Rastreio do cancro colorretal: mais vale tarde do que nunca?
CLUBE DE LEITURA
Rastreio do cancro colorretal: mais vale tarde do que nunca?
Colorectal cancer screening: better late than never?
Ângela Neves
Médica Interna de Medicina Geral e Familiar, USF Lagoa, Unidade Local de Saúde
de Matosinhos
Van Hees F, Habbema JD, Meester RG, Lansdorp-Vogelaar I, van Ballegooijen M,
Zauber AG. Should colorectal screening be considered in elderly persons without
previous screening? A cost-effectiveness analysis. Ann Intern Med. 2014;160
(11):750-9.
Introdução
A U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recomenda o rastreio do cancro
colorretal (CCR), com recurso à pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSOF),
sigmoidoscopia ou colonoscopia, aos utentes com idades compreendidas entre os
50 e os 74 anos, não sendo recomendado o rastreio a pacientes com mais de 75
anos adequadamente rastreados. Embora esta recomendação da USPSTF não contemple
os utentes sem rastreio prévio suscitou na comunidade médica a perceção de que
não se deveria proceder ao rastreio do CCR a pacientes com mais de 75 anos. No
entanto, e porque estes utentes sem rastreio prévio se encontram em maior risco
para o CCR comparativamente a idosos rastreados, a sua inclusão no rastreio do
CCR poderá ser suscetível de ser custo-efetiva até uma idade mais avançada.
Objetivo
Determinar até que idade o rastreio do CCR deverá ser considerado em pessoas
idosas sem rastreio prévio e qual o método de rastreio mais indicado para cada
idade.
Métodos
Foi desenvolvido um modelo estocástico de simulação da história natural do CCR
numa grande população, calibrado para a idade, estadio, incidência específica e
localização do CCR, sendo utilizado para explicar e prever as tendências do
CCR, incidência e taxas de mortalidade, quantificar os efeitos e custos da
prevenção primária e da triagem deste cancro e vigilância após polipectomia.
Para cada faixa etária entre os 76-90 anos simulou-se uma coorte de 10 milhões
de pessoas idosas sem rastreio prévio e sem comorbilidades ou com
comorbilidades moderadas ou graves.
Foram classificados como tendo comorbilidades moderadas os utentes portadores
de úlcera, doença reumatológica, doença vascular periférica, diabetes,
paralisia, doença cerebrovascular ou história de enfarte agudo do miocárdio;
como tendo comorbilidades graves os portadores de doença pulmonar obstrutiva
crónica, insuficiência cardíaca congestiva, doença hepática moderada ou grave,
insuficiência renal crónica, demência, cirrose e hepatite crónica ou síndroma
da imunodeficiência humana adquirida (SIDA); e sem comorbilidades todos os
pacientes que não apresentavam nenhuma dessas condições.
Resultados
Em pessoas idosas sem rastreio prévio e sem comorbilidades, o rastreio do CCR
demonstrou ser custo-efetivo até aos 86 anos, sendo a colonoscopia o método de
rastreio mais indicado até aos 83 anos, a sigmoidoscopia até aos 84 anos e a
PSOF até aos 85-86 anos. Em utentes não rastreados e com comorbilidades
moderadas, o rastreio mostrou ser custo-efetivo até aos 83 anos (colonoscopia
indicada até aos 80 anos, sigmoidoscopia até aos 81 anos e PSOF até aos 82-83
anos). Em pacientes não rastreados com comorbilidades graves, o rastreio foi
custo-efetivo até aos 80 anos (colonoscopia indicada até aos 77 anos,
sigmoidoscopia até aos 78 anos e PSOF até aos 79-80 anos).
Discussão
O rastreio do CCR em pacientes sem rastreio prévio continua a ser benéfico para
além dos 75 anos, demonstrando-se custo-efetivo até aos 86 anos em idosos sem
comorbilidades (até aos 83 anos para os portadores de comorbilidades moderadas
e 80 anos para aqueles com comorbilidades graves), sendo a colonoscopia
indicada como método de rastreio na maioria das idades. O rastreio permanece
benéfico até uma idade mais avançada em utentes sem comorbilidades
comparativamente aos que se apresentem com comorbilidades, dado que a sua
expectativa de vida mais favorável aumenta a probabilidade do rastreio impedir
o CCR, aumentando assim a sua eficácia e simultaneamente reduzindo os custos
com os cuidados dirigidos a este cancro. A incidência de CCR aumenta com a
idade, porém a relação custo-eficácia do rastreio declina com o acréscimo dos
anos, pois com o aumento da idade acresce o risco de outras causas de morte, o
que reduz a probabilidade de o rastreio evitar as mortes por CCR, além de que o
risco de danos induzidos pelo rastreio como complicações inerentes à realização
da colonoscopia e, mais importante, o sobrediagnóstico e tratamento excessivo
de CCR aumentam com a idade, ao mesmo tempo que o sobretratamento do CCR induz
um aumento dos custos à medida que a idade aumenta.
COMENTÁRIO
As recentes estimativas da Agência Internacional de Investigação do Cancro
apontam o cancro colorretal como sendo o cancro mais comum na Europa com
432.000 novos casos relatados anualmente e a segunda maior causa de morte com
212.000 mortes relatadas em 2008.1 Em Portugal, o CCR apresenta igualmente uma
elevada incidência e mortalidade, com uma taxa de incidência em propensão
crescente com o decorrer dos anos e, enquanto a mortalidade por tumores
malignos do reto tem vindo a apresentar alguma estabilidade, já a mortalidade
por cancro do cólon manifesta uma tendência crescente, tendo-se registado em
2011 cerca de 2.668 óbitos por cancro do cólon e 881 por cancro do reto no
nosso país.2
A sobrevivência global dos pacientes com CCR aos 5 anos aproxima-se dos 50%;
porém, esta poderá facilmente superar os 90% no caso de um diagnóstico
precoce.3 Assim se compreende a importância do rastreio do CCR na redução da
mortalidade através da sua deteção precoce e na redução da sua incidência por
meio da deteção e excisão endoscópica de lesões pré-malignas.4
A European Guidelines for Quality Assurance in Colorectal Cancer Screening and
Diagnosis recomenda o rastreio oportunístico do CCR aos utentes assintomáticos
com idades compreendidas entre os 50 e os 74 anos,5 não fazendo qualquer menção
que designe ou explicite o procedimento a adotar em pacientes com mais de 75
anos mas sem rastreio prévio.
Nesse sentido, o artigo exposto revela-se de grande pertinência para a prática
clínica da Medicina Geral e Familiar já que, não raramente, os Médicos de
Família se deparam com utentes que não foram incluídos no rastreio do CCR.
Diferentes estudos demonstram o declínio da eficácia e o aumento do risco de
complicações do rastreio do CCR com o aumento da idade.6-7 Porém, em nenhum
deles são considerados os custos associados ao sobrediagnóstico e
sobretratamento desta neoplasia, que serão certamente os principais efeitos
adversos deste rastreio a pessoas idosas e cujo risco aumenta em simultâneo com
o aumento da idade. Assim, o artigo apresentado marca a diferença ao atender
não apenas à eficácia do rastreio ao longo das diferentes idades e pelos
diferentes métodos de diagnóstico, mas também aos custos associados às
complicações decorrentes do rastreio, sobrediagnóstico e tratamento excessivo
desta patologia.
Posto isto, poder-se-á considerar vantajoso, em idosos sem rastreio prévio e
devidamente selecionados, o rastreio do CCR em idades para além dos 75 anos,
porém, sem nunca perder o censo crítico e sem descurar as boas práticas
médicas, não vá a busca incessante pela doença causar dano maior.
