Avaliação dos conhecimentos dos utentes de uma USF do Grande Porto sobre o
rastreio do cancro da próstata
Introdução
Na Europa, o cancro da próstata afeta cerca de 12% de todos os homens1 e, em
Portugal, é a segunda causa de morte por cancro, logo a seguir ao cancro do
pulmão.2 Em 2012, 1.745 homens faleceram por tumor maligno da próstata. Os
dados sobre incidência desta neoplasia remontam a 2009 e apontam para uma taxa
bruta de 108,81/100.000 habitantes-ano. Da carga global de doença expressa em
Years Lived with Disability (YLD), o tumor maligno da próstata ocupa o terceiro
lugar com 0,21% do total de YLD por tumores malignos, sendo apenas ultrapassado
pelo tumor maligno da mama feminina e do cólon e reto.3
O teste PSA e o exame do toque retal (TR) têm sido tradicionalmente usados como
métodos de rastreio para o cancro da próstata,4 mas a sua utilização tem sido
cada vez mais contestada por ausência de evidência de benefício.
A maioria das organizações médicas não recomenda o rastreio do cancro da
próstata baseado no teste PSA e concorda que os doentes devem discutir os
riscos e benefícios deste rastreio com o seu médico para que tomem uma decisão
informada.5 O médico deve abordar com o seu paciente aspetos como a incidência,
mortalidade, número necessário de pessoas rastreadas para evitar uma morte por
cancro da próstata, bem como os riscos inerentes a este rastreio.
A Direção-Geral da Saúde (DGS) recomenda, na Norma de Orientação Clínica (NOC)
emitida em 2011 e atualizada em 2014, contra a utilização do PSA no rastreio
populacional de cancro da próstata (nível de evidência B). Aconselha, no
entanto, a prescrição anual deste exame, em homens entre os 40 e os 74 anos,
acompanhada ou não da palpação prostática através do exame do TR aos homens que
o solicitem, depois de devidamente informados (nível de evidência A).6
Vários organismos internacionais emitiram pareceres sobre este tema. Em 2013, a
Cochrane publicou uma meta-análise de cinco ensaios clínicos aleatorizados
sobre o rastreio do cancro da próstata e concluiu que este não diminui de forma
significativa a mortalidade por esta neoplasia. Dos estudos incluídos nesta
meta-análise apenas um descreveu benefícios do rastreio no sub-grupo dos homens
entre os 55 e os 69 anos. Os autores da meta-análise da Cochrane concluem que
os utentes devem ser informados de que, mesmo neste subgrupo, 1.410 homens têm
que ser rastreados e 48 têm que ser diagnosticados com cancro da próstata para
prevenir uma morte por esta causa ao fim de 10 anos.7
A European Association of Urology8 sugere que o rastreio do cancro da próstata
através do PSA sérico pode ser iniciado aos 40 anos. Posteriormente, se o PSA
for ≤ 1 ng/mL, o risco de desenvolver cancro prostático é baixo, pelo que uma
nova medição poderá ser novamente solicitada após oito anos.
A American Urological Association9 recomenda que o teste PSA seja realizado em
conjunto com exame do TR a partir dos 50 anos para os homens com risco médio.
Para aqueles com risco mais elevado (história familiar de cancro da próstata em
parente de 1.o grau e raça negra) deve ser realizado mais precocemente.
A American Cancer Society4 recomenda que a discussão sobre o rastreio com o
médico deve ser iniciada aos 50 anos para os indivíduos com risco médio, aos 45
anos para aqueles com alto risco (história familiar de cancro da próstata em
parente de 1.o grau e raça negra) e aos 40 anos para os que apresentam um risco
ainda mais elevado (mais de um parente em 1.o grau com cancro da próstata).
Após a discussão, o rastreio deve ser realizado com o teste PSA, possivelmente,
associado ao exame do TR. O rastreio deverá ser bienal para valores de PSA
inferiores a 2,5 ng/ml e anual para valores iguais ou acima deste.
A Canadian Task Force on Preventive Health Care10 recomenda contra a utilização
de PSA para rastreio de cancro da próstata em todas as faixas etárias, ainda
que com graus de recomendação diferentes: idade menor que 55 anos e maior ou
igual a 70 anos com recomendação forte e entre os 55 e os 69 anos com
recomendação fraca, havendo lugar à decisão informada de cada homem.
A United States Preventive Services Task Force (USPSTF), em 2012,11 fez uma
recomendação contra o rastreio do cancro da próstata, concluindo que existe
certeza moderada-elevada de que o rastreio através do PSA não tem saldo
benéfico ou que os riscos ultrapassam os benefícios (grau de recomendação D) e
sugere a ecografia e o TR como outros métodos de deteção de cancro da próstata
a serem considerados, além dos níveis séricos de PSA.
Nenhuma das sociedades científicas referidas acima (assim como a American
Cancer Society, American Society of Clinical Oncology, American College of
Family Physicians, American College of Preventive Medicine, entre outras)
recomenda o rastreio sistemático e universal do cancro da próstata sem
considerar as suposições e dúvidas que se têm colocado.12
A atitude clínica proativa não deve ser determinante do rastreio, mas a decisão
informada do paciente.2,9,13
Segundo a pesquisa efetuada, foram encontrados dois estudos semelhantes a este,
um australiano e outro canadiano14-15 e nenhum em Portugal.
O objetivo principal deste trabalho consistiu na avaliação do grau de
conhecimento dos utentes da USF Camélias sobre rastreio do cancro da próstata
para, desta forma, perceber se a prática médica está a ser correta neste
âmbito.
Métodos
Trata-se de um estudo observacional transversal com componente analítica,
realizado na USF Camélias, em Vila Nova de Gaia.
A realização deste estudo foi aprovada pela Comissão de Ética da ARS Norte,
após submissão do respetivo protocolo.
O cálculo da dimensão amostral teve por base a população dos utentes da USF
Camélias do género masculino com idades entre os 40 e 74 anos (n = 3.067) e foi
efetuado com recurso ao programa informático Epi InfoTM 7, utilizando a função
STATCALC. A dimensão da amostra, para uma prevalência esperada de 50%, com um
nível de precisão de 5% e um nível de confiança de 95%, foi de 342, tendo sido
planeado um incremento amostral de aproximadamente 45%, de forma a prevenir
eventuais perdas de poder estatístico por recusa de participação, obtendo-se
uma amostra final de 500 utentes. De forma a manter a homogeneidade dos grupos,
realizou-se a estratificação da amostra consoante o grupo etário. Estratificou-
se a amostra em sete subgrupos proporcionais à população (40 - 44, 45 - 49, 50
- 54, 55 - 59, 60 - 64, 65 - 69, 70 - 74 anos). Portanto, dos 500 utentes na
amostra 73 tinham 40 - 44 anos, 80 tinham 45 - 49 anos, 87 tinham 50 - 54 anos,
78 tinham 55 - 59 anos, 72 tinham 60 - 64 anos, 63 tinham 65 - 69 anos e 47
tinham 70 - 74 anos.
Foram excluídos os utentes que recusaram participar no estudo, sem compreensão
e expressão oral de língua portuguesa ou com história de cancro da próstata.
Os dados foram colhidos em outubro e novembro de 2013 através um questionário
(em anexo), elaborado pelos investigadores com base na literatura,14-15 para
possibilitar a comparação de resultados. Este questionário foi submetido a
teste-piloto, obedecendo aos mesmos procedimentos descritos na
operacionalização da recolha de dados. Foram preenchidos 10 testes-piloto,
tendo-se concluído pela ausência de necessidade de efetuar alterações ao
questionário inicial.
O preenchimento dos questionários foi feito através de entrevista telefónica.
Os consentimentos informados foram obtidos oralmente previamente à realização
dos inquéritos. Foi realizado um contacto telefónico prévio por um
administrativo da USF para obtenção do consentimento. Posteriormente, os
investigadores realizaram três tentativas de chamadas telefónicas.
O referido questionário contemplou 15 questões de escolha múltipla, que
englobavam: 1) características sóciodemográficas; 2) avaliação do conhecimento
sobre rastreio do cancro da próstata. Durante a aplicação do questionário ao
doente foi explicado o significado de teste PSA (“é uma análise ao sangue para
identificar problemas da próstata”) e de exame do TR (“é um exame em que o
médico introduz um dedo no ânus para palpar a próstata”).
Como variáveis independentes foram consideradas: idade e escolaridade do utente
e história familiar de cancro da próstata. As variáveis dependentes
consideradas foram conhecimento sobre PSA e TR e abordagem das vantagens e
desvantagens destes exames pelo médico de família (MF).
O tratamento estatístico dos dados foi efetuado usando o software Statistical
Package for the Social Sciences (SPSS) 20.0®, recorrendo a técnicas de
estatística descritiva e inferencial. As variáveis categóricas são apresentadas
como contagem (percentagem) e as variáveis contínuas como média (desvio-
padrão). Foram utilizados diversos testes, consoante as variáveis estudadas. Os
testes Qui-Quadrado, McNemar e Binominal foram usados para verificar a presença
de associações entre variáveis categóricas. Os testes Kruskal-Wallis, Wilcoxon
Signed Ranks e Mann-Whitney foram usados para comparar distribuições de
variáveis quantitativas ordinais com outras variáveis. O nível de significância
adotado foi 0,05 e os intervalos de confiança de 95%.
Resultados
Dos 500 utentes, 26 (5,2%) recusaram responder e 162 (32,4%) não atenderam o
telefone após três tentativas. No total, 312 utentes completaram o
questionário, via telefone; no entanto, quatro foram excluídos por terem
história pessoal de cancro da próstata (figura_1).
As características sóciodemográficas dos 308 participantes encontram-se no
quadro_I. A média de idades dos utentes foi de 57,66 anos, verificando-se uma
predominância do intervalo de idades de 60 - 64 anos. A maioria (99%) era de
raça caucasiana, cerca de 38,3% tinham o 1º ciclo de escolaridade e 16,9% dos
utentes tinham formação superior (o único utente que escolheu a opção “Outro”
detinha um grau de mestrado).
Dos 308 utentes, 5,5% tinham história familiar de cancro da próstata.
Desta amostra, 77,9% afirmaram já ter ouvido falar do PSA, 47,7% através do MF
e cerca de metade (52,3%) já tinham realizado o teste PSA. Grande parte (61,7%)
declarou que o MF discutiu as vantagens de realizar este exame, ao passo que
apenas 20,1% afirmaram o mesmo sobre as desvantagens do exame.
Relativamente ao exame do TR, 47,7% afirmaram já ter ouvido falar sobre este
exame, 26,6% através do MF e 35,1% já tinham efetuado um TR.
No quadro_II estão os resultados das perguntas que avaliaram o conhecimento
específico dos utentes sobre o rastreio do cancro da próstata.
Como se evidencia, a maioria dos utentes (50,6% e 71,8%, respetivamente)
respondeu que o teste PSA deve ser realizado pelo menos a cada dois anos e a
partir dos 40 - 50 anos. Relativamente ao TR, a maioria (62,3% e 43,8%,
respetivamente) escolheu a hipótese 40 - 50 anos para a idade inicial e a
hipótese “Não Sei/Não Respondo” para a periodicidade; contudo, se esta última
parcela não for contabilizada, as respostas relativas à periodicidade do TR
dividiram-se entre realizar o exame a cada dois anos (19,8%), realizar o exame
só quando o utente refere sintomatologia (17,5%) ou realizar o exame a cada 3
anos (14%).
Neste estudo verificou-se que, à medida que aumenta a idade, maior é a
probabilidade de o utente já ter ouvido falar do teste PSA (p = 0,039) e do
exame do TR (p < 0,001) e maior é a probabilidade de ter sido o MF a ter falado
sobre estes exames complementares de diagnóstico (p < 0,001 e p = 0,027,
respetivamente). Além disso, evidenciou-se ainda que a idade dos utentes não
estava relacionada com a discussão das vantagens nem das desvantagens pelo MF
(p = 0,090 e p = 0,373, respetivamente).
Verificou-se que ouvir falar sobre o teste PSA (n = 240) e sobre o exame do TR
(n = 145) não é independente da escolaridade (p = 0,003 e p = 0,01). Contudo,
não houve uma relação estatisticamente significativa entre o nível da
escolaridade e ser o MF a falar aos utentes sobre o PSA ou TR ou a discussão
das vantagens e das desvantagens com os utentes (p = 0,818; p = 0,199; p =
0,147; p = 0,183, respetivamente).
Os utentes que tinham história familiar de cancro da próstata (n = 17) foram
aqueles que mais responderam já terem ouvido falar e já terem realizado o teste
PSA e exame do TR (p < 0,001; p < 0,001; p < 0,001; p < 0,001), assim como
foram aqueles que mais afirmaram já terem discutido com o MF sobre teste PSA e
suas vantagens e desvantagens (p < 0,001; p < 0,001; p < 0,001).
Discussão
Conhecimentos sobre os métodos de rastreio
Os nossos resultados mostram que esta população de utentes tem um maior grau de
conhecimento e já realizou mais vezes o teste PSA do que o TR, apesar de a NOC
da DGS, de 2011,6 recomendar o uso em simultâneo de ambos os métodos de
rastreio. Esta situação poderá dever-se ao facto de ser mais simples a
prescrição de uma análise ao sangue do que a realização de um exame
desconfortável, tanto para o médico como para o utente.
Dados nacionais de 2007,1 mostram que, numa amostra de 2.201 homens com mais de
35 anos, 38% dos homens inquiridos já tinham ouvido falar do teste PSA, 21% já
tinham realizado este exame e ¼ destes utentes já tinha sido submetido a um TR,
pelo menos uma vez. Esta população é consideravelmente maior do que a do nosso
estudo e envolve diferentes grupos etários - indivíduos mais jovens, que podem
não ter ouvido falar nem realizado o teste PSA por não haver indicação para o
fazer.
Em 2012, Smith et al14 aplicaram um questionário a homens canadianos com idades
entre 41-80 anos (média de idades de 59 anos) em duas clínicas de cuidados de
saúde primários e verificaram que 60% dos homens da sua amostra (n = 72)
afirmaram já ter discutido com o seu MF sobre o teste PSA e cerca de 49% tinham
realizado este exame nos últimos dois anos - dados mais próximos dos nossos.
Usando o National Health Interview Surveyde 2000, dos Estados Unidos, Ross et
al13 verificaram numa população de afro-americanos com mais de 45 anos (n =
736) que 63% já tinham ouvido falar do teste PSA e 48% já tinham realizado a
análise, dados também semelhantes aos deste estudo.
Os utentes desta USF que ouviram falar do teste PSA e do exame TR eram mais
velhos e tinham história familiar de cancro da próstata. Santos et al1 também
mostraram que, com o aumento da idade, existiu um aumento da percentagem de
homens que já tinham ouvido falar em teste PSA e Ross et al13 concluíram que,
ter história familiar de cancro da próstata, estava relacionado com ter ouvido
falar no teste PSA.
Estes resultados podem ser explicados por existir uma maior probabilidade de
utentes com história familiar de cancro da próstata proporem mais vezes ao seu
médico a realização deste rastreio16 ou os MF estarem mais preocupados em
discutir e realizar o rastreio a utentes com idades mais elevadas ou com
história familiar deste carcinoma.17
Portanto, verifica-se que muitos utentes desta USF do Grande Porto estão
familiarizados com os exames preconizados para o rastreio do cancro da
próstata, apesar de que os MF deveriam informar mais os utentes sobre o exame
do TR e não só sobre o teste PSA. Este conhecimento apenas não é suficiente
para o utente poder tomar uma decisão informada, mas é o primeiro passo.
Conhecimentos sobre o rastreio do cancro da próstata
Verificou-se que cerca de metade dos utentes afirmaram que o teste PSA deveria
ser realizado pelo menos de dois em dois anos e 71,8% concordam que deveria ser
a partir dos 40 - 50 anos, o que vai de encontro às recomendações referentes à
NOC, da DGS, de 2011.6 Relativamente ao exame do TR houve muitos utentes que ou
não sabiam ou optaram por não responder às perguntas sobre periodicidade e
idade inicial (43,8% e 24%, respetivamente); contudo, a maioria dos restantes
respondeu que a periodicidade deveria ser pelo menos a cada dois anos ou então
só quando o utente apresentasse sintomatologia (37,3%) e a idade inicial
deveria ser os 40 - 50 anos (62,3%). Estes resultados podem ser novamente
explicados pela maior facilidade em prescrever o PSA do que realizar um TR, o
que leva a um menor conhecimento por parte dos utentes sobre o TR para o
rastreio do cancro da próstata.
No estudo de Livingston et al15, de 2001, demonstrou-se que 68% de uma
população de homens com idade ≥ 49 anos, que foram contactados telefonicamente
para preencher um questionário, acreditavam que o teste PSA devesse ser
realizado pelo menos a cada dois anos, o que é semelhante ao nosso resultado.
Discussão das vantagens e desvantagens do rastreio
Mais de metade dos utentes declarou que o MF discutiu as vantagens de realizar
este exame, ao passo que apenas 20,1% afirmaram o mesmo sobre as desvantagens
do exame. Smith et al14 demonstraram que a maioria dos homens acreditava que o
teste PSA para rastreio do cancro da próstata não apresentava riscos,
possivelmente por também não terem sido discutidas as desvantagens do método
com o MF. No estudo de Chan et al18, de 2003, verificou-se que menos de metade
dos homens (de uma população de utentes em Houston, 185 caucasianos e 86 afro-
americanos com média de idades de 61,8 e 60,7 anos, respetivamente) declararam
ter discutido com o seu médico sobre as vantagens/desvantagens do teste PSA; no
entanto, não fizeram distinção entre vantagens e desvantagens e por essa razão
não sabemos se os utentes responderiam de igual forma se estas duas variáveis
estivessem separadas. Estes resultados sugerem que os MF podem estar a informar
mais sobre as vantagens por acreditarem que o rastreio deve ser efetuado.19
A idade dos doentes não estava relacionada com esta partilha de informação;
porém, foram os utentes com história familiar de cancro da próstata que
afirmaram mais vezes ter discutido as vantagens e desvantagens do teste PSA com
o seu MF.
Muito provavelmente, os utentes com história familiar de cancro da próstata
questionam mais o MF acerca deste rastreio, o que leva a uma maior discussão
das suas vantagens e desvantagens.
Concluiu-se que os MF deveriam informar mais os utentes sobre as desvantagens
deste exame antes de o prescreverem para ajudar os utentes a tomar uma decisão
informada.
Os investigadores optaram por selecionar uma amostra entre os 40 e os 75 anos,
exclusive, visto ter-se verificado ser o intervalo recomendado pela DGS na NOC
em vigor em 20116 e por se ter verificado que a prevalência de cancro da
próstata abaixo dos 40 anos é muito baixa11 e nos homens com mais de 75 anos os
benefícios deste rastreio serem de tal forma pequenos, ou mesmo inexistentes,
que os malefícios superam os potenciais benefícios.17
Atualmente, a NOC da DGS20 foi atualizada e recomenda a deteção precoce ou
oportunista aos homens que o solicitem, após serem devidamente informados sobre
os riscos e benefícios do sobrediagnóstico e hipertratamento, através do PSA
Total, com ou sem a palpação da próstata. Este último dado está relacionado com
o facto de ter sido evidenciado que o TR não reduz a mortalidade quando usado
em conjunto com o PSA.10
A NOC da DGS, na qual se baseou este trabalho,6 focava o estudo ERSPC (European
Randomized Study of Screening for Prostate Cancer)21 que demonstrou existir uma
redução na mortalidade por cancro da próstata de aproximadamente uma morte por
1.000 homens rastreados dos 55 aos 69 anos; no entanto, além destes resultados
terem sido principalmente influenciados pelos dados de dois países, Suécia e
Holanda, no estudo PLCO (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian),19 não citado
na NOC de 2011, verificou-se não existir diminuição da mortalidade específica
ou geral com o rastreio através do PSA.
Limitações
Neste estudo existiram diversas limitações. Não se pode efetuar uma
extrapolação dos resultados para a população portuguesa, uma vez que a amostra
de utentes teve por base os utentes de uma só unidade de saúde do Grande Porto;
outras USF podem ter resultados muito diferentes dos nossos. Este ponto pode
ser facilmente contornado, envolvendo mais unidades de diversas áreas do país.
Poderá ter havido um viés de informação por não ter existido validação dos
questionários aplicados. Apenas foi efetuado um teste-piloto para tentar
minimizar esta questão. Além disso, devido ao facto dos questionários terem
sido aplicados por entrevista telefónica conduzida pelos investigadores
(médicos da USF em questão) poderão ter existido respostas diferentes. Este
aspeto poderia ter sido contornado, enviando o questionário pelo correio para
os utentes da amostra obtida ou poderia ter sido usada uma amostra de
conveniência, sendo o questionário entregue pelos administrativos da USF e
preenchido na sala de espera.
O questionário criado não espelhou totalmente o conhecimento dos utentes sobre
as vantagens e desvantagens do rastreio do cancro da próstata, na medida em que
só foi perguntado se os utentes tinham discutido estes aspetos com o MF.
Sugere-se que num próximo trabalho se efetuem questões dirigidas para a
avaliação deste conhecimento, visto ser necessário para o utente tomar uma
decisão informada.
O aumento do tamanho amostral, de forma a tentar garantir medidas de capacidade
de trabalho estatístico com objetivo significativo, poderá ter criado um viés
de seleção, ou seja, aumentando o tamanho da amostra poderão ter sido incluídos
mais utentes que não são representativos da população em questão.
O viés de autorrelato está relacionado com a vontade de responder o considerado
mais correto pelo utente. O utente poderá ter respondido que já tinha ouvido
falar do PSA ou que o MF tinha discutido as vantagens e desvantagens sobre esta
análise por achar que a sociedade espera de si uma resposta afirmativa.
O preenchimento deste questionário poderá ter sido influenciado por um viés de
memória, tendo em conta que os utentes podem não se ter lembrado de ter ouvido
falar no PSA/TR ou de ter discutido este rastreio e as suas vantagens ou
desvantagens com o seu MF ou com outro médico.
Apesar das limitações referidas, este estudo apresenta pontos fortes. Foi
obtida uma amostra considerável de utentes, tendo existido poucos utentes que
não quiseram participar. Considera-se o tema pertinente, visto ser um assunto
que gera grande discórdia e é importante no contexto da Medicina Geral e
Familiar. É importante realizar a melhor abordagem relativamente ao cancro da
próstata e de momento é recomendado que o utente esteja informado desta
problemática para poder tomar uma decisão informada sobre este aspeto da sua
saúde.
Conclusão
Os utentes desta USF do Grande Porto estão moderadamente informados sobre os
métodos de rastreio do cancro da próstata, nomeadamente o teste PSA e o TR, à
luz da NOC da DGS, de 2011. A maioria afirma conhecer as vantagens do teste
PSA; contudo, poucos afirmam conhecer as desvantagens.
Futuramente, os autores sugerem que se realizem mais estudos nesta área com
base nas normas atualizadas e, de preferência, com o envolvimento de mais USF,
de forma a poder ser verificado se os MF continuam a prescrever
indiferenciadamente o teste PSA para o rastreio do cancro da próstata a todos
os seus utentes, sem estes estarem suficientemente informados sobre o assunto.
