Efeito do rastreio e aconselhamento sobre estilos de vida na incidência de
doença cardíaca isquémica
CLUBE DE LEITURA
Efeito do rastreio e aconselhamento sobre estilos de vida na incidência de
doença cardíaca isquémica
Effect of screening and lifestyle counselling on incidence of ischaemic heart
disease in general population
Marta Araújo*, Susana Pinho**
Médicas Internas de Medicina Geral e Familiar
*Unidade de Saúde Familiar Arco do Prado, ACeS Grande Porto VII - Gaia
**Unidade de Saúde Familiar St. André de Canidelo, ACeS Grande Porto VII - Gaia
Jørgensen T, Jacobsen RK,Toft U, Aadahl M, Glümer C, Pisinger C. Effect of
screening and lifestyle counselling on incidence of ischaemic heart disease in
general population: Inter99 randomised trial. BMJ. 2014;348:g3617.
Introdução
A doença cardíaca isquémica (DCI) mantém-se como a principal causa de
morbilidade e mortalidade a nível mundial. As suas principais causas são
conhecidas há décadas, sendo a maioria dos novos casos devida a tabagismo,
inatividade física e a uma dieta pouco saudável.
Uma revisão sistemática que reuniu vários ensaios clínicos aleatorizados e
controlados sobre intervenções, visando vários fatores de risco
cardiovasculares para a prevenção da DCI, mostrou um efeito modesto nas
alterações de estilo de vida mas não um efeito na diminuição da mortalidade por
DCI a longo prazo.1
Assim, o objetivo do estudo foi determinar se a redução da incidência da DCI a
longo prazo pode ser conseguida através de um rastreio populacional de risco
cardiovascular (RCV), seguido de aconselhamento intensivo e repetido.
Métodos
Foram identificados todos os indivíduos entre os 30 e os 60 anos a residir numa
dada região da Noruega, tendo sido selecionados aleatoriamente e agrupados por
género e idade, de forma equivalente, num grupo de intervenção e num grupo
controlo. A intervenção consistia num rastreio/avaliação (questionário sobre
hábitos e estilos de vida, avaliação física, incluindo biometrias) e estudo
analítico (perfil lipídico, prova de tolerância oral à glicose, provas
funcionais respiratórias), cálculo do RCV e aconselhamento sobre estilos de
vida (até quatro sessões de 15-45 minutos, de acordo com o perfil de risco),
efetuado por profissionais de saúde treinados e com protocolo de
aconselhamento. A intervenção foi repetida após um ano, aos três anos e aos
cinco anos de follow-up. O risco absoluto foi determinado com recurso ao
programa informático PRECARD (Score de Risco de Copenhaga que deu origem ao
Heart-Score, recomendado pela Sociedade Europeia de Cardiologia). O outcome
primário foi a incidência de DCI aos 10 anos de follow-up e os outcomes
secundários foram a incidência de AVC, eventos combinados (AVC e DCI) e
mortalidade aos 10 anos de follow-up. Indivíduos no grupo de controlo
desconheciam a existência de uma intervenção. Foram excluídos os indivíduos com
DCI e/ou AVC prévios ao início do estudo.
Resultados
Foram incluídas 59.616 pessoas (grupo de intervenção n = 11.629; grupo controlo
n = 47.987). No grupo de intervenção, 6.091 pessoas aceitaram participar
(52,4%) e, destas, 60% foram consideradas de alto risco (n = 3.542). A 92% (n =
3.352) do total do grupo de alto risco foi oferecido aconselhamento de grupo,
enquanto os restantes 8% já recebiam aconselhamento especializado (e.g., por
nutricionista).
Após 10 anos de follow-up, dos 58.308 sem história de base de DCI, 2.782
desenvolveram DCI (565 no grupo de intervenção e 2.217 no grupo controlo) e,
dos 58.940 sem história de base de AVC, 1.726 tiveram AVC (326 no grupo de
intervenção e 1.400 no grupo controlo). Um total de 3.163 pessoas faleceu
durante o período de 10 anos.
Não foram verificadas diferenças estatisticamente significativas na incidência
de DCI (p=0,30) nem na incidência de AVC (p=0,48), eventos combinados (p=0,56)
ou morte (p=0,29).
Discussão
Este é um dos estudos de intervenção publicados com maior amostra a incidir
sobre o efeito do rastreio populacional seguido por um período de
aconselhamento intensivo sobre medidas de estilo de vida.
Apesar de terem sido descritas alterações significativas no estilo de vida dos
participantes após os cinco anos, não se verificaram efeitos no desenvolvimento
de DCI, AVC, eventos combinados ou morte ao final de 10 anos. Estes dados são
concordantes com os encontrados por uma meta-análise da Cochrane2 que concluiu
que intervenções de base populacional não tiveram efeito no desenvolvimento de
DCI.
No entanto, o efeito na população é diferente do efeito individual e o
aconselhamento tem resultados em algumas pessoas, devendo, assim, continuar a
ser parte natural da prática médica diária.
Evidência científica crescente tem demonstrado que pequenas alterações na
sociedade, determinadas por políticas de saúde, são potentes determinantes da
incidência de DCI. Talvez o recurso a estas ferramentas seja mais profícuo que
o rastreio e o aconselhamento e rastreios populacionais, devendo a
responsabilidade de alterar estilos de vida ser partilhada entre profissionais
de saúde, políticos e administradores.
Conclusões
O rastreio populacional sistemático, seguido de aconselhamento generalizado
sobre medidas de estilo de vida, não foi capaz de reduzir a incidência de DCI,
AVC e mortalidade global, pelo que não pode ser recomendado. Contudo, o
aconselhamento sobre estilo de vida deve continuar a fazer parte da prática
clínica diária, ainda que não inserido num programa sistemático realizado a
toda a população.
COMENTÁRIO
Este é o artigo final de um estudo desenvolvido ao longo de mais de uma década,
cujos resultados intermédios, já publicados,3-8 mostraram um efeito
significativo na redução da prevalência de fumadores, na melhoria dos hábitos
dietéticos e no aumento da atividade física após cinco anos de aconselhamento.
Estes achados indicam que o aconselhamento promove modificações benéficas a
nível individual, pelo menos por um período de tempo limitado. Contudo, estes
dados não permitem concluir se o rastreio do RCV e o aconselhamento de estilos
de vida são capazes de reduzir a DCI, o AVC e a mortalidade a nível
populacional, justificando assim a sua aplicação sistemática a toda a
população.9
Trata-se de um trabalho de grande pertinência clínica, com validade interna
reconhecida por uma revista internacional (British Medical Journal), com vários
pontos fortes e limitações que os próprios autores identificam. Salientam-se
como pontos fortes a qualidade metodológica, o recurso a um sistema de
avaliação de risco baseado em dados nacionais (PRECARD) e a intervenção baseada
em teorias comportamentais acreditadas. Como limitações aponta-se o facto de a
intensidade da intervenção se ter baseado exclusivamente em aconselhamento de
medidas de estilo de vida e que podem ter sido de curta duração. O tempo de
follow-up pode também ter sido reduzido, assim como a taxa de participação
conseguida (52,4% do grupo intervencionado) pode não permitir a extrapolação
dos resultados obtidos para um nível populacional. Os indivíduos não
respondedores e os que desistem dos programas são com frequência de classes
económicas inferiores, com um estilo de vida menos saudável e por isso os que
mais beneficiariam deste tipo de intervenções.10
O consultório do médico de família (MF) é um local privilegiado para
intervenções sobre estilo de vida, dada a relação de confiança médico-utente,
assim como a longitudinalidade de cuidados. Por outro lado, o MF necessita de
fazer o melhor uso do seu tempo limitado para a consulta. Assim, é importante
pensar sobre as intervenções que são realmente suportadas pela evidência e nas
quais se deve investir, o que se reflete na tendência atual para investigação
nesta área.11-13 Segundo a USPSTF, em 2012, a evidência de que o benefício
para a saúde do aconselhamento comportamental nos CSP, para promover dieta
saudável e atividade física em indivíduos saudáveis, é escassa. Os MF devem
escolher e seletivamente aconselhar os seus pacientes, mais do que aplicá-lo de
forma generalizada a toda a população.14 Na mesma linha, os benefícios dos
controversos exames de rotina, efetuados de forma indiscriminada, têm-se
mostrado menores e os danos maiores do que o esperado, levando ao
sobrediagnóstico e consequente sobretratamento, sendo cada vez mais questionada
a sua indicação.13 O MF, numa perspetiva de cuidado centrado na pessoa, deve
fazer o aconselhamento e solicitar exames de forma individualizada e
selecionada.
Mais recentemente, a investigação tem-se voltado para as alterações de
comportamento motivadas por políticas de saúde pública e que têm mostrado
resultados promissores na redução da incidência de DCI.15-20 Também em Portugal
têm surgido medidas nesse sentido, como a aprovação de normas para a proteção
dos cidadãos da exposição involuntária ao fumo do tabaco,21 para a determinação
do limite de adição de sal no pão22 e, mais recentemente, a possibilidade de
agravamento fiscal, em sede de IVA, para alimentos considerados não saudáveis
(ricos em gorduras, bebidas açucaradas). O sucesso a longo prazo passará cada
vez mais pela agregação de esforços entre os vários agentes da comunidade
ligados à área da saúde, numa perspetiva populacional que nunca descure a
adequada individualização dos cuidados.
