Herpes zoster em crianças saudáveis: o rosto inocente da controvérsia
Introdução
O herpes zoster (HZ), popularmente designado de zona, é causado pela
reativação do vírus varicella-zoster (VVZ). O VVZ tem a capacidade de infetar o
ser humano e causar duas patologias distintas: a varicela, que é a infeção
primária e ocorre habitualmente na infância, benigna e altamente contagiosa,
com taxas de transmissão aos contactos suscetíveis de 61 - 100%;1 e o HZ, que é
o resultado da reativação do vírus latente nos gânglios sensoriais após a
infeção primária.2 Este manifesta-se sob a forma de um exantema vesicular
distribuído segundo o dermátomo sensorial atingido.2-3
Segundo dados do 2º Inquérito Serológico Nacional (Portugal Continental), cerca
de 95% dos portugueses possuem anticorpos contra o VVZ.4 Qualquer pessoa com
história prévia de varicela está em risco de desenvolver HZ. A incidência
aumenta com a idade, sendo rara a sua aquisição precoce na infância.2
Devido à raridade desta patologia em idade pediátrica, descrevemos o caso
clínico de HZ numa criança de nove anos, previamente saudável, discutindo
fatores de risco, diagnósticos diferenciais e as controvérsias quanto à conduta
terapêutica adequada para a população infantil.
Descrição do caso
G. é uma criança de nove anos do sexo masculino, caucasiana, natural e
residente em Braga, a frequentar o 4º ano com bom aproveitamento escolar,
primeiro numa fratria de dois. Pertence a uma família nuclear na fase IV do
ciclo de Duvall e encontra-se no terceiro nível da classificação de Graffar. É
trazido pela mãe a uma consulta de doença aguda tendo sido observado pelo seu
médico de família na Unidade de Saúde Familiar a que pertence. A mãe relata que
a criança apresenta queixas álgicas no membro superior direito com sete dias de
evolução e que notou o aparecimento há quatro dias de várias crostas
pruriginosas na zona de dor. A dor é descrita como sendo em queimadura.
A criança é fruto de uma gravidez de baixo risco, sem intercorrências, vigiada
nos Cuidados de Saúde Primários, com parto eutócico às 39 semanas, em meio
hospitalar. A criança é seguida em consulta de vigilância infantil com
desenvolvimento estaturoponderal e psicomotor adequado para a sua idade. O
calendário do Programa Nacional de Vacinação (PNV) encontra-se atualizado, sem
registo de qualquer vacina extraplano. Como antecedentes pessoais destaca-se
episódio de varicela aos nove meses de idade e surtos esporádicos de herpes
labial. Os antecedentes familiares são irrelevantes para o caso que se
apresenta.
Ao exame físico apresentava-se com bom estado geral, apirético e com lesões
maculopapulares e vesiculares de base eritematosa bem definidas, pruriginosas,
localizadas no ombro direito e distribuídas ao longo da axila e região antero-
inferior do braço ipsilateral, correspondente ao dermátomo T1 (Figuras_1 e 2).
Pela elevada suspeição clínica, diagnosticou-se HZ afetando o dermátomo T1 à
direita. Foi medicado com analgésico (paracetamol 10mg/kg/dia em SOS) e
aciclovir (80mg/kg/dia) por via oral (suspensão oral de 80mg/ml) durante sete
dias.
Seguimento do caso clínico
Nas três semanas que se seguiram à consulta foram realizados contactos por via
telefónica com a mãe para acompanhar a evolução clínica da criança. Esta
relatou que apenas necessitou de administrar o analgésico durante cinco dias
por resolução do quadro álgico. As lesões cutâneas despareceram gradualmente e
três semanas após a consulta não eram visíveis. A mãe confessou que ao sétimo
dia de tratamento antiviral dirigiu-se a um pediatra, em regime privado. Este
confirmou o diagnóstico e a benignidade da doença, assegurou que as lesões se
encontravam em fase de resolução e manteve o plano terapêutico definido
inicialmente pelo médico de família.
A criança foi posteriormente observada na consulta de vigilância dos dez anos,
cerca de cinco meses após o desaparecimento do exantema, apresentando apenas
diminutas manchas hipopigmentadas cicatriciais.
Comentários
O HZ é raro na infância. Vários estudos apontam para uma incidência que varia
de 0,2 a 0,74 casos por 1.000 pessoas/ano em crianças com menos de dez anos,
comparativamente a 4,5 casos por 1.000 pessoas/ano em adultos acima dos 75
anos.3,5 A incidência da doença, no entanto, poderá estar subestimada dado o
curso benigno e autolimitado desta patologia em crianças saudáveis.
Condições que diminuem a imunidade celular e humoral podem levar ao
desenvolvimento de HZ como manifestação secundária.3 Nos lactentes e crianças
imunocompetentes deve-se sobretudo a imaturidade imunológica e interferência do
sistema imunitário do lactente com os anticorpos maternos, nos casos de
varicela na grávida,3 condicionando o aparecimento de varicela subclínica em
cerca de 2% dos lactentes.3 Este facto determina que, perante um exantema
vesicular com alto grau de suspeição, a ausência de história prévia de varicela
não é impeditivo de diagnóstico de HZ. A infeção por VVZ durante a gestação e
no primeiro ano de vida é então o fator de risco mais frequente para o
aparecimento de HZ em idade pediátrica, como ocorreu no caso clínico descrito.3
O HZ na criança é geralmente benigno, bem tolerado e autolimitado. Afeta menos
os pares cranianos e raramente cursa com nevralgia pós herpética.3,6-
7 Clinicamente, quando ocorre reativação do VVZ no gânglio sensorial do
dermátomo afetado há disseminação do vírus ao longo do nervo sensitivo até à
superfície cutânea, causando a dor prodrómica. Surgem posteriormente pequenas
pápulas, que aumentam de tamanho formando vesículas. Estas tornam-se pustulares
e ulceram, com o desenvolvimento de crostas após sete a dez dias. O exantema
geralmente regride ao fim de três semanas.8 Pode ser acompanhado de febre,
prurido, irritabilidade, mal-estar geral, hipersensibilidade local, sensação de
queimadura e adenopatias regionais. Os dermátomos mais atingidos são os da
região torácica, cervical, lombar e craniano, como aconteceu no caso
descrito.3,6 O HZ oftálmico, com envolvimento do nervo trigémio, pode causar
dor grave e complicar com lesão do nervo, inflamação crónica ou infeção viral
direta (cerebelite ou encefalite), sendo critério para referenciação e
tratamento a nível hospitalar.3,7 As complicações mais frequentes são a
sobreinfeção bacteriana e a hipopigmentação cicatricial.3,9
O diagnóstico geralmente é clínico. Em casos duvidosos, com apresentação
atípica (e.g., mielite), como doença disseminada, envolvimento de mais de dois
dermátomos, sobreinfeção bacteriana significativa da face e com exantema
moderado a severo, deve referenciar-se para os cuidados hospitalares para
diagnóstico diferencial (impetigo bolhoso ou infeção por herpes simples) e
terapêutica antiviral endovenosa.3,10 O diagnóstico laboratorial é facilitado
pela presença do vírus nas vesículas, que também confere o único risco de
transmissão interpessoal conhecido do vírus durante a infeção secundária,
quando manipulados sem os cuidados de assepsia necessários.
Devido ao percurso benigno da doença, alguns autores defendem que a terapêutica
antiviral, em crianças saudáveis, deve limitar-se a situações específicas,3,6
nomeadamente os casos que cursam com exantema moderado a grave, dor intensa ou
envolvimento dos pares cranianos.3,7 Outros defendem que os antivirais reduzem
a formação de novas vesículas, a duração da doença e o aparecimento de
complicações, existindo benefício para todos os doentes, independentemente da
fase em que é iniciado.10 Em idade pediátrica, o único antiviral utilizado é o
aciclovir, que em ambulatório deve ser administrado na dose de 80mg/kg/dia
(cinco tomas diárias com 4 horas de intervalo, sem a toma noturna) durante sete
dias ou até dois dias após o aparecimento de novas lesões.3,6,9 Em relação ao
caso descrito, a decisão pela terapêutica antiviral poderia ser questionada. O
exantema moderado pode justificar a sua introdução. Contudo, a tomada de
decisão conjunta, devidamente fundamentada, entre o médico, os pais e o doente
foi decisiva para a sua administração. Foram alertados para os possíveis
efeitos adversos e dos benefícios clínicos modestos nesta fase e forma de
apresentação de HZ. Ainda que reforçado o curso autolimitado e benigno da
doença, os pais optaram pela terapêutica antiviral. Pese embora alguma
ansiedade por parte dos progenitores, a evolução clínica da criança ocorreu na
sua forma previsível.
Embora neoplasias ou infeção por VIH estejam associadas a HZ, o seu
aparecimento na infância não implica a existência de uma imunodeficiência. Não
é necessário realizar estudos imunológicos em crianças previamente saudáveis
que tenham tido o primeiro episódio de HZ. Apenas se justifica caso haja
recorrência da doença.3
