seis a 12 meses de idade, que tenham risco médio de AF. Nessa
altura, a USPSTF recomendou suplementação de ferro por rotina a crianças de
seis a 12 meses com risco aumentado de AF.
Uma revisão de 1996 para a USPSTF sugeria que a profilaxia com ferro reduzia a
incidência de ferropenia e AF, mas poucos dados sobre resultados clínicos
tinham sido reportados.4 A atualização de 2006 não avaliou o efeito da
suplementação em variáveis intermédias e encontrou evidência mista quanto ao
benefício da suplementação com ferro nos resultados dos testes de
neurodesenvolvimento.3
Assim como em revisões anteriores da USPSTF, nesta revisão atual não se
encontrou evidência relativamente aos efeitos de suplementação por rotina de
ferro em crianças para as diferentes variáveis (atraso psicomotor,
neurodesenvolvimento, resultados de testes de desenvolvimento ou qualidade de
vida), após períodos de seguimento de três a 12 meses.4-5 A falta de evidência
de benefícios claros ou importantes nas medidas de crescimento é consistente
com os achados de uma recente meta-análise de 21 ensaios randomizados
controlados que incluiu estudos de países com populações distintas.6
A revisão atual tem, no entanto, algumas limitações. Restringiu-se a estudos em
inglês, realizados em países desenvolvidos ou com populações semelhantes à dos
EUA, com baixo risco de AF. Embora o estudo não fosse dirigido especificamente
a crianças de risco intermédio de AF, com a exclusão de prematuros e crianças
com patologia que pudesse alterar a absorção de ferro, o crescimento ou o
desenvolvimento, acabaram por ser excluídas as crianças com maior risco de AF.
Adicionalmente, o verdadeiro impacto atual da AF pode estar influenciado pela
adição de ferro em muitos produtos alimentares infantis, prática pouco
regulamentada e pouco monitorizada.7-8 Os ensaios incluídos também não
contemplavam a suplementação antes dos seis meses, restringindo a idade de
estudo dos seis aos 24 meses. Estes podiam estar subdimensionados para
encontrar diferenças nas variáveis de crescimento. Da mesma forma, a
variabilidade das definições de anemia utilizadas, o risco desconhecido de AF
ao início do seguimento e a variação da proporção de anemia nos grupos de
controlo limitam a interpretação destes achados. De facto, o referido estudo
chileno com falhas metodológicas (nomeadamente quebra da randomização)
encontrou valores de crescimento menores no grupo de suplementação,
possivelmente devido a diferenças de base entre grupos.
Perante metodologias tão diferentes e uma população tão selecionada, torna-se
difícil para o clínico poder generalizar ou aconselhar com segurança numa ou
noutra direção.
Relativamente ao rastreio universal de ferropenia, importa reforçar os
conceitos de diagnóstico precoce versus diagnóstico oportuno. De uma maneira
geral, o rastreio e o diagnóstico precoces conduzem muitas vezes apenas ao
sobrediagnóstico, ou seja, ao erro de prognóstico (o diagnóstico é correto, mas
a “história natural” não é a prevista e por isso o rastreio e diagnóstico
precoce acarretam mais danos que benefícios).9-10
Como tem sido descrito, poucos dos testes de rastreio disponíveis atualmente
demonstram uma redução documentada da mortalidade específica e reduções na
mortalidade geral são muito raras ou não existentes.11 Nunca é demais reforçar
que, na prática atual da medicina geral e familiar, importa saber aceitar e
trabalhar na incerteza.12
Será necessária, portanto, mais e melhor investigação para avaliar os riscos e
benefícios da suplementação com ferro por rotina e rastreio para prevenir AF em
crianças pequenas em países desenvolvidos.
