Papel do cigarro eletrónico na cessação tabágica: uma revisão baseada na
evidência
Introdução
Os cigarros eletrónicos foram criados na China, em 2004, pela empresa Ruyan,1
consistindo em dispositivos elétricos que libertam nicotina através de uma
mistura de vapor. Com a inalação é ativado um atomizador, responsável pelo
aquecimento de uma solução de nicotina (geralmente com propilenoglicol ou
glicerina), produzindo um vapor que depois é inalado. Adicionalmente à
nicotina, o vapor pode conter sabores ou aromas e provocar uma sensação
semelhante ao ato de fumar sem que, no entanto, haja fumo ou combustão
envolvidos.2-3
Embora o cigarro eletrónico tenha sido desenvolvido e inicialmente publicitado
de forma independente da indústria tabaqueira, as quatro maiores empresas
multinacionais deste ramo já possuem ou estão a desenvolver um produto deste
tipo.4 A primeira a entrar neste ramo foi a Lorillard Inc. que adquiriu a marca
Blu-Cigs em abril de 2012.5 Estima-se que as receitas provenientes da venda de
cigarros eletrónicos atinjam cerca de 1,5 biliões de dólares no ano de 2014.6
O conhecimento da população sobre este tipo de dispositivos e a sua utilização
variam consideravelmente entre países; contudo, há uma tendência clara para o
aumento da sua popularidade ao longo do tempo.1,7 Em 2012, cerca de 70% dos
cidadãos europeus já tinha ouvido falar de cigarros eletrónicos e 7% já os
tinham utilizado pelo menos uma vez,1,8 valores que não diferem muito daqueles
relativos aos Estados Unidos da América.5,7,9 Já em Portugal, dados de 2012
apontam para valores inferiores à média europeia: 58% dos portugueses já ouviu
falar de cigarros eletrónicos e 4% já os experimentaram.8 O aumento da
popularidade destes dispositivos nas pesquisas online foi também demonstrado.10
A Internet parece ser o principal canal de disseminação de informação e venda
destes produtos.11
Ao contrário dos produtos derivados do tabaco, os cigarros eletrónicos não têm
restrições legais que impeçam a sua publicitação. As empresas que os
comercializam anunciam-nos como uma opção mais económica, mais segura e
saudável, fazendo frequentemente referência não só ao seu papel na cessação
tabágica, mas também à possibilidade de se fumar em locais proibidos, sem as
implicações da exposição passiva ao fumo do cigarro convencional.11-12 Da mesma
forma, as razões que levam as pessoas a utilizar estes produtos já foram
estudadas, estando em consonância com as alegadas vantagens e benefícios
anunciados pelas empresas. A maioria utiliza-os para deixar de fumar e por
considerar que são menos tóxicos do que os cigarros convencionais.2-3,9,13-15 A
possibilidade de fumar em zonas proibidas e o preço mais baixo são outros
pontos atrativos.2,13
A regulamentação deste produto tem sido sistematicamente adiada e alvo de
polémica devido à ambiguidade da sua classificação em dispositivo médico ou
produto derivado do tabaco.15 No entanto, em fevereiro de 2014, o Parlamento
Europeu aprovou uma nova diretiva, definindo apenas os cigarros eletrónicos que
contenham dosagens de nicotina até 20mg/ml como produtos derivados do tabaco,
estabelecendo algumas regras de segurança e de embalagem. Assim, os
dispositivos com dosagens superiores, ou que aleguem benefício para a saúde,
terão que ser licenciados como medicamentos. A aplicação destas novas regras
está prevista para 2016, não havendo no entanto imposições relativas à idade
mínima legal ou à sua utilização em espaços fechados.16
Assim, dada a utilização destes dispositivos na cessação tabágica, os autores
deste trabalho têm como objetivo determinar se a utilização de cigarros
eletrónicos, à luz da evidência atual, constitui uma alternativa no apoio à
cessação tabágica.
Métodos
Foi realizada uma pesquisa de artigos (meta-análises, revisões sistemáticas,
estudos originais, normas de orientação clínica), publicados entre 1 de julho
de 2004 e 30 de junho de 2014 nas bases de dados MEDLINE; National
Clearinghouse; Canadian Medical Association Practice Guidelines InfoBase;
Guidelines Finder da National Electronic Library for Health do NHS britânico;
Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness - Centre for Reviews and
Dissemination; Bandolier; The Cochrane Library; e Índex de Revistas Médicas
Portuguesas.
Para efetuar a pesquisa foi usado o termo MeSH Smoking Cessation. Perante a
inexistência de um termo MeSH referente a cigarros eletrónicos, foram também
utilizados os seguintes termos: electronic cigarette, e-cigarette, e-cig,
electronic cigarettes, e-cigarettes e e-cigs. Foram ainda usados os termos
portugueses “cessação tabágica”, “cigarros eletrónicos” e “cigarros
electrónicos”. A pesquisa foi limitada a artigos na língua portuguesa, inglesa
e espanhola.
Foram incluídos artigos cujo estudo incidisse numa população de fumadores, com
um grupo exposto ao cigarro eletrónico (intervenção) comparativamente a um
grupo que não utiliza cigarro eletrónico (terapêutica de substituição de
nicotina (TSN), vareniclina/bupropiona, placebo/ausência de tratamento). O
resultado medido foi a cessação tabágica definida pela não utilização de
produtos derivados do tabaco.
Utilizou-se a escala Strength of Recommendation Taxonomy (SORT), da American
Academy of Family Physicians, na avaliação do nível de evidência e atribuição
de força de recomendação.17 Para avaliação da qualidade dos trabalhos originais
incluídos foi utilizada a escala de Jadad para os ensaios clínicos
aleatorizados e controlados18 e as várias versões da escala Newcastle-Ottawa
para os estudos observacionais.19
A seleção dos trabalhos pelo título e resumo foi dividida entre todos os
autores. Os artigos selecionados para leitura integral foram lidos por, pelo
menos, três dos autores para decidir a sua inclusão. A avaliação final da
qualidade e nível de evidência dos artigos incluídos foi discutida e decidida
em reunião com todos os autores.
Resultados
Da pesquisa realizada resultou um total de 2.076 artigos, tendo sido apenas
incluídos três: uma revisão sistemática com meta-análise, uma revisão clássica
e um estudo transversal. O fluxograma de seleção dos estudos está representado
na figura_1. A maioria dos artigos foi excluída após leitura do título por não
estarem relacionados diretamente com o tema, tendo contribuído para esta
situação o facto de uma das fontes de pesquisa ter produzido resultados que não
incluíam os termos pesquisados. A qualidade dos artigos presentes na revisão
sistemática com meta-análise foi avaliada para a determinação do nível de
evidência da revisão, não tendo sido considerados individualmente para a
atribuição da força de recomendação final. Essa avaliação pode ser consultada
no quadro_I.
Grana, et al11 incluíram na revisão sistemática um total de nove estudos
referentes à utilização de cigarros eletrónicos na cessação tabágica: cinco
estudos observacionais e quatro ensaios clínicos. A partir dos estudos
observacionais foi então realizada uma meta-análise, concluindo-se que a
utilização de cigarros eletrónicos está associada a menor probabilidade de
deixar de fumar (odds ratio (OR) = 0,61; intervalo de confiança (IC) 95% =
0,50-0,75). Da mesma forma, pela análise dos ensaios clínicos concluíram que
estes dispositivos não estão associados a uma maior taxa de cessação tabágica.
Odum, et al20 realizaram uma revisão clássica sobre o tema, concluindo que,
apesar de a literatura existente ser promissora, a evidência é escassa
sobretudo ao nível de estudos comparativos com as terapêuticas existentes pelo
que, até que existam mais estudos e de melhor qualidade, este método não deverá
ser recomendado.
O estudo transversal de Brown, et al21 consistiu num inquérito a fumadores
(idade média 38,8 anos) que tentaram deixar de fumar nos últimos 12 meses (n =
5.863) e mostrou que, entre aqueles que reportaram estar em cessação tabágica à
data do inquérito, havia uma maior proporção de utilização de cigarros
eletrónicos em relação à utilização de TSN (OR = 1,63; 95% IC 1,17-2,27) ou à
não utilização de qualquer terapêutica (OR = 1,61; IC 95% = 1,19-2,18).
As principais conclusões e o nível de evidência dos trabalhos incluídos estão
sumariados no quadro_II.
Conclusões
Apesar de alguns estudos terem verificado que os utilizadores consideram que os
cigarros eletrónicos os ajudaram a deixar de fumar,13-14 a maioria dos
trabalhos incluídos não encontrou associação entre o seu uso e o sucesso em
atingir a cessação tabágica, apresentando também limitações importantes.
O estudo com maior nível de evidência, a revisão sistemática com meta-análise
de Grana, et al,11 mostrou ter várias limitações, nomeadamente por incluir
alguns estudos que não eram de boa qualidade, com populações distintas e
achados inconsistentes. Adicionalmente, em todos os estudos observacionais
incluídos nessa revisão a cessação tabágica foi considerada atingida quando
reportada pelos participantes, não existindo método validado de comprovação
deste resultado. Também três dos estudos observacionais incluídos22-24 não
ajustaram os resultados para o nível de dependência de nicotina e como tal não
consideraram que os fumadores mais dependentes podem ser aqueles com maior
dificuldade em deixar de fumar. Quanto às limitações dos ensaios clínicos
incluídos nesta revisão, dois não tinham grupo de controlo25-26 e naquele com
melhor desenho27 verificaram-se taxas de abstinência inferiores às previstas,
não apresentando poder estatístico suficiente para mostrar diferenças entre os
grupos.
No estudo transversal de Popova, et al24 as principais limitações relacionam-se
com a cessação tabágica autodeclarada, com o viés de memória e com a
heterogeneidade das exposições dos dois grupos analisados.
De referir que alguns autores,28-29 tendo em conta a pouca evidência existente,
emitem uma opinião cautelosa quanto ao uso do cigarro eletrónico na cessação
tabágica, privilegiando as terapêuticas já conhecidas e devidamente aprovadas
para essa finalidade. O Infarmed30 publicou ainda uma circular informativa
desaconselhando a utilização deste tipo de produtos, por não ser possível
assegurar a sua qualidade, segurança, eficácia ou desempenho.
Adicionalmente, devido à rápida expansão do fenómeno dos cigarros eletrónicos
em todo o mundo, que já conta com mais de 150 lojas dedicadas em Portugal,31
torna-se pertinente uma análise cuidada de todas as perspetivas e fatores
envolvidos. Algumas vantagens da utilização destes dispositivos prendem-se com
a possível menor toxicidade do vapor gerado em comparação com o fumo do tabaco
e a ausência de exposição passiva.32 O facto destas hipóteses ainda se
encontrarem em estudo leva a que alguns autores alertem sobretudo para o
desconhecimento dos efeitos da exposição a longo prazo ao propilenoglicol, um
dos componentes principais das soluções de nicotina.33
Outra preocupação frequente entre os diversos autores é que a promoção destes
produtos como métodos de cessação tabágica possa afastar os fumadores da
utilização de métodos comprovadamente eficazes e disponíveis,33 protelando
assim a procura de tratamento adequado. Não deve também ser minimizada a
proporção de indivíduos que, em alguns estudos, deixou de consumir tabaco
mantendo a utilização de cigarros eletrónicos e, portanto, um consumo
continuado de nicotina.14,27 Além disso, de entre os ex-fumadores que utilizam
este tipo de cigarros, a maioria considera que teria uma recaída se suspendesse
a sua utilização.13-14
Por outro lado, o facto de não existir restrição no acesso de menores a estes
produtos, nem proibição de utilização em espaços fechados, pode promover um
retrocesso de décadas no esforço de criação de uma imagem negativa associada ao
ato de fumar,34-35 tornando-o novamente num hábito socialmente aceitável e
atrativo para os jovens, cada vez mais expostos à publicidade agressiva destes
produtos.33
Em conclusão, tendo em conta a evidência atualmente disponível, os autores
consideram que o uso de cigarros eletrónicos não parece desempenhar um papel
benéfico na cessação tabágica (Força de Recomendação B). Dada a rápida expansão
e crescente popularidade destes produtos são necessários estudos de melhor
qualidade.
