Estudo PRECIT: Prevalência de citologia cervical atualizada e fatores
associados em enfermeiras e médicas da ULS Alto Minho
Introdução
O cancro do colo do útero (CCU), de acordo com a World Health Organization, é a
terceira neoplasia mais frequente na mulher a nível mundial com uma incidência
de 7,9% em 2012, correspondente a 527.624 novos casos.1 Está associado a
elevada morbilidade e mortalidade a nível mundial, ocupando igualmente o
terceiro lugar nas causas de morte por cancro no sexo feminino, tendo-se
registado 265.672 óbitos no mesmo ano, que corresponde a uma mortalidade de
7,5%.1
Esta patologia apresenta nos países menos desenvolvidos, comparativamente com
os mais desenvolvidos, uma incidência duas vezes superior e uma taxa de
mortalidade três vezes superior.1 De facto, cerca de 80%, tanto dos novos casos
como das mortes ocorridas por ano por CCU, surgem nos países menos
desenvolvidos,2 havendo provável relação com o acesso limitado quer ao rastreio
quer a facilidades de tratamento.3
Em Portugal, no ano de 2012, esta neoplasia apresentava-se como a quarta mais
frequente na mulher, com uma incidência de 3,5%, e a quinta mais mortal com uma
mortalidade de 4%.1
A incidência e a mortalidade por CCU variam com a idade, com um pico de
incidência na faixa etária dos 45 aos 49 anos.1
Pelo facto de esta patologia, de um modo geral, se desenvolver lentamente,
tendo por isso um longo período de lesões precursoras detetáveis e tratáveis, é
passível de ser prevenida através de rastreio e tratamento das mulheres em
risco.4
Existe forte evidência de que um rastreio organizado com citologia cervical
pode reduzir a incidência e a mortalidade associada a esta neoplasia em mais de
80%. O declínio observado em vários países desenvolvidos tem sido largamente
atribuído à existência desse rastreio efetivo com citologia cervical.5-6
O rastreio através da realização de citologia cervical é a forma de prevenção
secundária mais comummente usada para deteção precoce de lesões pré-malignas
cervicais, permitindo o seu tratamento antes da evolução para carcinoma
invasor. Atualmente, o rastreio do cancro do colo do útero (RCCU) tem sofrido
alterações, nomeadamente com o aparecimento da citologia em meio líquido e o
desenvolvimento de novos marcadores e teste de diagnóstico molecular para
deteção do DNA do Vírus do Papiloma Humano (HPV) de alto risco.7
O DNA-HPV é encontrado na maioria dos casos de CCU, sendo também a maior causa
de lesões cervicais pré-malignas.8-9
Outros fatores de risco para esta patologia são: a não realização de citologia
cervical regular, condicionantes relacionados com os antecedentes sexuais
(início precoce da atividade sexual, múltiplos parceiros sexuais, parceiro
sexual único com múltiplos contactos, parceiro sexual com história de infeção
transmitida sexualmente), história pessoal de infeção sexualmente transmitida
(em particular, infeção por HPV), multiparidade, uso de anticoncetivos
hormonais associado a hábitos tabágicos e imunossupressão.2,9-10
Em Portugal, o RCCU tem sido, ao longo dos tempos, predominantemente
oportunístico.9
De forma a fazer cumprir o Plano Nacional de Saúde, com o objetivo de promover
a saúde das populações, a Administração Regional de Saúde do Norte, I.P.
desenvolveu um programa de rastreio do cancro do colo do útero. Concebido em
2009, este projeto segue uma metodologia de base populacional, organizada e
centralizada onde além do diagnóstico é disponibilizado, quando necessário, o
tratamento complementar. Este projeto tem particular importância pelo facto de
se ter constatado diminuição da morbilidade e da mortalidade em países cuja
adesão ao rastreio foi igual ou superior a 70%.11
O Plano Nacional de Prevenção e Controlo das Doenças Oncológicas 2007/2010
recomendava a realização do RCCU, por citologia cervical, nas mulheres entre os
25 e os 60 anos, com um intervalo de 3 anos após 2 exames anuais consecutivos
negativos.12 Em relação à idade de início do rastreio, a evidência aponta no
sentido de este se iniciar dois a três anos após o início da atividade
sexual.12
É importante perceber como é que os profissionais de saúde aderem às
recomendações para a manutenção da saúde, não só por estarem profundamente
envolvidos na formação e implementação dessas recomendações, mas também por
serem peças-chave nas medidas preventivas.13 Rosvold et al (2001) defendem que
os hábitos pessoais relativos à saúde dos profissionais de saúde podem
influenciar a sua prática clínica diária, nomeadamente em relação à redução de
fatores de risco e prevenção da doença.14
Num estudo de coorte realizado em Taiwan, entre janeiro de 2001 e dezembro de
2003, comparou-se o comportamento das mulheres médicas e familiares de médicas
com o de mulheres da população geral com um padrão sócioeconómico semelhante,
face à realização do RCCU através de citologia cervical.13 No total de mulheres
estudadas, as médicas foram as menos propensas a realizar uma citologia
cervical durante os três anos de estudo. Verificou-se que 52% das mulheres da
população geral realizou pelo menos uma citologia cervical, no mesmo período,
face a 41% das médicas e 50% das familiares de médicas. Este resultado é
consistente com uma pesquisa anterior realizada na Noruega onde, comparando um
grupo de médicas com um grupo de mulheres com outra formação académica
superior, se verificou que as primeiras apresentavam uma menor percentagem de
citologia cervical atualizada.14
Sendo as médicas mais informadas e com maior facilidade de acesso aos cuidados
de saúde, podem ter uma perceção do risco do cancro cervical diferente da
população em geral. Deste modo, podem negligenciar a importância da deteção
precoce e as graves consequências de um diagnóstico tardio, bem como
sobrevalorizar a eficácia dos tratamentos disponíveis, contribuindo estes
factos para os resultados dos estudos referidos.13
Outros motivos possíveis e descritos na literatura foram as barreiras
psicossociais, nomeadamente negação de vulnerabilidade, medo da perda de
confidencialidade, resistência em colocar-se no papel do doente, medo de
mostrar fragilidade a um colega de trabalho e constrangimento na realização do
exame de rastreio.14
Uma vez que não existem dados acerca da prevalência de citologia cervical
atualizada em profissionais de saúde portuguesas, os autores entenderam que
seria importante e necessário conhecer esta realidade para que se pudessem
tomar atitudes no sentido de alertar para a importância do RCCU na redução da
morbimortalidade por este tipo de neoplasia.
Os objetivos desta investigação foram determinar a prevalência de citologia
cervical atualizada em enfermeiras e médicas da Unidade Local de Saúde do Alto
Minho (ULSAM), com idade compreendida entre os 25 e os 60 anos, bem como
identificar fatores que se relacionassem com a realização deste rastreio.
Espera-se que esta investigação permita alertar para a importância do RCCU numa
população instruída, mas muitas vezes menos atenta à sua saúde individual.
Desta forma, pretende-se melhorar as atividades preventivas nestes grupos
profissionais, com eventual redução da morbimortalidade destas mulheres e dos
custos sócioeconómicos relativos a uma patologia prevenível e facilmente
tratável, quando detetada precocemente.
Métodos
Realizou-se um estudo observacional, analítico e transversal que decorreu entre
26 de abril e 26 de agosto de 2012 (quatro meses), na ULSAM.
A população em estudo foi constituída por todas as enfermeiras e médicas da
ULSAM, com idade compreendida entre os 25 e os 60 anos, inclusive.
As variáveis estudadas foram: idade, categoria profissional, local de trabalho,
consulta de vigilância no centro de saúde, antecedentes pessoais de patologia
do colo do útero, idade da coitarca, método contracetivo, número de parceiros
sexuais, citologia cervical de rastreio atualizada, citologia cervical de
rastreio realizada pelo médico de família e motivo para a não realização de
citologia de rastreio.
Na ausência de um instrumento de medida que permitisse recolher os dados
pretendidos neste estudo, os autores desenvolveram um questionário anónimo, de
autopreenchimento, composto por 11 perguntas predominantemente fechadas, que
foi aprimorado após a aplicação em ensaio piloto, no qual foram testadas as
características de simplicidade e clareza de forma a diminuir a subjetividade
no preenchimento e consequentemente permitir maior objetividade no tratamento
dos dados (Anexo_A).
No sentido de simplificar a compreensão e resposta ao questionário, de acordo
com as dificuldades identificadas na realização do ensaio piloto, os autores
consideraram como atualizada a realização de uma citologia cervical de rastreio
nos três anos anteriores.
Os autores contactaram o Conselho de Administração, bem como todos os diretores
dos serviços hospitalares e diretores/coordenadores das unidades funcionais da
ULSAM solicitando e obtendo autorização por escrito para a realização do estudo
e adquirindo também informação sobre o número de enfermeiras e médicas afetas a
cada serviço/unidade. Foram entregues 837 questionários aos diretores e
coordenadores destes serviços e unidades funcionais que os fizeram chegar a
cada enfermeira e médica individualmente, em envelope fechado, de forma a
garantir o anonimato.
Após o preenchimento dos questionários, estes foram colocados em envelope
selado fornecido pelos investigadores. Dependendo da preferência individual, o
questionário poderia ser enviado por correio interno, ao cuidado dos
investigadores, para a Unidade de Saúde Familiar (USF) Gil Eanes ou ser
entregue ao respetivo coordenador da unidade ou diretor de serviço para
posteriormente ser recolhido pelos investigadores. Os envelopes foram abertos
apenas quando se procedeu à análise dos dados.
Durante a realização deste censo, os investigadores estiveram disponíveis para
responder a qualquer dúvida ou problema que pudesse surgir por parte dos
participantes, fornecendo para este efeito um endereço de correio eletrónico no
próprio questionário. No entanto, durante o período de estudo não foi colocada
qualquer dúvida ou dificuldade por parte da população estudada.
Os critérios de inclusão estipulados foram: ser enfermeira ou médica e ter
idade compreendida entre os 25 e os 60 anos, inclusive. Como critérios de
exclusão foram definidos os seguintes: não ter iniciado atividade sexual; ter
sido submetida a histerectomia total; não ter respondido às questões 1 (idade),
9 (ter ou não citologia cervical atualizada) ou 11 (motivo para a não
realização de citologia cervical, no caso de ter respondido “não” à questão 9)
e ausência do local de trabalho por motivo de férias, licença ou incapacidade
para o trabalho.
Para uma caracterização geral dos resultados realizou-se uma análise descritiva
dos mesmos, utilizando o programa informático Epi Info™ 7. Para a aplicação de
testes de inferência estatística que correlacionassem as variáveis estudadas
recorreu-se ao programa IBM® SPSS® Statistics 20, utilizando um nível de
significância estatística de 5% (p<0,05). Relativamente às variáveis
qualitativas aplicaram-se os Testes de Qui-quadrado, optando-se pelos
resultados do Teste Exato de Fisher ou do Teste Qui-quadrado de Pearson, de
acordo com as frequências esperadas. No que respeita às variáveis quantitativas
foram aplicados os Testes t tendo em conta os pressupostos do Teorema do Limite
Central, sendo os resultados selecionados de acordo com o Teste de Levene.
Resultados
Responderam ao questionário 397 mulheres das 837 correspondentes à população, o
que corresponde a uma taxa de resposta de 47%. Após a aplicação dos critérios
de exclusão foram analisados 378 questionários.
A idade das profissionais de saúde variou entre 25 e 60 anos, com uma média de
41±9 anos.
A população estudada era maioritariamente constituída por enfermeiras, numa
proporção de 572 enfermeiras para 265 médicas, sendo que a taxa de respostas
das enfermeiras foi de 53% e a de médicas 29%.
Relativamente ao local de trabalho, a maioria (n=255; 68%) dos questionários
analisados correspondia a profissionais que exerciam a sua atividade em meio
hospitalar, o que vai de encontro ao observado na população total em que 71%
exercia atividade em meio hospitalar e 29% em meio extra hospitalar.
A maioria tinha realizado uma citologia cervical de rastreio nos últimos três
anos (n=340; 90%), tinha realizado uma consulta de vigilância no centro de
saúde também nos últimos três anos (n=201; 53%) e não tinha sido o médico de
família a realizar a última citologia (n=255; 68%).
Relativamente a antecedentes pessoais, a maioria negou ter antecedentes de
patologia do colo do útero (n=356; 94%).
O principal método contracetivo utilizado era o contracetivo oral (n=158; 45%).
A análise descritiva da amostra encontra-se resumida na Figura_1.
Os resultados dos Testes de Qui-quadrado (Quadro_I) revelaram existir uma
associação estatisticamente significativa entre a consulta de vigilância no
centro de saúde nos últimos 3 anos e a realização de citologia cervical de
rastreio nos últimos três anos (p=0,017). Pela análise da tabela de cruzamento
verificou-se que as profissionais que tinham a citologia cervical de rastreio
atualizada estavam associadas à realização de uma consulta de vigilância nos
últimos três anos, assim como as que referiram não ter a citologia atualizada
estavam associadas a não terem realizado consulta de vigilância.
No que diz respeito às variáveis quantitativas, os resultados dos Testes t
(Quadro_II) revelaram existir diferenças estatisticamente significativas
relativamente à média de idades das profissionais que referiram ter a citologia
de rastreio atualizada e das que referiram não ter (p<0,001). Pela análise do
intervalo de confiança (0,618 a 6,399) verificou-se que a idade das enfermeiras
e médicas que referiram não ter realizado uma citologia cervical de rastreio
nos últimos três anos foi significativamente superior à das que referiram ter
realizado.
Conclusões
A taxa de adesão ao RCCU encontrada na população foi de 90%, valor este que
supera o estimado para a população geral (<40%)10 e que contraria os dados da
literatura que apontam para uma taxa de adesão ao rastreio naquela população
inferior ao da população geral.12 Considerou-se este resultado bastante
positivo em termos de prevenção relacionada com o CCU, tendo em conta que a
mortalidade tem diminuído em países que atingem taxas de rastreio iguais ou
superiores a 70% da população-alvo.10 A corroborar estes resultados, segundo
dados do Instituto Nacional de Estatística relativos ao distrito de Viana do
Castelo (Alto Minho), a mortalidade por CCU diminuiu de 3,6/100.000 habitantes
em 2001-2003, para 2,8/100.000 habitantes em 2008-2010.15
Contrariamente ao esperado, não se verificou associação estatisticamente
significativa entre variáveis que se consideravam poderem estar relacionadas
com uma maior adesão ao RCCU por estarem associadas a um maior risco de CCU,
como a existência prévia de patologia do colo do útero, idade da coitarca,
número de parceiros sexuais e método contraceptivo.2,9-10
Não se verificou também associação estatisticamente significativa entre a
citologia cervical atualizada e a categoria profissional (médica versus
enfermeira) ou o local de trabalho (ACeS versus hospital).
A idade das profissionais correlacionou-se de forma estatisticamente
significativa com a realização de citologia cervical nos últimos três anos,
sendo que as mulheres mais jovens apresentaram percentagem de citologia
cervical de rastreio significativamente superior às profissionais mais velhas.
Estes dados poderão ser explicados pelo facto de as profissionais mais jovens
poderem estar mais alerta para as patologias do colo do útero ou de
eventualmente se sentirem menos desconfortáveis na realização deste exame.2
A existência de consulta de vigilância no centro de saúde associou-se de forma
estatisticamente significativa com a citologia cervical atualizada, o que
poderá dever-se aos alertas dos médicos de família para a necessidade de
realização do RCCU ou, por sua vez, resultar de uma variável de confundimento
(mulheres mais preocupadas com a prevenção da doença efetuam consultas de
vigilância, assim como o rastreio). Seria importante num próximo estudo
caracterizar melhor a consulta de vigilância no centro de saúde, nomeadamente
se esta teria sido realizada numa USF ou numa unidade de cuidados de saúde
personalizados (UCSP).
Os autores identificam como principais limitações deste estudo a utilização de
um questionário de autopreenchimento voluntário e não validado. O facto de ser
de autopreenchimento pode contribuir para a introdução de vieses de memória;
por ser voluntário pode implicar vieses de seleção/informação, sendo que as não
respondedoras podem não ter as mesmas características que as respondedoras,
nomeadamente as que colaboraram podem tê-lo feito por serem mais preocupadas
com a sua saúde. Por último, o facto de não ser validado, apesar de submetido a
ensaio piloto, pode ser responsável pela introdução de vieses de medição.
Como principais pontos fortes salienta-se a dimensão da população e destaca-se
também o facto de se tratar de um estudo pioneiro em Portugal no âmbito do RCCU
num grupo de profissionais de saúde, contribuindo com novos dados
epidemiológicos.
Seria pertinente a realização de um próximo estudo que fosse multicêntrico, com
uma amostra representativa da população geral, definindo variáveis que
permitissem avaliar com maior precisão a correlação entre a consulta de
vigilância no centro de saúde e a realização do RCCU, nomeadamente se a
iniciativa da realização da citologia cervical foi da iniciativa da utente ou
da instituição, se na consulta de vigilância foi aconselhada a realização do
referido rastreio e ainda se esta foi realizada numa USF ou UCSP no sentido de
se perceber o peso dos indicadores e metas daquelas unidades na realização do
RCCU.
