Suplemento nutricional como adjuvante no tratamento de úlceras de pressão?
CLUBE DE LEITURA
Suplemento nutricional como adjuvante no tratamento de úlceras de pressão?
Nutritional supplement for an adjunctive therapy in pressure ulcers?
Rui Neto Fernandes*
*Médico Interno de Medicina Geral e Familiar, UCSP de Moscavide - ACES Loures-
Odivelas
Cereda E, Klersy C, Serioli M, Crespi A, D’Andrea F, OligoElement Sore Trial
Study Group. A nutritional formula enriched with arginine, zinc and
antioxidants for healing of pressure ulcers: a randomized trial. Ann Intern
Med. 2015;162(3);167-74.
Introdução
A presença de úlceras de pressão (UP) é um dos indicadores que reflecte a
qualidade dos cuidados prestados a um doente, afectando negativamente a
qualidade de vida, a utilização de recursos médicos e os custos em saúde.
O seu tratamento requer uma abordagem multifacetada, sendo a evicção de pontos
de pressão a principal forma de prevenção e tratamento. Estudos anteriores
determinaram que o uso de fórmulas nutricionais é benéfico no tratamento de UP,
nomeadamente fórmulas com arginina, zinco e antioxidantes. O efeito isolado da
suplementação com arginina não foi ainda determinado, não tendo sido
demonstrado vantagem na suplementação isolada de zinco ou vitamina C, pelo que
uma combinação destes nutrientes parece ser mais eficaz.
O presente estudo pretende determinar se a utilização de uma fórmula oral
contendo arginina, zinco e antioxidantes é benéfica no tratamento de UP.
Métodos
Foi conduzido um ensaio randomizado, controlado, oculto e multicêntrico (sete
locais), tendo como amostra adultos residentes em lares ou sob cuidados
domiciliários com UP estadio II, III ou IV do sistema de classificação da
National Pressure Ulcer Advisory Panel e European Pressure Ulcer Advisory Panel
(NPUAP/EPUAP).
Estabeleceram-se como critérios de elegibilidade a capacidade de ingestão de
suplementos orais e desnutrição, sendo excluídos doentes diabéticos mal
controlados, com insuficiência hepática, renal ou cardíaca, DPOC ou doença
vascular periférica.
Os suplementos orais foram distribuídos aos doentes em quantidades de 100ml,
divergindo a fórmula experimental e a de controlo na presença de 15% de
arginina e maior quantidade de zinco e antioxidantes na primeira. Foram também
administrados 400ml diários de uma fórmula energética rica em proteínas.
Todos os doentes receberam tratamento para as UP de acordo com normas de
orientação actuais, sendo avaliada a percentagem de redução da área ulcerada ao
fim de oito semanas e ainda a redução de área ulcerada às quatro semanas, a
incidência de infecções e o número de mudanças do penso sobre a ferida durante
o período de intervenção.
Resultados
Foram aleatoriamente distribuídos 200 doentes por ambas as intervenções, com
características basais entre grupos semelhantes.
O tratamento administrado foi eficaz na cicatrização das UP de ambos os grupos,
registando-se às oito semanas uma redução média do tamanho de 60,9% no grupo
com fórmula experimental e de 45,2% no grupo controlo. Não se registaram
diferenças significativas nos restantes parâmetros avaliados.
Discussão
Este estudo revelou que a suplementação com arginina, zinco e antioxidantes
adicionada a suporte nutricional em doentes com UP melhora o seu tratamento.
Quatro ensaios randomizados e controlados anteriores avaliaram a eficácia de
fórmulas semelhantes no tratamento de UP. Contudo, estas não eram
estandardizadas, as amostras intervencionadas eram inferiores e os critérios de
exclusão e inclusão poderão ter afectado a generalização dos dados obtidos.
Neste ensaio foram adoptados critérios de exclusão menos restritivos do que
anteriormente. O facto de apenas terem sido incluídos doentes desnutridos não
foi considerado uma limitação, dado ser uma situação prevalente em doentes com
UP. Contudo, a definição da tolerância oral como critério de inclusão pode
representar uma limitação.
A adesão ao tratamento registada foi elevada, possivelmente por o mesmo ter
sido integrado nos cuidados diários prestados aos doentes, não sendo dependente
da sua iniciativa ou capacidade.
Conclui-se que, em doentes com UP em situação de desnutrição e a receberem
suporte nutricional e tratamento adequado, a utilização de uma fórmula com
arginina, zinco e antioxidantes é benéfica para a cicatrização das feridas.
COMENTÁRIO
O artigo aborda um problema que interfere negativamente e de forma marcada na
qualidade de vida dos doentes, com elevada repercussão nos gastos em saúde e no
nível de cuidados necessários para o seu tratamento, sendo desde logo relevante
para a prática clínica.1
Os dados epidemiológicos sobre UP em Portugal são escassos. Segundo informação
da Rede Nacional de Cuidados Continuados, a incidência e a prevalência de UP
têm vindo a diminuir nos doentes seguidos, estimando-se a sua prevalência em
cerca de 13%, em 2013.2 Relativamente aos cuidados hospitalares, um estudo
divulgado em 2011 estima a prevalência média em 11,5%.3
Paralelamente, o estudo reforça a necessidade de avaliar e assegurar o estado
nutricional dos doentes e comprova o benefício de utilização de uma fórmula
específica no tratamento de UP.
Segundo as normas de orientação da NPUAP/EPUAP, a avaliação do estado
nutricional do doente deve ser efectuada no início do tratamento, quando se
verifique uma alteração na sua situação clínica ou quando não ocorra
cicatrização adequada. Recomenda-se também a avaliação do aporte energético,
ingestão de proteínas e vitaminas e hidratação.4 A utilização de suplementos
nutricionais não é, contudo, contemplada nesta norma de orientação.
Como citado no artigo, a utilização de fórmulas de arginina, zinco e
antioxidantes foi já avaliada em pelo menos quatro ensaios randomizados. Três
destes estudos foram avaliados numa revisão que concluiu que os mesmos
apresentam limitações quanto ao tamanho da amostra, desenho do estudo e outras
falhas metodológicas. Outros trabalhos foram igualmente avaliados mas não se
tratavam de ensaios controlados randomizados e incidiam sobre amostras
pequenas, com duração reduzida.5
Este artigo fornece nova informação sobre o tema, uma vez que foi utilizada uma
fórmula estandardizada numa amostra consideravelmente maior do que as
analisadas anteriormente. Os critérios de exclusão foram também mais
abrangentes, apesar de terem sido excluídos doentes com patologias muito
frequentes na população idosa, onde a presença de UP é igualmente mais
prevalente.
Apesar das conclusões encontradas, o papel de cada um dos nutrientes analisados
na cicatrização de UP não foi ainda concretamente estabelecido. No que respeita
à arginina, parece haver evidência que suporte a sua utilização, apesar dos
estudos efectuados utilizarem fórmulas complexas, com outros nutrientes.
Relativamente ao uso isolado de zinco ou vitamina C (usada como antioxidante),
os dados obtidos são escassos não havendo evidência que suporte a sua
utilização.6
Esta ausência de evidência relativamente a vitamina C utilizada isoladamente
foi reforçada nas normas de actuação em UP do American College of Physicians,
publicadas um mês após o artigo citado. Nestas guidelines é referido que os
suplementos nutricionais com proteínas ou aminoácidos (como a arginina)
melhoram o tratamento de UP, nomeadamente o seu tamanho, apesar dos ensaios
efectuados incluírem normalmente populações desnutridas, podendo não ser
possível generalizar as suas conclusões a todos os doentes.7
A utilização de um suplemento nutricional específico pode, assim, ser encarada
como uma terapêutica adjuvante no tratamento de UP, especulando-se se o
benefício é devido à actuação sinérgica entre os vários nutrientes ou ao efeito
isolado da arginina. Este facto é relevante para a prática do médico de
família, uma vez que é este o profissional mais habilitado para o
acompanhamento de doentes na comunidade e em apoio domiciliário, trabalhando
com populações de doentes idosos ou alectuados (grupos onde as UP são
prevalentes) e em colaboração estreita com as equipas de enfermagem.
