Prática baseada em evidência e seus limites
EDITORIAL
Prática baseada em evidência e seus limites
Paula Broeiro*
*Directora da Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar
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Aprestação de cuidados baseada em evidência é reconhecida como uma competência
fundamental para os profissionais de saúde de diversas profissões e culturas.1
Na era da medicina baseada em evidência (MBE) e do crescimento exponencial do
conhecimento, a par da sua disponibilidade através de plataformas informáticas,
amplia-se o sentimento diário do limite do saber.1 A acessibilidade à
informação e o seu uso regular é hoje considerado como recurso major da
aprendizagem ao longo da vida.1
Importa, todavia, definir o que se entende por evidência e como se estabelece a
ponte com a prática clínica. Existe uma variedade de definições de MBE que,
como qualquer definição, se torna redutora e insuficiente para explicar a
complexidade do processo subjacente.1 O termo MBE surgiu na literatura médica
em 1991 como “uma capacidade de avaliar a validade e a importância das provas,
antes de as aplicar, no quotidiano, aos problemas clínicos”.1-2 O conceito
inicial de MBE correspondia ao “uso consciente, explícito e judicioso da melhor
prova na tomada de decisão no cuidado ao paciente individual”.2
Tendo em conta três pressupostos subjacentes ao paradigma MBE (uma prática
clínica equivalente a decisões clínicas; melhores decisões clínicas usando
previsões matemáticas; a evidência proveniente de amostras populacionais mapeia
decisões sobre pacientes individuais),3 a MBE poderia definir-se como “o uso de
estimativas matemáticas de risco, possibilidade de benefício e de dano, através
de investigação de alta qualidade em amostras populacionais, para informar o
clínico na tomada de decisão”.3
Com a expansão da informação, o conhecimento deveria ser maior e a nossa
prática mais efetiva.1 Todavia, a tomada de decisão clínica, que inclui o
raciocínio clínico, exige a aplicação de pelo menos dois tipos de conhecimento:
o explícito (evidência) e o tácito (saber acumulado).1 A MBE pode ajudar no
processo de decisão na incerteza, tornando acessível o conhecimento explícito;
no entanto, não substitui o conhecimento tácito adquirido com a experiência,
mais difícil de partilhar e que confere a capacidade de reconhecer, por
exemplo, uma criança gravemente doente.1 A experiência clínica ou o
conhecimento tácito reflete-se num julgamento diagnóstico eficiente.2 Sem
experiência clínica, a prática esmagar-se-á por elementos de prova, uma vez que
mesmo evidência excelente pode ser inaplicável ou inadequada para um paciente
individual.2
O termo MBE tem evoluído para prática baseada em evidência (PBE) no sentido de
incluir a aplicação da epidemiologia e a avaliação crítica na tomada de decisão
explícita.1 A prática baseada em evidência (PBE) significa integrar experiência
individual com a melhor evidência externa disponível proveniente de
investigação, aproximando-se da definição inicial de Sackett.2 O processo de
PBE foi descrito em etapas: tradução de incerteza numa pergunta; revisão
sistemática da melhor evidência disponível; avaliação crítica da evidência
(validade, relevância e aplicabilidade); aplicação dos resultados na prática e
avaliação do desempenho.1
As três primeiras etapas desta metodologia aproximam-se da estratégia das
revisões baseadas em evidência (RBE) que têm sido publicadas na Revista
Portuguesa de Medicina Geral e Familiar.4 Em geral, nestas revisões os estudos
têm sido avaliados qualitativamente e atribuída a força de recomendação com
base no corpo de evidência, segundo a Taxonomy Strength of Recommendation
(SORT).5 Esta taxonomia aborda a qualidade, quantidade e consistência das
provas e valoriza a utilização dos resultados centrados no paciente.5 Outras
taxonomias podem ser utilizadas, como a Grading of Recommendations Assessment,
Development and Evaluation (GRADE) que, para alcançar simplicidade, classifica
a qualidade das provas em quatro níveis: alto, moderado, baixo e muito baixo.
Na GRADE, a evidência baseada em ensaios randomizados controlados (RCT) começa
como prova de “alta qualidade”, mas a confiança nessa evidência pode diminuir
por razões diversas, como limitações do estudo, inconsistência dos resultados,
provas indiretas, imprecisões e vieses.6 Pelo contrário, estudos observacionais
podem começar com uma classificação de “baixa qualidade” e subir de acordo com
magnitude do efeito.6 Existem ainda outras taxonomias, cada qual revelará as
suas vantagens, como a SORT com a valorização de resultados orientados para o
paciente ou a GRADE com a disponibilização de uma ferramenta facilitadora da
interpretação http://www.guidelinedevelopment.org/. Muito embora as taxonomias
tenham contribuído para a interpretação de elementos de prova não diminuíram a
importância da leitura crítica de cada peça de evidência nem uniformizaram a
linguagem de evidência.
A ênfase dada à avaliação crítica da prova tem conduzido a um debate sobre a
viabilidade da sua aplicação ao paciente individual.1 As críticas à MBE incluem
viés de publicação, pouco ênfase nos resultados relevantes para os pacientes
(disease vs illness); no entanto, o seu estatuto científico mantém-se
inquestionável.7 A crescente tomada de consciência da necessidade de uma boa
evidência levou à perceção da sobrestimação do efeito – se aleatorização
inadequada ou viés de publicação.1 A agenda de investigação da MBE é, contudo,
mais ampla que a avaliação crítica e enriqueceria se incluísse a experiência da
doença do paciente e o ambiente de consulta em diferentes contextos.8 A
investigação qualitativa também poderia contribuir para a compreensão da lógica
de como os médicos e pacientes pensam, comunicam e interpretam evidência.8
Num editorial, Greenhalgh alerta para o paradoxo do rigor metodológico bem-
intencionado da MBE perpetuar o mito de que nos libertamos de incertezas e
ambiguidades se reduzirmos a complexidade do tratamento a questões centradas
sobre populações, intervenções, comparações e resultados.3 A incerteza é um
facto da vida na medicina e na vida real e a sua aceitação pode ajudar-nos a
desenvolver estratégias eficazes para lidar com ela. As atitudes face à
incerteza encontram-se em mudança, passando de tentativas de dominar ou
diminuir a incerteza para a sua gestão.9
Importa assumir com naturalidade a incerteza, bem como os limites da evidência
pela dificuldade em obter, por vezes, provas robustas (e.g., RCT como Gold
Standard): em grupos especiais (e.g., crianças) ou doenças raras. Algumas
doenças raras podem afetar menos de cem pacientes, existindo pois situações em
que grandes estudos não são viáveis, podendo ser necessário o recurso a modelos
experimentais alternativos e/ou abordagens estatísticas refinadas.10 Deverá,
ainda, existir ponderação entre pequenas peças de evidência de alta qualidade e
quantidades relativamente maiores de provas de qualidade inferior ou recorrer-
se à extrapolação de dados.11 A extrapolação é geralmente definida como a
extensão da informação e das conclusões provenientes de estudos num ou mais
subgrupos da população e fazer inferências para outro subgrupo (e.g., adultos
para crianças).11 Tem como racional subjacente evitar estudos desnecessários na
população-alvo, por razões éticas, de eficiência e alocação de recursos.11
Outro dos problemas é a assunção de que a ausência de prova seja sinónimo de
ausência de benefício ou dano,12 como é inquestionável que medidas
populacionais não suportadas por prova considerada de alta qualidade tenham
benefício, como o rastreio universal de doenças metabólicas em recém-
nascidos.13
PBE exige organizações comprometidas com as melhores práticas e com acesso
universal e célere a bases de dados eletrónicas de MBE (sistemas e sinopses).1
Todos os profissionais de saúde precisam compreender os princípios da PBE e de
ter uma atitude crítica sobre a sua própria prática e a própria evidência.1 Em
qualquer decisão clínica, a questão inicial deveria ser ‘O que é melhor fazer,
para esta pessoa, neste momento, dadas essas circunstâncias?’3 E, como Sackett
definiu, um bom médico deve decidir racionalmente, em consciência e
criteriosamente sobre a melhor evidência.2-3 E, mais que saber as normas, o
médico deve saber decidir qual é a norma mais relevante para cada doente.3
A Medicina Geral e Familiar, através da abordagem holística e generalista,
reforçada por aptidões de decisão baseada em evidência e centrada no paciente,
poderá responder de forma mais satisfatória e efetiva às questões atuais e
antecipar respostas às necessidades futuras da população em cuidados de saúde
primários.7
