Referenciação dos cuidados de saúde primários a uma unidade de psiquiatria da
infância e da adolescência do Norte de Portugal: uma análise de dois anos
Introdução
Embora não seja conhecida a prevalência correcta de perturbações emocionais e
do comportamento na infância e adolescência, estima-se que 10 a 20% das
crianças tenha um ou mais problemas de saúde mental.1-3 Entre os quadros
psicopatológicos mais frequentes nestas faixas etárias destacam-se os problemas
de comportamento e os problemas emocionais.4-7
Apesar da prevalência estimada destas patologias, apenas uma pequena
percentagem destas crianças e jovens entra em contacto com os serviços de saúde
mental.4 Estima-se que 21% das crianças apresente uma doença mental ou aditiva
e apenas 1/3 a 1/5 destas receba tratamento adequado.1-2,4,8
A maioria das situações problemáticas apresenta-se numa fase inicial aos
Cuidados de Saúde Primários (CSP). Cabe ao Médico de Família (MF) fazer a
avaliação inicial da situação clínica e decidir quanto à necessidade de
referenciação aos Cuidados de Saúde Secundários (CSS) tendo em conta as medidas
já realizadas, os meios ao seu dispor e o âmbito da sua acção.9 Deve ainda
utilizar de forma eficiente os recursos de saúde através da coordenação de
cuidados com outros profissionais e gerir a interface com outras
especialidades.10
De forma a garantir a continuidade de tratamento, é necessário que os canais de
comunicação entre os dois níveis assistenciais funcionem adequadamente,11-16 o
que representa uma importante expressão da qualidade da assistência prestada
pelo Sistema Nacional de Saúde (SNS).9,15,17-18 e garante um trabalho
integrado, mais coeso e eficiente.19 Têm sido apontados como possíveis
obstáculos a uma boa comunicação a qualidade da informação contida nos
documentos de referenciação e o tempo de espera entre o pedido e a marcação da
consulta.9,11,13-15,17,20-27 A nível nacional têm sido escassos os trabalhos
neste campo.
Este trabalho tem como objectivo principal caracterizar as referenciações
efectuadas pelos CSP à consulta de Psiquiatria da Infância e da Adolescência
(PIA) do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho (CHVNG/E) durante os
anos de 2010 e 2011. Como objectivo secundário propomo-nos a avaliar a
qualidade da comunicação entre estes dois níveis de cuidados através da
aferição da qualidade da carta de referenciação, o tipo de informação de
retorno por parte do médico triador para o MF e a determinação do tempo de
espera pela marcação da consulta.
Métodos
Trata-se de um estudo observacional descritivo transversal que decorreu na
Unidade de Psiquiatria da Infância e da Adolescência (UPIA) do Serviço de
Psiquiatria e Saúde Mental do CHVNG/E entre Junho e Outubro de 2012, tendo sido
obtida autorização do respectivo conselho de administração e o parecer
favorável da Comissão de Ética para a Saúde da Administração Regional de Saúde
do Norte.
A amostra é um censo constituído por todas as referenciações provenientes dos
CSP, via ALERT P1® (sistema electrónico de referenciação dos pedidos de
primeira consulta de especialidade hospitalar), à consulta externa da UPIA do
CHVNG/E, de 01/01/2010 a 31/12/2011. Foram excluídas as referenciações não
provenientes dos CSP e as realizadas por outro canal de comunicação que não a
plataforma electrónica ALERT P1®.
As variáveis estudadas foram o género, a idade, o motivo de referenciação, a
prioridade da referenciação, a prioridade atribuída pelo triador, o motivo de
recusa/devolução do pedido, o tempo de espera, a comparência do utente e a
qualidade da carta de referenciação.
O motivo de referenciação foi codificado de acordo com a Classificação
Internacional de Cuidados Primários, 2ª edição (ICPC-2 - International
Classification of Primary Care, 2nd edition).28 A codificação foi atribuída com
base na descrição realizada pelo MF, sempre pelo mesmo elemento da equipa de
investigação.
A qualidade da carta de referenciação foi avaliada através da análise do
conteúdo desta e classificada como Boa, Aceitável ou Má, de acordo com as
recomendações de Irazábal e Gutierres14 modificadas de Morera et al12 (Quadro
I), previamente utilizadas em outros estudos nacionais9,24 e internacionais11-
12,14,17,20 já publicados. A classificação foi atribuída apenas por um elemento
da equipa de investigação.
O tratamento estatístico dos dados foi efectuado recorrendo a estatística
descritiva, tendo como base a distribuição de frequências e as medidas de
tendência central.
Resultados
Durante os anos de 2010 e 2011 houve um total de 980 referenciações, a maioria
das quais relativas a crianças do género masculino (61,5%). As crianças em
idade escolar foram referenciadas com maior frequência (41,4%), tendo-se
seguido os adolescentes (29,1%). O motivo mais referenciado foi Sinais/
sintomas do comportamento da criança (P22), com 31,9% de frequência, seguido
de Perturbação hipercinética (P81) com 12,4%.
Do total de referenciações, 11,3% foram recusadas/devolvidas (Figura_1),
maioritariamente devido a informação insuficiente (36,1%) e a ausência de
critérios psicopatológicos (35,5%). De todos os pedidos, 16,9% foram
considerados urgentes pelo MF. Destes apenas 11,6% foram considerados
prioritários pelo triador (Quadro_II). Em contraste, das referenciações
consideradas normais pelo MF 2,1% foram consideradas prioritárias pelo triador.
A maioria das consultas prioritárias (90,6%) foi agendada num prazo ≤ 60 dias e
a quase totalidade das consultas não prioritárias (99,6%) foi marcada num prazo
≤ 150 dias. Das 853 primeiras consultas marcadas, 10,5% das crianças faltaram à
consulta e não pediram remarcação da mesma.
Relativamente à qualidade do conteúdo das cartas de referenciação, 20,4% das
referenciações foram consideradas de boa qualidade, 13,8% de má qualidade e as
restantes - a maioria, totalizando 65,9% - foram consideradas de qualidade
aceitável (Figura_2).
Discussão
Este trabalho incluiu a avaliação de um elevado número de referenciações,
constituindo uma amostra bastante superior ao encontrado nos estudos de
referenciação nacionais e internacionais consultados.9,11,14-15,17,20,24-25,29
Corresponde também a uma grande área de referenciação (mais de 70 unidades de
saúde distribuídas por quatro ACeS diferentes).
Apesar da dimensão da amostra, estes dados não estimam a prevalência de
psicopatologia em idade pediátrica, nem em contexto de CSP nem em contexto
hospitalar. Reflectem apenas os dados relativos aos utentes que são
referenciados para os CSS pelo MF, escapando a esta análise os que são
referenciados ao Serviço de Psicologia e Orientação Escolar (SPOE) ou à
psicóloga do ACeS, todos os que são acompanhados exclusivamente nos CSP (a
maioria),30 os provenientes do serviço de urgência, os que são referenciados
por outras especialidades hospitalares e por outros hospitais, pela Comissão de
Protecção de Crianças e Jovens (CPCJ), pelo tribunal ou serviço social.
No que diz respeito à distribuição por género, os dados evidenciam um claro
predomínio do género masculino, o que está de acordo com a bibliografia
consultada.4,29 No entanto, é importante destacar que esta comparação deve ser
valorizada com cautela, uma vez que os estudos nacionais consultados se
baseavam numa população ligeiramente diferente (Encarnação et al4 estudou toda
a consulta de PIA e Vilela et al29 estudou apenas a consulta de primeira
infância). De salientar que esta tendência também se verifica quando se avalia
a referenciação global em idade pediátrica9 (isto é, para todas as
especialidades). Diversas hipóteses têm sido apontadas para justificar esta
distribuição, nomeadamente uma maior vulnerabilidade genética e fragilidade
biológica do género masculino, uma maior capacidade de adaptação sócio-cultural
por parte do género feminino ou mesmo uma menor tolerância familiar e social
aos sintomas mais disruptivos do género masculino.4,31-34 Foi também encontrada
uma discreta tendência para o equilíbrio entre os dois géneros na fase da
adolescência, também descrita na literatura.4
As crianças em idade escolar foram as mais referenciadas (dado concordante com
a literatura nacional).4 Se analisarmos a distribuição etária da nossa amostra
por idades isoladas verifica-se um aumento abrupto de referenciações a partir
dos seis anos de idade (que poderá estar relacionado com a entrada no ensino
básico) e um pico de frequência aos 10 e aos 12 anos. Daí surgir na literatura
uma hipótese explicativa que se prende com a possibilidade destas idades
constituírem um marco em que as dificuldades de aprendizagem escolar se tornam
mais evidentes e que correspondem, simultaneamente, a fases críticas no
percurso escolar com exigência crescente.4
O principal motivo de referenciação encontrado, à semelhança de outros
estudos,4,30-35 está relacionado com alterações do comportamento na criança e
no adolescente. Mais uma vez, a comparação com a bibliografia referida não deve
ser feita directamente, uma vez que os sistemas de classificação utilizados
foram diferentes (ICPC-2 no presente estudo versus DSM-IV (Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, 4th. Edition) na literatura encontrada)
e a população seleccionada também é distinta (enquanto o presente estudo
incluiu apenas as referenciações provenientes dos CSP exclusivamente por via
informática, os estudos encontrados incluíram todas as referenciações,
nomeadamente as provenientes do serviço de urgência, os pedidos de colaboração
interna por outras especialidades, as referenciações provenientes das escolas,
CPCJ, da psicologia e de outros técnicos, do tribunal, do serviço social, de
outro hospital ou pedidos por iniciativa própria). A acrescer aos factos
anteriores, é ainda de salientar que os outros estudos encontrados avaliaram
não só os motivos de primeiras consultas, mas também os motivos das consultas
de seguimento.
O facto de mais de 85% das referenciações ter sido aceite após o processo de
triagem pelo médico psiquiatra demonstra o grau de adequação da referenciação
proveniente dos CSP. Apesar disto, 11,3% das referenciações foram recusadas ou
devolvidas. Só foi encontrado um estudo que avaliava este parâmetro e
apresentou um valor bastante inferior ao encontrado - 2,1% -, tendo sido os
principais motivos de recusa sobreponíveis aos encontrados neste estudo, à
excepção dos recusados para avaliação psicológica no ACeS e no (SPOE), o que
pode explicar em parte a discrepância dos valores.24
Um dado curioso prende-se com a inversão das percentagens relativas à recusa/
devolução do ano de 2010 para o ano de 2011, transmitindo a noção de que os
pedidos recusados em 2010 se convertem em devolvidos em 2011. Este dado
pode dever-se ao facto de o acto de devolver a referenciação permitir (ao
contrário da decisão de recusar) a atribuição de uma justificação que é enviada
ao MF (informação de retorno), o que constitui uma mais-valia na comunicação
entre os dois níveis de cuidados e que permite uma atitude pedagógica que, em
última análise, permitirá a melhoria da qualidade do processo de referenciação.
Na bibliografia consultada, apenas um estudo avaliou a percentagem de pedidos
considerados urgentes pelo MF e encontrou um valor de 11,8%,20 um valor
bastante inferior ao encontrado neste estudo (17%). Um outro dado digno de
reflexão é o cruzamento entre a prioridade assinalada pelo MF na carta de
referenciação e a prioridade atribuída após pelo psiquiatra triador. Apenas
11,6% dos pedidos assinalados como urgentes pelo MF foram considerados
prioritários pelo triador. Talvez este facto se deva a sobrevalorização por
parte dos CSP; subvalorização pelos CSS; dificuldades de comunicação, como a
incapacidade de transmitir a gravidade da situação clínica; ou a uma tentativa
de manipulação do sistema (para que seja triada mais rapidamente e a consulta
tenha um menor tempo de espera). Por outro lado, 2,1% dos pedidos assinalados
como normais foram considerados prioritários após triagem. Estes poderão
corresponder a situações subvalorizadas pelos CSP (o que pode estar relacionado
com lacunas formativas na identificação de situações clínicas potencialmente
graves na área da psicopatologia pediátrica), podem também estar associados a
sobrevalorização por parte dos CSS ou, mais uma vez, a dificuldades de
comunicação/interpretação da informação dada.
Quanto à análise dos motivos de recusa/devolução detectou-se, exclusivamente em
2011, a referência a devoluções cuja justificação se fazia pela necessidade de
avaliação pelo SPOE ou pelo serviço de psicologia do ACeS. Este dado resulta do
facto de, a partir do início de 2011, o serviço de PIA do CHVNG/E ter começado
a encaminhar determinadas referenciações para os SPOE nos Agrupamentos
Escolares, de acordo com as suas áreas de actuação (principalmente nas
situações de dificuldades de aprendizagem), bem como da criação de um protocolo
que define situações clínicas que devem ser avaliadas inicialmente pela
psicologia e, por este motivo, estas situações também passaram a ser devolvidas
para serem encaminhadas para o serviço de psicologia do ACeS. Os dados sugerem
que o período de 2011 tenha correspondido a uma fase de divulgação destas
orientações entre os MF, durante a qual as situações em causa continuaram a
ser, inadequadamente, referenciadas à unidade de PIA.
A Portaria nº 1529/2008, de 26 de Dezembro,36 regula a Consulta a Tempo e
Horas e determina o tempo máximo recomendado para o agendamento de consultas
consideradas normais (< 150 dias) e prioritárias (< 60 dias). Encarnação et
al,4 o único estudo nacional encontrado que avaliou o tempo de espera para uma
unidade de PIA, não definiu os seus tempos de acordo com a portaria referida
mas em função da origem dos pedidos e encontrou tempos de espera médios entre a
referenciação e a primeira consulta de 55 dias para os pedidos provenientes do
Serviço de Urgência e de 151 dias para os casos sinalizados pela escola. Já
Santos et al9 reportou uma percentagem de 21,5% das consultas realizadas aos 60
dias e de 71,9% aos 150 dias, mas não considerou a urgência do pedido,
referindo-se à referenciação global em idade pediátrica. Um outro estudo
nacional,15 este referente à referenciação global em idade adulta, encontrou um
tempo de espera médio de 82,5 dias e descreveu a distribuição dos tempos de
espera da seguinte forma: 25% no primeiro mês, 25% entre um e três meses e 25%
após três meses. Também neste estudo não foi considerada a urgência do pedido.
Em 2006, um outro estudo nacional,25 também relativo à referenciação global,
obteve uma demora média nas consultas de 58,2 dias, tendo metade dos doentes
sido atendidos nos primeiros 39 dias. Tendo estes valores como referência, os
nossos resultados são bastante satisfatórios em comparação com a bibliografia
consultada.4,9,15,25
Da pesquisa bibliográfica realizada não foi possível encontrar estudos que
permitissem a comparação directa relativamente às faltas/desistências. No
entanto, no estudo de Manuel Janeiro15 (estudo que analisou referenciação
global) foi encontrada referência a esta variável e as faltas/desistências
representavam 8% das consultas marcadas. No artigo de Ponte et al24 (que também
avalia a referenciação global), a percentagem de consultas não efectuadas é de
cerca de 15% (9% das quais por falta e as restantes por motivos desconhecidos
ou por morte). Seria interessante estudar esta população em particular e
averiguar quais os motivos para o absentismo. A área de residência e a
distância geográfica desta população já foi apontada como uma das causas.4
Não foram encontrados critérios nacionais ou internacionais validados sobre
qualidade das cartas de referenciação. O sistema aplicado, apesar de já ter
sido usado em vários estudos nacionais e internacionais publicados,9,11-
12,14,17,20,24 está sujeito a algum grau de subjectividade, uma vez que não
está sujeito a um sistema de classificação quantitativo. Os resultados obtidos
no presente estudo são melhores do que os encontrados em outros estudos que
utilizaram os mesmos critérios11,17,20,24 e em que a percentagem de cartas de
boa qualidade variou entre 9,4% e 20,6% e as de má qualidade entre 20,5% e 60%
(excepto quando comparado com o estudo de Irazábal14 - que utilizou uma
metodologia diferente e que obteve 42,0% de cartas com boa qualidade e 5% de má
qualidade - ou com o estudo Santos et al9 que teve resultados muito superiores
aos da restante bibliografia - 69,6% de cartas com boa qualidade - e que se
refere, ao contrário dos restantes estudos, a toda a população em idade
pediátrica, mas que avalia apenas as referenciações de duas Unidades de Saúde
Familiar). No entanto, não podemos afirmar que a qualidade das referenciações
do nosso estudo seja superior à de outros estudos que avaliaram o mesmo
parâmetro, porque é necessário ter em conta que no nosso estudo apenas foram
utilizadas referenciações em suporte informático, o que condiciona a ausência
de cartas de referenciação ilegíveis (que em alguns estudos mostraram ser
responsáveis por cerca de 7 a 10,7% das referenciações),11,13,24 com
identificação incompleta/errada ou sem referência à idade e/ou género, falhas
por vezes presentes em cartas de referenciação manuais. Por outro lado, este
estudo tem características particulares: por se tratar de uma consulta de
pedopsiquiatria deu-se muita importância à referência contexto familiar, dado
que não seria tão relevante na referenciação a outras especialidades.
Numa análise final deste estudo destacam-se três pontos fortes: 1) a amostra é
de grandes dimensões; 2) os dados foram recolhidos após a primeira consulta
hospitalar, permitindo a avaliação da totalidade das referenciações realizadas
e impedindo a perda de casos que ainda não tivessem consulta marcada; 3) tanto
os MF como os psiquiatras não tinham conhecimento da intenção de avaliação das
referenciações, não tendo havido interferência no seu comportamento de
referenciação.
Como limitações ao estudo apontamos o facto de a codificação dos motivos de
referenciação e da avaliação qualidade da carta de referenciação ter sido
atribuída apenas por uma investigadora. Optou-se por esta metodologia numa
tentativa de reduzir a subjectividade. No entanto, há vários estudos em que
todos os investigadores fazem a avaliação dos pedidos, havendo posteriormente
lugar a uma reunião de consenso. Provavelmente teria sido uma melhor opção
também para este estudo. Além disto, também a avaliação das cartas de
referenciação foi feita apenas de forma subjectiva, não tendo sido avaliada
segundo nenhuma escala de pontuação, ou seja, a avaliação foi qualitativa em
vez de quantitativa, o que pode constituir uma limitação, principalmente por
não ter havido a identificação isolada dos itens em falta na carta de
referenciação, o que permitiria uma intervenção dirigida.
Apesar de termos verificado que a maior parte das cartas de referenciação para
o serviço de PIA têm qualidade aceitável ou boa e que a maioria dos tempos de
espera cumpre os tempos recomendados, há sempre margem para melhorar. A
adequação das referenciações e a qualidade das mesmas são dois pontos que podem
ser melhorados e com isto os tempos de espera também poderão ser melhorados.
A criação e a distribuição de protocolos de referenciação elaborados pelos
serviços de PIA dos CSS com os CSP seriam, sem dúvida, uma mais-valia para
melhorar a referenciação a essa especialidade, assim como a existência de
consultadorias periódicas nas unidades de saúde de cada ACeS, que também
constituem uma ferramenta eficiente para colmatar as falhas ainda existentes,
uma vez que já foi provado que a realização de reuniões com discussão de casos
melhora a qualidade das referenciações.9
