Suplementação de iodo na pré-concepção, gravidez e amamentação: a recomendação
e a medicina baseada na inferência
CARTA À DIRECTORA
Suplementação de iodo na pré-concepção, gravidez e amamentação: a recomendação
e a medicina baseada na inferência
Iodine supplementation before conception and during pregnancy and lactation:
recommendations and inference-based medicine
José Agostinho Santos*,Filipa Silva**
*Assistente de Medicina Geral e Familiar, USF Dunas, Lavra, ULS - Matosinhos
**Assistente de Medicina Geral e Familiar, USF Nova Lousada - ACeS Tâmega III -
Vale Sousa Norte
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Resposta dos autores do artigo
Na edição de Maio/Junho 2014 da RPMGF foi publicada uma Carta à Directora, da
autoria do Prof. Edward Limbert e do Grupo de Estudos da Tiróide da Sociedade
Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo,1 que aborda algumas
questões relativas ao nosso artigo “Suplementação de iodo na pré-concepção,
gravidez e amamentação: a recomendação e a Medicina baseada na inferência”.2
Estamos gratos por tal iniciar uma dissecação de alguns aspectos que, neste
debate confluente de perspectivas e nesta partilha de conhecimentos, parece
conferir maior solidez tanto ao artigo, do qual somos autores, como à
Orientação Técnica (OT) n.o 011/2013, da DGS.3
Globalmente parece-nos que o Prof. Limbert e a sua equipa reconhecem algumas
das questões levantadas no artigo como pertinentes, dando respostas e dados que
não estão incluídos na OT e que são úteis para uma análise crítica. Assim,
gostaríamos de acrescentar alguns pontos aos focos criados nessa carta:
1. Eleva-se primeiramente a resposta à questão mais central do nosso artigo: a
ausência de ensaios clínicos aleatorizados/randomizados e controlados que
comprovem que a suplementação de iodo na pré-concepção, gravidez e amamentação
tragam benefícios em resultados orientados para o paciente. Nessa carta pode
ler-se que estudos robustos randomizados “seriam extraordinariamente
dispendiosos, poriam problemas éticos complicados e, embora fossem obviamente
importantes, nunca foram a nosso conhecimento realizados, nem é previsível se
alguma vez serão concretizados”. Os autores gostariam, então, de responder que
muitos dos estudos envolvendo a suplementação de iodo nesta fase da vida da
mulher têm, como base, ensaios clínicos aleatorizados e controlados e eles
mesmo são referências bibliográficas da OT. Ademais, destacamos esse facto ao
fazer referência ao aclamado estudo de Zimmermann e Delange que se debruça
sobre seis ensaios clínicos.4 Porém, estes seis ensaios clínicos
mediram disease-oriented-outcomes e não patient-oriented-outcomes. Portanto, o
aspecto por nós salientado no artigo é a escassez de ensaios clínicos
aleatorizados e controlados que liguem suplementação de iodo e
melhores outcomes que interessam aos pacientes de regiões como Portugal e que
seriam, de facto, adicionadores de evidência robusta sobre este tema. A nosso
ver, este é um ponto incontornável neste momento.
2. Relativamente aos resultados envolvendo as consequências materno-infantis
das carências no aporte de iodo, na carta lê-se “As conclusões dissonantes
podem ser explicadas sem dificuldade: diferente metodologia seguida na
avaliação das crianças, diferenças no grupo etário em que é feita a
avaliação e também pelo número de casos avaliados que pode não ter permitido
alcançar significado estatístico”. Aqui concordamos totalmente e, no nosso
artigo, nada foi escrito em sentido contrário. O facto de se falar dos estudos
realizados, abordando os seus prós e contras (e os resultados a favor e
contra), não é nada mais do que uma revisão crítica da literatura.
3. Relativamente à conclusão dos autores da meta-análise, comentada tanto pelo
Prof. Limbert na sua carta como por nós no nosso artigo, fizemos também uma
discussão crítica da evidência existente de modo a decalcar os limites do
conhecimento actual, não tendo feito, de modo algum, qualquer contra-
recomendação para a suplementação de iodo nestes grupos-alvo.
4. Quanto ao estudo epidemiológico no Reino Unido,6 o Prof. Limbert escreve
“Trata-se inegavelmente dum estudo robusto, se bem que observacional. Acresce
que tem em conta 21 factores potencialmente confundidores, facto que
inegavelmente o valoriza. Relativamente a este estudo é comentado no trabalho
que possivelmente outros factores confundidores importantes não foram tidos em
conta. Consideramos claramente esta afirmação um excesso de zelo crítico
tendencioso”. Consideramos que a análise crítica detalhada do artigo não
resulta em “um excesso de zelo crítico tendencioso”. Pensávamos ter salientado
notoriamente que a principal limitação apontada ao estudo era não estabelecer
uma associação que seria relevante, isto é, entre suplementação de iodo e
morbilidade. O ponto dos 21 factores foi um aspecto adicional, como está claro
no nosso texto.
5. Quanto a “É também referido no trabalho que se comenta que nem todas as
organizações internacionais fazem a recomendação da suplementação iodada na
gravidez, o que é verdade. É de esclarecer, no entanto, que praticamente todos
os estudos no presente âmbito foram realizados por tiroidologistas e que a
American Thyroid Association, a European Thyroid Association e a Endocrine
Society, sociedades que reflectem a opinião dos profissionais que vivem estes
problemas, consideram necessária a suplementação”. Este ponto focado pelo Prof.
Limbert vai ao encontro do que foi escrito por nós, salientando claramente o
factor “opinião de peritos”.
6. Quanto às limitações apontadas por nós aos estudos portugueses, o Prof.
Limbert escreve “O facto das colheitas de urinas não terem sido feitas nos
Centros de Saúde no primeiro trimestre da gravidez é outro ponto fraco
apontado. Teria sido melhor.” Concorda e posteriormente explana as razões. Este
aspecto, apontado por nós, foi, portanto, contemplado pelos autores do estudo
português (embora não tenha sido exequível).
Os autores esperam ter dado, assim, as respostas que favoreçam o pensamento
crítico, as decisões partilhadas com as pacientes e que estejam ao nível da
relevância da carta redigida pela Prof. Limbert e sua equipa. Somente
acrescentam que existirá, talvez, um tom menos objectivo na carta em “Os
autores do trabalho que comentamos dizem que a OT da DGS é Medicina baseada na
inferência. O nome é interessante, não fora o seu caráter depreciativo” e em
“Julgamos ter comentado os aspetos mais relevantes que levaram os autores a
pôr em causa a bondade da OT”. Acreditamos que não somos depreciativos no termo
“medicina baseada na inferência”, apenas constitui uma constatação. Ademais, em
toda a primeira parte do nosso artigo, intitulada “A recomendação da Direcção
Geral de Saúde”, evidenciamos as razões pelas quais os autores da OT a
elaboraram, mostrando que tal se deve a convicções clínicas que naturalmente
nascem do ímpeto de fazer o melhor pelos pacientes. Recusamos que tenhamos, de
todo, colocado em causa a “bondade” dos princípios que regem a elaboração desta
Orientação Técnica.
