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Qualidade do sono e prevalência das perturbações do sono em crianças saudáveis em Gaia: um estudo transversal

Introdução O sono apresenta um papel vital no crescimento e desenvolvimento das crianças sendo, no entanto, as suas perturbações frequentemente subdiagnosticadas.1 É um processo fisiológico complexo, influenciado por propriedades biológicas intrínsecas, temperamento, expectativas, normas culturais e condições ambientais.2 Estudos demonstram que tanto os médicos como os pais não estão, em muitos casos, preparados para identificar e abordar este tipo de problema nas consultas.3-4 Estima-se que cerca de 25% das crianças tenham, nalguma fase da sua infância, uma perturbação do sono.5 Em Portugal, os dados disponíveis sobre prevalência das perturbações do sono são consideravelmente menores quando comparados com a literatura internacional, variando de 5,6 a 32%.6-8 Apesar de frequentes, as alterações do sono são culturalmente aceites por uma grande parte dos pais e, dessa forma, subvalorizados.6 Sabe-se que as perturbações do sono podem causar morbilidade substancial na criança, nomeadamente consequências a nível do comportamento, da aprendizagem e mesmo perturbações de desenvolvimento como hiperatividade, défice de atenção, défice cognitivo, depressão, risco de quedas acidentais e obesidade.2,9-10 Além das complicações mencionadas nas crianças, estas perturbações podem também ocasionar nos pais privação de sono, fadiga, alterações do humor, frustração, afetando o desempenho parental e constituindo até fator de risco para violência familiar e divórcio.2,5 A abordagem dos hábitos de sono, quer pela família quer pelo médico, nem sempre é feita nas consultas de vigilância de saúde infantil e juvenil, ficando a deteção de possíveis perturbações para uma fase mais tardia em que as manifestações e suas repercussões já se fazem sentir.5 Por este motivo, torna- se fulcral a abordagem sistemática deste tema nas consultas de saúde infantil como forma de prevenção,2 dado que a instituição de regras para uma boa higiene de sono pode ser suficiente para corrigir algumas destas perturbações.5 Embora seja cada vez mais reconhecida a importância do sono na saúde infantil e juvenil, existem ainda poucos estudos sobre esta questão em Portugal baseados em inquéritos padronizados. Recentemente elaborado, traduzido e devidamente validado para a população portuguesa, o Portuguese Children’s Sleep Habits Questionnaire - CSHQ-PT tem por objetivo avaliar os hábitos de sono e detetar eventuais problemas associados.11 Em Portugal foi aplicado por Silva e colaboradores a uma população escolar da região metropolitana de Lisboa.6 Deste modo, o objetivo principal do presente estudo foi avaliar a qualidade do sono e estimar a prevalência das perturbações do sono em crianças dos dois aos 10 anos de idade num centro de saúde da área metropolitana do Porto através da aplicação do CSHQ-PT. Como objetivos complementares comparam-se estes achados com o estudo referido6 e estudaram-se fatores individuais, sociais e familiares, com influência na qualidade do sono.

Material e Métodos Elaborou-se um estudo observacional descritivo e transversal. A amostra foi constituída por crianças com idades entre os dois e os 10 anos, observadas em consulta de saúde infantil e juvenil, num centro de saúde da área urbana do ACeS Grande Porto VII - Gaia, no período de abril a junho de 2014. A amostra foi dividida em dois grupos consoante a idade: pré-escolar (dois aos cinco anos de idade) e escolar (seis aos 10 anos de idade).

Previamente estimou-se como universo amostral representativo necessário um total de cerca de 90 questionários, considerando um erro amostral de 5%, com intervalo de confiança 95% e numa população de 18.985 crianças em idade pré- escolar e escolar (números do Ministério da Educação), com uma prevalência mínima esperada de 5,6%.

Os critérios de inclusão foram a idade elegível da criança e a vontade dos pais em participar com consentimento informado e escrito. A cada caso elegível foi aplicado, e respondido presencialmente na consulta, o CSHQ-PT ao acompanhante da criança à CSIJ. Este questionário foi complementado com um inquérito padronizado sobre fatores sociofamiliares e individuais elaborado pelos autores e testado previamente num período experimental.

A versão portuguesa do CSHQ-PT foi validada para crianças dos dois aos 10 anos de idade e encontra-se disponível online.11 O questionário permite avaliar as horas de acordar e de deitar (à semana e ao fim-de-semana), bem como a duração habitual do sono e a frequência de diversos comportamentos relacionados com o sono.

Alguns comportamentos-problema, que correspondem ao mesmo tipo de distúrbio do sono, podem ser agrupados em subescalas (Quadro_I).

Realizou-se a soma da cotação total das questões para obtenção do Índice de Perturbação do Sono (IPS) e a soma parcelar nas diferentes subescalas (Quadro I).

O questionário anexado ao CSHQ-PT, elaborado pelos autores, incluiu questões sobre antecedentes patológicos e medicação diária da criança, rendimento escolar, prática de exercício físico, bem como hábitos e rituais antes de adormecer, entre outras. Incluiu ainda questões sobre o tipo de agregado familiar, escolaridade e profissão dos pais (incluindo trabalho por turnos e trabalho noturno), antecedentes de insónia, depressão, necessidade de medicação e hábitos parentais para adormecer.

Na análise estatística utilizou-se a versão 21.0 do programa SPSS® (IBM®, SPSS® Statistics Inc., Chicago). O teste de Shapiro-Wilk (p>0,05) foi usado para testar a normalidade das variáveis quantitativas. A comparação de frequências relativas, de distribuições e de valores médios foi avaliado através de testes de qui-quadrado (variáveis categóricas), Mann-Whitney e Kruskal Wallis (variáveis numéricas de distribuição não normal) e testes t de student e ANOVA (variáveis numéricas paramétricas). Considerou-se uma probabilidade de erro tipo I (α) de 0,05.

O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética da Administração Regional de Saúde (ARS) do Norte e foi concedida autorização dos autores da versão portuguesa do CSHQ-PT para aplicação do mesmo neste estudo.

Resultados Foram respondidos um total de 141 inquéritos, dos quais 10 (7,1%) foram excluídos por preenchimento inválido (n=1, idade superior a 10 anos) ou muito incompleto (n=9, mais de 20% das respostas omissas). Deste modo, foram incluídos no estudo dados referentes a 131 crianças.

Destas 131 crianças, a idade mediana correspondeu aos cinco (Amplitude Interquartil - AIQ: 3-7) anos, com predomínio do sexo masculino (n=70, 53,5%).

Cinquenta e cinco por cento (n=72) correspondiam a crianças em idade pré- escolar (dois aos cinco anos de idade), das quais apenas nove ainda não frequentavam infantário e/ou pré-escola. A mediana da idade de entrada no infantário foi 24 (AIQ: 12-36) meses.

A restante caracterização sociodemográfica da amostra é resumida no Quadro_II.

Relativamente à constituição do agregado familiar, na maioria dos domicílios reside uma mediana de quatro pessoas (min=2; máx=8), sendo a maioria dos agregados do tipo nuclear (77,7%). No que diz respeito ao número de irmãos, a mediana é um (min=0; máx=4). A maioria das habitações tem dois (min=1; máx=4) quartos (49,6%) e, na maioria dos casos, a criança partilha-o com um irmão (42,6%) ou não o partilha com ninguém (41,9%). A idade mediana de saída do quarto dos pais é o ano de idade (min=0; máx=6); contudo, 13,2% da amostra ainda partilhava quarto com os pais (Md da idade três anos; AIQ: 2-7).

Hábitos e rituais para adormecer A mãe é quem deita a criança na maioria dos casos (50,8%, n=66).

Em apenas 17,6% (n=23) os pais negam algum hábito ou ritual para a criança adormecer. Vinte e seis por cento necessitam de luz de presença, 22,1% necessitam de um familiar na cama para adormecer e 15,1% necessita de um familiar presente no quarto. O uso de chupeta foi reportado em 21,5% (n=28), sendo significativamente mais frequente na idade pré-escolar (p=0,001).

Quanto aos rituais antes de adormecer, 47,3% das crianças bebem leite, sendo significativamente mais frequente na idade pré-escolar (p=0,008); 36,6% leem e/ ou ouvem uma história e 35,9% veem televisão. O uso de videojogos foi referido em apenas dois casos (1,5%).

A realização de sesta diária é mais frequente na idade pré-escolar (48,6% vs.

5,1%, p<0,001) e a proporção de crianças que dorme sesta nos diferentes grupos etários decresce com o aumento da idade.

A frequência dos diferentes hábitos e rituais assinalados no inquérito encontram-se ilustrados no Quadro_III, bem como a comparação entre grupos (escolar vs. pré-escolar).

Qualidade do sono e problemas associados (CSHQ-PT) A mediana da hora de deitar nos dias de semana foi 21h30min (AIQ: 21h07 - 22h00) e ao fim-de-semana às 22h00, não havendo diferenças estatisticamente significativas entre os grupos. A mediana da hora de acordar durante a semana foi 8h00 (AIQ: 7h30-8h15) e ao fim-de-semana 9h00 (AIQ: 8h00-10h00), ocorrendo mais cedo nas crianças em idade escolar (p=0,051).

A mediana do tempo total de sono foi 10h00 (AIQ: 9h30-11h00), sendo superior na idade pré-escolar (p=0,002) e decrescendo com o aumento da idade (figura_1).

Quanto ao número mínimo de horas de sono, 56,3% e 41,1% das crianças no grupo pré-escolar e escolar, respetivamente, não dorme o número mínimo de horas recomendado (recomendações da Centers for Disease Control and Prevention - disponível em www.cdc.gov/sleep/about_sleep/how_much_sleep.htm).

O índice de perturbação do sono (IPS, cotação total do CSHQ-PT) na amostra tem uma mediana de 47 (AIQ: 42-51), que não difere significativamente do valor IPS encontrado por Silva e colaboradores6 na população da área metropolitana de Lisboa (p=0,81). Considerando o cut off de 41, 80,2% (n=105) apresenta um IPS elevado, decrescendo para 49,6% (n=65) quando considerado o cut off ajustado para a população portuguesa (IPS>48), sugerido por Silva e colaboradores.6 O IPS associou-se ao grupo etário, sendo mais elevado nas crianças em idade pré-escolar (p=0,032). Na análise de subescalas do questionário, as crianças em idade pré-escolar apresentam cotações mais elevadas nas subescalas Resistência em ir para a cama (p=0,001) e Parassónias (p=0,024), não havendo diferenças estatisticamente significativas nas restantes subescalas (conforme descriminado no Quadro_IV).

O IPS não teve relação estatística com o género, antecedentes de prematuridade, presença de antecedente patológico reportado pelos pais ou com o uso diário de medicação.

Um IPS significativamente mais elevado associou-se à necessidade da presença de um familiar no quarto (p=0,005) ou na cama (p<0,001) para adormecer, bem como à visualização de televisão (p=0,006) e uso de videojogos (p=0,047), estando estes dois últimos associados a um menor tempo total de sono (p<0,02). Não se verificou associação estatística com o uso de chupeta ou objeto de transição, nem com a necessidade de luz de presença. As rotinas de higiene (lavar os dentes, tomar banho) ou o hábito de leitura antes de dormir também não mostraram relação com o IPS.

As crianças que partilhavam quarto com irmã(o) ou que dormiam sozinhas apresentaram um IPS significativamente menor que aquelas crianças que partilhavam quarto com os pais (p=0,028). Um IPS inferior verificou-se também naquelas crianças que se deitavam sozinhas, ou que eram deitadas por ambos os pais, contrariamente aquelas que eram deitadas pela mãe ou pelo pai (p=0,005).

No que concerne aos fatores sociais e familiares, não se obteve associação do IPS com o tipo de agregado familiar, número de pessoas a residir no domicílio, escolaridade dos pais ou a sua situação profissional, nomeadamente com o trabalho por turnos ou com turnos noturnos. Houve apenas relação entre o IPS e antecedentes de insónia reportado pelos pais (p=0,033).

Um IPS inferior esteve estatisticamente associado a um rendimento escolar superior (p=0,029). Não se obteve associação entre o IPS e a frequência de birras, queixas de distração ou impulsividade reportadas pelos pais. A prática de exercício físico não mostrou associação com IPS; contudo, associou-se a uma cotação inferior na subescala “despertares noturnos” (p=0,032).

Discussão A infância é caracterizada por mudanças consideráveis na organização, duração e estrutura do sono, com elevada incidência de problemas de sono transitórios como resistência em ir para a cama e ansiedade relacionada com o sono.10 O que é com frequência menos reconhecido são os problemas de sono crónicos que afetam até cerca de 30% das crianças. Além dos efeitos nefastos no neuro desenvolvimento da criança, os problemas de sono causam efeitos negativos a nível familiar.5 A maioria dos estudos sobre o sono nas crianças portuguesas aponta para uma elevada frequência de problemas do sono e comportamentos deletérios na nossa população, utilizando, contudo, inquéritos não padronizados, dificultando a comparação.2,5,7,12 O CSHQ é um dos inquéritos padronizados mais usados mundialmente e foi recentemente validade e traduzido para a população portuguesa.11 Foi aplicado por Silva e colaboradores6 numa amostra significativa de crianças na área metropolitana de Lisboa e, à semelhança de outros estudos, aponta para uma elevada prevalência de perturbações do sono, sublinhando a necessidade de rastrear as mesmas. O valor médio do Índice de Perturbação do Sono (IPS) encontrado neste estudo (46,51±6,80) não difere significativamente do encontrado no nosso.

Na presente amostra, tendo em conta o cut off original de 41 para o Índice de Perturbação do Sono (IPS), 80,2% apresentavam um IPS elevado. Silva e colaboradores6 sugerem o ajuste do cut off do IPS de 41 para 48, considerando este valor mais adequado à população portuguesa. Mesmo considerando este cut off, 49,6% apresenta um IPS elevado, demonstrando a elevada prevalência de comportamentos problema no que concerne ao sono na população estudada. Contudo, não se sabe se é apenas uma questão cultural ou se, de facto, as crianças portuguesas têm uma prevalência superior de problemas de sono e desconhece-se qual a repercussão das mesmas.

O grupo pré-escolar apresentou um IPS significativamente superior, o que traduz uma maior frequência de comportamentos problema na criança mais jovem, particularmente neste caso nas subescalas resistência em ir para a cama e parassónias. Este achado traduz a já conhecida maior prevalência das perturbações do início e manutenção do sono mais frequentes na criança pequena, bem como pesadelos, terrores noturnos e sonambulismo igualmente mais frequentes nesta idade.12 Deste modo, a inclusão de crianças em idade pré-escolar neste estudo pode ser responsável pela elevada proporção de crianças com IPS elevado.

Na presente análise detetaram-se alguns fatores estatisticamente associados a um IPS superior, nomeadamente a visualização de televisão e uso de videojogos, partilha de quarto com os pais, a necessidade de adormecer com um familiar presente no quarto ou na cama e história parental de insónia.

O efeito nefasto do tempo de ecrã foi já demonstrado,13-14 considerando-se que se deve a um atraso no início do sono.

Relativamente a estudos prévios, verifica-se que uma menor proporção de crianças via televisão antes de dormir (35,9% vs. 71-77%).5,7 Contudo, não foi questionado o uso de outros dispositivos eletrónicos, como tablets, telemóveis, etc., cuja utilização pode ter aumentado nos últimos anos.

A associação entre um IPS mais elevado e a necessidade de um familiar no quarto ou na cama para adormecer, contrapondo-se ao IPS inferior nas crianças que se deitam sozinhas e que partilham quarto com irmão, é consistente com o conceito de que o adormecimento independente, em cama própria, é favorecedor de uma melhor qualidade de sono, conferindo à criança a capacidade de readormecer sozinha perante um despertar noturno.

O co-sleeping, isto é, a partilha da cama dos pais, é um comportamento desaprovado pela maioria das sociedades ocidentais por considerarem que não promove o adormecimento autónomo e, por outro lado, porque diminui a qualidade do sono, estando associado a maior sonolência diurna.15 Todavia, convém salientar que o sono é fortemente moldado por valores culturais, crenças e expectativas dos pais.16 As normas culturais determinam os limites entre os comportamentos de sono “normais” e “problemáticos”. Várias culturas não só promovem o co-sleeping como consideram que o quarto próprio para a criança é prejudicial.16 É por isso fundamental compreender o que constituiu de facto um problema de sono, quando, a quem e a melhor forma de abordar. Muitas vezes a abordagem envolve a modificação ou introdução de novos hábitos por forma a equilibrar as necessidades da criança e dos pais.

Os objetos de transição, normalmente objetos como a chupeta, a fralda, o peluche, facilitam o adormecimento ao providenciar uma sensação de conforto e segurança à criança, podendo ser usados com o objetivo de promover o adormecimento independente,16 não tendo demonstrado um efeito negativo no IPS.

A associação entre um IPS superior e a história familiar de insónia denota a influência genética na estrutura do sono, embora menor que os fatores ambientais.17-18 A duração adequada do sono é um aspeto com frequência negligenciado. A redução do número de horas de sono pode ter os mesmos efeitos negativos que as restantes perturbações do sono. A este respeito verifica-se na presente amostra que a duração total do sono (DTS), à semelhança de outros estudos,19-21 decresce ao longo da idade (figura_1), de uma mediana de 12h00 (AIQ: 2h45) aos dois anos, para 9h37 (AIQ: 1h) aos 10 anos. A depressão na DTS aos oito anos de idade (Md = 9h15; AIQ 1h) não apresenta explicação aparente, podendo ser consequência do reduzido número do grupo (n=8), com dispersão de valores elevada. O decréscimo na DTS ocorreu de forma paralela a uma diminuição da proporção de crianças que faz sesta, sendo que apenas três crianças no grupo escolar (5,1%) realizam sesta diariamente. Obteve-se uma mediana de DTS que foi superior à média em Espanha,22 mas inferior a outros países europeus, nomeadamente Inglaterra, Irlanda, Suíça.20-21,23 O tempo total de sono diário correlaciona-se inversamente com a idade, bem como com a hora de deitar mais tardia,13-14,19 uma tendência que se tem vindo a agravar nos últimos anos, conforme demonstrado por Iglowstein e colaboradores.21 Na presente amostra, uma percentagem significativa de crianças (41,1-56,3%) não dorme o número mínimo de horas recomendado. Esta percentagem pode ainda ser mais importante, uma vez que o tempo de sono reportado pelos pais é habitualmente ligeiramente superior ao tempo de sono real, traduzindo mais o “tempo na cama” do que propriamente o tempo a dormir. Sendo a DTS fortemente determinada por fatores ambientais (~60%), há uma importante janela de oportunidade de intervenção.14,16 É fundamental salientar que os problemas de sono são com frequência subvalorizados e subdiagnosticados. Este facto deve-se, por um lado, ao facto de os profissionais de saúde com frequência não questionarem sobre o tema nas CSIJ, pressupondo que os pais espontaneamente levantarão essa questão.3,24 Contudo, o conhecimento dos pais acerca dos normais padrões de sono ao longo da infância, eventuais problemas e duração adequada do sono é claramente insuficiente.4 Este facto, aliado ao desconhecimento populacional dos efeitos negativos que estes exercem, leva a que estes sejam subreportados pelos pais nas CSIJ.10 De facto, nos estudos realizados em Portugal, apesar de uma percentagem significativa considerar que o seu filho tinha um problema de sono (74-84%), o tema só tinha sido abordado como queixa na CSIJ em 7-13%.2,7 Como limitações deste trabalho, refiram-se as inerentes ao facto de se tratar de um estudo observacional, ao processo e dimensão amostral. Por ter sido realizado num único centro de saúde de Vila Nova de Gaia, o que limitou a heterogeneidade geográfica e populacional, não possibilita, obviamente, a generalização à população de Vila Nova de Gaia. Contudo, o presente estudo permite salientar, ao identificar uma elevada prevalência de comportamentos problema nesta população, a necessidade de realização de estudos futuros nesta área, nomeadamente estudos que avaliem as repercussões destes comportamentos a nível familiar e na criança (comportamento, rendimento escolar, etc.).

Uma vez que não foi questionado ao acompanhante da criança a sua perceção da qualidade do sono da mesma ou se este considerava que a criança tinha algum problema de sono, não foi possível estimar o grau de concordância entre esta avaliação subjetiva e o IPS obtido - um dado que poderia ser interessante.

Também não foi questionado se o tema já tinha sido abordado com o médico assistente/pediatra que acompanha normalmente a criança.

O preenchimento presencial do inquérito pode ter causado algum viés de resposta em algumas questões (nomeadamente quanto aos rituais antes de dormir), o que poderia explicar, por exemplo, a redução significativa da percentagem de crianças que via televisão antes de deitar face a estudos anteriores.

Uma vez que os antecedentes patológicos e medicação foram assinalados pelo acompanhante, uma percentagem destes poderá não ter sido referida e, portanto, ser superior ao estimado. Pelo facto de algumas patologias e medicação crónicas poderem influenciar negativamente a qualidade do sono, as mesmas poderiam explicar a elevada prevalência de perturbações do sono encontrada.