Papel da glucosamina no alívio dos sintomas da osteoartrose: revisão baseada na
evidência
Introdução
A osteoartrose (OA) é uma doença articular degenerativa progressiva, com sinais
inflamatórios mínimos e cujas manifestações clínicas incluem anomalias
estruturais e um conjunto de sintomas caracterizados por dor e limitação
funcional, com consequente redução da qualidade de vida.1
Os fatores de risco para o seu desenvolvimento incluem a idade, sexo feminino,
obesidade, sobrecarga articular excessiva, trauma, lesões periarticulares e
alguns riscos ocupacionais.2-3 Alguns autores consideram ainda a presença de
componentes genéticos.3
A Organização Mundial de Saúde descreve a OA como a quarta principal causa de
incapacidade nas mulheres e a oitava entre os homens,3 constituindo a principal
causa de dor e incapacidade física em idosos.4-5
A sua prevalência aumenta com a idade, de aproximadamente 7,0% nos indivíduos
entre os 65 e os 70 anos a 11,2% entre aqueles com idade igual ou superior a 80
anos.6-7
Existem vários instrumentos capazes de medir diferentes dimensões do estado de
saúde dos indivíduos com OA. Entre estes, há dois amplamente utilizados: o
Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC)8-9 e o
índice de Lequesne.10 Ambos avaliam sintomas e incapacidade física.11
No que respeita ao tratamento, a OA é um problema de saúde pública para o qual
há poucas terapêuticas eficazes.12 O alívio da dor é, de facto, dominado pelo
uso de analgésicos, anti-inflamatórios não esteróides (AINE), inibidores
seletivos da cicloxigenase-2 (COX-2) e administrações intra-articulares de
ácido hialurónico ou corticosteróides. No entanto, existem dados consideráveis
relativos ao benefício reduzido destas terapêuticas, com efeitos secundários
não desprezíveis de alguns deles,13-16 pelo que não é surpreendente a procura
de abordagens alternativas para o controlo dos sintomas da AO.17-21
A glucosamina tem atraído um grande interesse como um fármaco específico para a
AO,22 parecendo ser segura.23 Não obstante, muitos estudos têm demonstrado
vários níveis de eficácia do uso da glucosamina em doentes com AO.24
Com base em dados publicados, em 2003, a European League Against Rheumatism
(EULAR)3,25 e, em 2007, a Osteoarthritis Research Society International
(OARSI),26-27 passaram a recomendar o uso de sulfato de glucosamina como
terapêutica da OA da anca e do joelho, embora esta última desaconselhasse a
continuidade do mesmo quando após 6 meses de tratamento não se evidenciasse uma
melhoria da sintomatologia.24
No entanto, mais recentemente observou-se uma alteração na evidência relatada
pela OARSI, após uma pesquisa cumulativa sistemática realizada até janeiro de
2009.28 Esta meta-análise relata uma progressiva diminuição da eficácia da
glucosamina, nomeadamente no controlo da dor, quando a evidência dos estudos
controlados aleatorizados era cronologicamente avaliada, revelando a
heterogeneidade de resultados e a presença do viés de publicação,24 o que veio
alterar a recomendação da OARSI, que passou a preconizar que o uso da
glucosamina no alívio dos sintomas da OA deva ser ponderado caso a caso pelo
médico, tendo em conta a evidência limitada da sua eficácia.28
Com efeito, o uso de glucosamina na abordagem terapêutica da OA permanece
controverso e o seu mecanismo de ação específico no controlo da dor e na
melhoria da função articular permanecem incertos.24
Assim, o objetivo deste trabalho foi rever a evidência disponível sobre o uso
da glucosamina em doentes com OA, no que respeita à eficácia no alívio da dor e
melhoria da função articular, bem como à segurança relativamente aos efeitos
secundários, quando comparada com o placebo.
Métodos
Foi realizada uma pesquisa bibliográfica em janeiro de 2013, em duplicado pelas
duas autoras (com uma taxa de concordância de 100%), utilizando os termos MeSH
osteoarthritis e glucosamine. Pesquisaram-se meta-análises (MA), revisões
sistemáticas, ensaios clínicos aleatorizados e controlados (ECAC) e normas de
orientação clínica (NOC) nas bases de dados da Cochrane Library, PubMed,
National Guideline Clearinghouse, DARE, TRIP Database, Bandolier, Index
Revistas Médicas Portuguesas, publicadas entre janeiro de 2009 e dezembro de
2012, em inglês e português (línguas dominadas pelas autoras). Procedeu-se à
análise de referências cruzadas dos artigos. Para a atribuição dos níveis de
evidência e forças de recomendação foi usada a escala Strenght of
Recommendation Taxonomy (SORT), da American Family Physician.29
A população em estudo incluiu todos os adultos com idade igual ou superior a 18
anos com diagnóstico de OA primária ou secundária em qualquer articulação,
incluindo o esqueleto axial e periférico. Foi excluída a população em idade
pediátrica devido à incidência muito baixa desta patologia neste grupo etário.
A intervenção avaliada consistiu no uso de glucosamina em comparação com o
placebo. Como outcomes/resultados de eficácia definiram-se o alívio da dor e a
melhoria da função articular; como outcome/resultado de segurança definiu-se a
incidência de efeitos adversos.
Resultados
Foram encontrados 200 artigos, dos quais quatro cumpriam os critérios de
inclusão: duas MA, um ECAC e uma NOC, perfazendo um total de 9.428 indivíduos
estudados. Os restantes artigos foram excluídos por não cumprirem os critérios
de inclusão, por divergirem do objetivo do trabalho ou por serem artigos
repetidos ou estarem incluídos nas MA.
A descrição dos artigos incluídos encontra-se resumida no Quadro_I.
A MA de Wandel et al,30 publicada em 2010 (NE 1), teve como objetivo principal
determinar a eficácia do uso da glucosamina e da condroitina, isoladamente ou
em associação, no alívio da dor na OA da anca ou do joelho. Os autores
avaliaram 10 ECAC, todos com amostras superiores a 200 doentes com OA da anca
ou do joelho, perfazendo um total de 3.803 doentes. Contudo, apenas 6 destes
ECAC compararam a glucosamina com o placebo, perfazendo 1.309 doentes; houve
ainda um braço de um sétimo estudo que também fez esta mesma comparação,
totalizando, assim, 7 estudos, perfazendo uma amostra total de 1.939 doentes. A
intensidade da dor constituiu o outcome primário. Os autores concluíram que,
comparativamente ao placebo, a glucosamina não tem eficácia clinicamente
relevante no alívio da dor, embora em alguns estudos a diminuição da
intensidade da dor se tenha mostrado estatisticamente significativa. Os autores
salientam ainda que os ensaios clínicos independentes das indústrias
farmacêuticas demonstraram menor eficácia que os financiados por estas últimas.
Não obstante a ausência de eficácia clinicamente relevante, atendendo à
segurança que estes suplementos têm vindo a mostrar, os autores afirmam não
haver contraindicação à sua utilização pelos doentes enquanto estes os
considerarem benéficos e o seu custo seja suportado pelos próprios. Contudo,
ressalvam que estes não deverão ser financiados pelos sistemas de saúde, uma
vez que não existe evidência científica que encoraje o seu uso e que novas
prescrições destes suplementos a doentes que não receberam tratamento prévio
devem ser desencorajadas.
A mais recente MA da Cochrane, de Towheed et al,31 publicada em 2009 (NE 2),
teve como principal objetivo avaliar a eficácia, sintomática e estrutural, e a
segurança da glucosamina no tratamento farmacológico da OA. Esta revisão
incluiu 25 estudos, perfazendo um total de 4.963 doentes com idade igual ou
superior a 18 anos e diagnóstico primário ou secundário de OA (22 dos quais
avaliaram apenas a OA do joelho e/ou anca e apenas 3 avaliaram a OA em qualquer
articulação). Uma análise restrita aos estudos com adequada ocultação de
alocação não conseguiu mostrar qualquer benefício da glucosamina no alívio da
dor, avaliada por diversas escalas, incluindo a escala WOMAC, nem na função
articular. Contudo, verificou-se uma eficácia superior da glucosamina em
relação ao placebo quando utilizado o índice de Lequesne (desvio padrão (DP) -
0,54; intervalo de confiança (IC) de 95% (-0,96 a -0,12)). Globalmente, os 25
ECAC favoreceram o uso de glucosamina, observando-se 22% de benefício no alívio
da dor relativamente à linha de base (DP -0,47; IC de 95% -0,72 a -0,23), bem
como uma melhoria de 11% na função articular usando o índice de Lequesne (DP -
0,47; IC de 95% -0,82 a -0,12). No entanto, os resultados não foram
uniformemente positivos nem estatisticamente significativos. De facto, apesar
da análise global dos ensaios clínicos controlados por placebo evidenciar
moderada eficácia da glucosamina no alívio da dor e na função articular, estes
mostram grande heterogeneidade, nomeadamente no que se refere ao desenho e à
qualidade dos mesmos, à preparação da glucosamina e à dose utilizada. É
importante referir ainda que a eficácia moderada da glucosamina no alívio da
dor e na função articular está na dependência dos resultados dos ensaios
clínicos realizados com sulfato de glucosamina, dado que outras preparações não
mostraram qualquer efeito no alívio dos sintomas da OA. Os autores deste estudo
referem ainda que os estudos que usaram preparações do laboratório Rotta
demonstraram que a glucosamina tinha efeitos positivos em termos de dor e
função articular, ao contrário dos estudos que usaram preparados não-Rotta de
glucosamina que não demonstraram benefício deste fármaco em termos de dor ou
função articular. Quanto à segurança da glucosamina, esta mostrou-se tão segura
quanto o placebo.
O ECAC duplamente cego de Sawitzke et al,32 publicado em 2010 (NE 1), foi
desenhado com o objetivo de avaliar a eficácia e segurança dos suplementos de
glucosamina e sulfato de condroitina, isoladamente ou em combinação,
comparativamente ao placebo, no alívio da dor nos doentes com OA do joelho. Uma
amostra de 662 doentes, com pelo menos 40 anos de idade e evidência clínica
(dor há pelo menos 6 meses) e radiológica de OA do joelho, foi aleatorizada em
cinco grupos: ao grupo 1 foi administrada glucosamina, na dose de 500mg, três
vezes por dia; ao grupo 2 foi administrado sulfato de condroitina (SC), na dose
de 400mg, três vezes por dia; ao grupo 3 foi administrada a associação de
glucosamina mais SC; ao grupo 4 foi administrada uma dose diária única de 200mg
de celecoxib e ao grupo 5 foi administrado um placebo durante um período de 24
meses. Os autores definiram como outcome/resultado primário a redução de 20% da
dor, com base na escala WOMAC, ao longo dos 24 meses e, como outcomes/
resultados secundários, a melhoria da dor e da função articular com base nos
critérios de OARSI. Passados dois anos, nenhum tratamento alcançou diferenças
clinicamente importantes na dor ou na função articular, com base na escala
WOMAC, quando comparado com o placebo, apesar de se observar algum benefício
com o uso de glucosamina, principalmente no que se refere aos outcomes/
resultados secundários do estudo. Registaram-se efeitos adversos semelhantes
entre os diversos tratamentos, com raros efeitos adversos graves.
A NOC do Colégio Americano de Reumatologia, publicada em 2012,33 recomenda
“condicionalmente” que nos doentes com OA do joelho e/ou da anca não seja usada
a glucosamina. Não há qualquer referência ao uso da glucosamina noutro tipo de
OA.
Conclusão
Relativamente à eficácia, a evidência atual disponível indica que o benefício
da glucosamina no alívio dos sintomas da OA, nomeadamente no alívio da dor e na
melhoria da função articular, não é clínica nem estatisticamente significativo
comparativamente ao placebo (SOR A).
No que respeita à segurança, a glucosamina mostrou-se tão segura quanto o
placebo relativamente à ocorrência de efeitos adversos (SOR A).
O facto de os estudos serem globalmente heterogéneos, nomeadamente no que se
refere ao desenho e à qualidade dos mesmos, à preparação da glucosamina e à
dose, constituiu uma das principais limitações desta revisão. Outra das
limitações foi o facto dos ensaios clínicos dependentes das indústrias
farmacêuticas demonstrarem uma eficácia consistentemente superior relativamente
aos ensaios clínicos independentes das indústrias farmacêuticas, adivinhando-
se, por isso, um viés de publicação. Por último, uma vez que era objetivo desta
revisão avaliar o benefício da glucosamina no alívio sintomático e melhoria da
função articular na OA de qualquer articulação do esqueleto axial e periférico,
o facto da maioria dos estudos avaliarem apenas o seu benefício na OA da anca
e/ou joelho também constituiu uma limitação.
Futuramente será imprescindível a realização de mais estudos, independentes das
indústrias farmacêuticas, com amostras de grandes dimensões, homogéneos e de
boa qualidade, que avaliem o custo/benefício da glucosamina no alívio dos
sintomas da OA, com o intuito de encorajar ou desencorajar o seu uso. Com
efeito, tal necessidade requer particular atenção se tivermos presente que esta
terapêutica é comparticipada pelo Sistema Nacional de Saúde, cujas normas de
orientação defendem que para a mesma/semelhante eficácia e segurança, na
ausência de contraindicações, a nossa linha de prescrição seja a do menor
custo. Neste sentido, futuros estudos de análise de custo-benefício poderiam
revelar-se uma mais-valia nesta matéria.
