Um caso clínico de linfoma de células do manto
Introdução
Os linfomas não Hodgkin (LNH) constituem um grupo muito heterogéneo de
neoplasias do sistema linforeticular. Esta heterogeneidade e a variabilidade de
manifestações podem dificultar o diagnóstico e consequentemente atrasar a
instituição de terapêutica. O caso clínico que se expõe é ilustrador dessa
dificuldade já que descreve um tipo raro de LNH, o linfoma de células do manto
(a taxa de incidência de linfoma de células do manto em 13 anos, nos Estados
Unidos, foi de apenas 0,55 por 100.000 habitantes).1 A forma de apresentação
deste LNH foi o envolvimento orbitário bilateral, que também ela constitui uma
entidade rara, uma vez que o LNH orbitário corresponde apenas a 4,5% de todos
os LNH.2-3
Neste caso clínico, o médico de família teve um papel fundamental para o
diagnóstico ao realizar a integração de todos os dados clínicos (observação por
outras especialidades, evolução clínica, exames complementares de diagnóstico).
O objetivo da apresentação deste caso clínico é alertar para a suspeição
diagnóstica desta patologia para que, em futuras manifestações deste tipo de
linfoma, seja mais fácil o seu reconhecimento e, desta forma, seja feito um
encaminhamento mais precoce para os cuidados de saúde secundários.
Descrição de caso
Homem de 73 anos, raça caucasiana, casado, pertencente a uma família nuclear na
fase VIII do ciclo de Duvall, de classe média, segundo a escala de Graffar.
Antecedentes pessoais de hipertensão arterial, dislipidémia, obesidade, doença
coronária (com realização de bypass coronário em 2005) e gastrectomia parcial
há cerca de 20 anos por úlcera gástrica. Em consulta de hipertensão na Unidade
de Saúde Familiar (USF), em dezembro de 2012, referiu aumento do volume do
tecido supraorbitário bilateral acompanhado de sensação de pressão, com uma
instalação insidiosa, com cerca de dois ou três meses de evolução. O utente
negava traumatismo prévio e negava quaisquer outros sinais ou sintomas,
nomeadamente febre, dor, ardor, prurido, secura ocular ou alterações da
acuidade visual. Referia ainda que a sensação de pressão orbitária era
constante e não apresentava fatores de alívio ou agravamento. Ao exame objetivo
apresentava tensão arterial controlada (125mmHg de tensão arterial sistólica e
78mmHg de tensão arterial diastólica), não apresentava alterações na
auscultação cardiopulmonar, nem adenopatias palpáveis ao nível das cadeias
ganglionares cervicais (anterior e posterior), occipitais, retroauriculares,
submandibulares e supraclaviculares e a palpação da tiroide era também normal.
No exame do tecido supraorbitário bilateral, a coloração cutânea era normal e à
palpação notava-se uma tumefação de consistência fibroelástica, sem queixas ou
dor associada. O restante exame físico não revelava quaisquer outras
alterações.
Face às queixas apresentadas, colocaram-se como hipóteses de diagnóstico um
hipotiroidismo, uma insuficiência renal ou uma doença de Graves, embora estas
fossem consideradas hipóteses pouco prováveis, uma vez que o utente não tinha
quaisquer outros sintomas além das tumefações orbitárias e estas também não
eram exuberantes. Ainda assim, pediram-se análises com hemograma, função
hepática, renal e tiroideia e referenciou-se o doente para uma consulta de
oftalmologia (que o utente preferiu recorrer particularmente). Em março de
2013, o utente vem novamente à consulta trazendo informação da consulta de
oftalmologia, da qual tinha tido alta, com a indicação de que a tumefação
supraorbitária se trataria eventualmente de tecido adiposo, não tendo sido
detetadas outras alterações, sendo por isso aconselhada a referenciação a uma
consulta de cirurgia plástica para correção da anomalia. O estudo analítico que
tinha sido pedido também não revelou quaisquer alterações e o exame físico era
sobreponível ao realizado na última consulta. O utente mantinha-se sem outros
sintomas. Negava perda ponderal, sudorese noturna, febre, queixas álgicas,
alterações gastrointestinais, queixas respiratórias e queixas genito-urinárias.
Um mês depois vem a uma consulta de agudos por ter iniciado nesse dia, de forma
súbita, após toma da medicação da manhã (bisoprolol 5mg e nifedipina 30mg),
tumefação exuberante do lábio inferior e agravamento acentuado das tumefações
supraorbitárias, novamente sem outros sintomas associados; ao exame físico
apresentava-se eupneico, normotenso e apirético. Face ao quadro clínico, e dada
a sua instalação súbita, foi colocada a hipótese de se tratar de um angiodema e
referenciou-se ao serviço de urgência (SU) do Centro Hospitalar Tondela Viseu
(CHTV). No SU corroborou-se o diagnóstico de angioedema e o utente teve alta,
medicado com anti-histamínico e com indicação de substituir a nifedipina 30mg
por valsartan 80mg (por esta poder estar, eventualmente, na origem do quadro).
Foi também feita a recomendação de eventual realização de TAC supraorbitária
para melhor esclarecimento das tumefações supraorbitárias.
Uma semana depois do episódio de urgência, o utente regressa à USF com
manutenção do quadro clínico, apesar do tratamento instituído; apresentava
agora ao exame físico múltiplas adenopatias cervicais duras, aderentes e não
dolorosas, sem quaisquer outros sintomas associados, nomeadamente febre,
sudorese, queixas álgicas, gastrointestinais, respiratórias, genito-urinárias
ou outras. Assim, colocaram-se, como hipóteses de diagnóstico, uma doença
linfoproliferativa, uma neoplasia, uma doença infecciosa como, por exemplo,
infeção por vírus da imunodeficiência humana (VIH) ou uma eventual manifestação
de uma doença autoimune. Foram, por isso, solicitados: ecografia do pescoço,
ecografia de partes moles do tecido supraorbitário, ecografia abdominal,
radiografia do tórax, estudo analítico com hemograma, função renal e hepática,
Beta2-microglobulina, VS e PCR, serologias para VIH, sífilis, vírus da hepatite
B, citomegalovírus, toxoplasmose, proteinograma, imunoglobulinas e anticorpos
antinucleares.
Em maio de 2013, o utente traz resultados dos exames complementares de
diagnóstico. A ecografia do pescoço demonstrava múltiplas adenopatias
hipoecóides, altamente vascularizadas, de características suspeitas e a
ecografia de partes moles referia formação expansiva sólida de características
semelhantes às adenopatias e muito vascularizada. A ecografia abdominal e
radiografia do tórax eram normais e no estudo analítico apresentava apenas
Beta2-microglobulina discretamente elevada, de 2,4mg/L (valores de referência
entre 0,8 e 2,2mg/L), com restantes parâmetros sem alterações (hemograma,
função renal e hepática normais, VS e PCR normais, serologias para hepatite B,
VIH e VDRL negativas, serologias para citomegalovírus e toxoplasmose ambas IgG
positivo, IgM negativo, eletroforese de proteínas séricas normal,
imunoglobulinas normais e anticorpos antinucleares negativos). Pelo
aumento discreto da Beta2-microglobulina colocou-se como hipótese de
diagnóstico uma doença linfoproliferativa e decidiu-se referenciar o utente,
com pedido urgente, para a consulta de medicina interna.
Para além do pedido de consulta foi também efetuado um contacto telefónico com
o colega do serviço de medicina interna para expor o caso. O utente recorreu à
consulta e foi posteriormente internado para estudo, em colaboração com a
hematologia. Durante o internamento, o utente manteve-se sem outros sintomas,
porém, foi desenvolvendo novas adenopatias, nomeadamente a nível inguinal.
Realizou TAC orbitário que mostrou um exuberante aumento das glândulas
lacrimais com desvio medial dos músculos retos laterais e proptose bilateral de
grau II/III e realizou também medulograma que não mostrou alterações. Só após
excisão cirúrgica de adenopatia inguinal, respetiva análise histológica e
imunofenotipagem foi possível obter-se o diagnóstico de linfoma de células do
manto da variante de pequenas células.
Atualmente o utente encontra-se a realizar ciclos de quimioterapia e mantém-se
clinicamente estável.
Comentário
Este caso é um exemplo da variabilidade de manifestações clínicas que os LNH
podem apresentar. Os LNH manifestam-se maioritariamente em gânglios linfáticos,
mas em aproximadamente 1/3 dos casos localizam-se em tecido extraganglionar, o
que pode ocasionar manifestações clínicas mais invulgares.4 Foi o que se
verificou neste caso clínico, em que a doença se manifestou inicialmente com o
envolvimento do tecido linfoide dos anexos orbitários, sem outros sinais ou
sintomas acompanhantes.
Este caso traduz também a grande dificuldade de diagnóstico que esta doença
pode acarretar. Como se pode observar, só após vários exames complementares de
diagnóstico e várias consultas, de diferentes especialidades, se chegou ao
diagnóstico.
Esta dificuldade é justificada pelo facto das lesões expansivas das órbitas
poderem ocorrer em múltiplas patologias, desde afeções inflamatórias, tumorais,
congénitas a alterações vasculares.5
Por outro lado, segundo a literatura, só cerca de 10 a 15% das massas das
órbitas correspondem a linfomas. Neste caso, as órbitas foram o local primário
do início da doença sistémica e só posteriormente houve envolvimento de várias
cadeias ganglionares (cervicais e inguinais), mas também podia ocorrer apenas o
envolvimento orbitário sem o acometimento de outras estruturas.6
Este é um tipo de linfoma bastante raro. Como já foi anteriormente referido, os
LNH orbitários, primários ou secundários, correspondem apenas a 4,5% de todos
os LNH e só 1% destes são primários.2-3
O facto das tumefações orbitárias serem bilaterais apontava mais para doença
sistémica, como, por exemplo, uma doença linfoproliferativa, uma doença
autoimune ou mesmo uma doença infecciosa, mas a inexistência de outros sintomas
no momento do exame, como febre, perda de peso e/ou suores noturnos, cansaço
fácil, não faziam suspeitar do diagnóstico.
Para além de serem pouco frequentes os LNH das órbitas, o tipo histológico
diagnosticado também é raro. Foi diagnosticado um linfoma de células do manto,
que é um tipo de LNH que representa apenas 3 a 10% de todos os LNH,7 com uma
taxa de incidência que varia de 0,51 a 0,55 casos por 100.000 pessoas.8 O
linfoma de células do manto resulta de um processo linfoproliferativo das
células B da zona do manto que surge habitualmente em adultos idosos (média de
idades de apresentação de 60-65 anos), com predomínio no sexo masculino.7,9 A
doença habitualmente manifesta-se por adenopatias generalizadas, sem outros
sintomas, mas pode ocorrer envolvimento extraganglionar, especialmente o trato
gastrointestinal, mas também o fígado, pulmão, pele, tecidos moles, glândulas
salivares e órbitas. Habitualmente é um tipo de linfoma agressivo; no entanto,
verificam-se cursos clínicos bastante heterogéneos, havendo casos com evolução
mais indolente.9
Analisando este caso clínico, que representou um grande desafio de diagnóstico,
é de salientar a importância do médico de família na integração de todos os
dados clínicos (observação por outras especialidades, evolução clínica, exames
complementares de diagnóstico) que foram essenciais para se chegar ao
diagnóstico. A integração dos dados clínicos só foi possível graças ao caráter
longitudinal e continuado da prestação de cuidados de saúde que caracteriza a
medicina geral e familiar, ou seja, ao acompanhar o utente ao longo de várias
consultas é possível perceber a evolução do quadro clínico e assim suspeitar de
um diagnóstico.
Outro ensinamento que se retira deste caso clínico é o de que nunca se devem
desvalorizar as queixas de um utente. A presença de tumefações supraorbitárias
assintomáticas e com estudo analítico normal podia levar-nos a pensar que se
tratava de um quadro sem significado patológico. De facto, após a observação
por oftalmologia foi considerada, como hipótese de diagnóstico, o excesso de
tecido adiposo supraorbitário; porém, a evolução clínica revelou que se tratava
de algo mais do que simples tecido adiposo.
Por fim, este caso clínico complexo alerta ainda para a necessidade de o médico
de família estar constantemente a atualizar conhecimentos de forma a não
descurar as causas menos prevalentes de sintomas comuns da prática clínica.
